□石人炳，羅艷

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中國(guó)“老年照料三棱錐體”供給體系建設(shè)構(gòu)想

□石人炳，羅艷

隨著人口老齡化加快、加劇，老年照料問題已成為我國(guó)養(yǎng)老問題的重中之重。目前，我國(guó)老年照料的家庭模式正不斷衰弱，福利模式覆蓋有限，市場(chǎng)模式尚處于培育之中，總之，現(xiàn)有老年照料供給難以滿足老年人日益增長(zhǎng)的照料需求。結(jié)合國(guó)外“福利菱形”、“照料菱形”的多元化主體照料體系研究，本研究提出發(fā)揮政府、家庭、市場(chǎng)和社區(qū)的作用，構(gòu)建四個(gè)主體間相互聯(lián)系的“照料三菱錐體”供給體系，調(diào)動(dòng)多主體發(fā)揮作用，形成解決老年照料問題的合力。

老年照料； 福利多元主義； 照料菱形； 照料三菱錐體

21世紀(jì)是人口老齡化的時(shí)代，老齡化問題是全世界共同面臨的社會(huì)問題。中國(guó)目前是世界老年人口最多的國(guó)家，占全球老年人口總量的五分之一。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的《2014年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2014年底我國(guó)60周歲以上老年人口已達(dá)21242萬人，占總?cè)丝诘?5.5%。據(jù)預(yù)測(cè)，2020年我國(guó)老年人口將達(dá)到2.43億，2025年將突破3億，中國(guó)已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化快速發(fā)展階段。不僅如此，在人口老齡化的同時(shí)，我國(guó)老年人口不斷高齡化。

人口老齡化和高齡化必然導(dǎo)致老年人照料需求的增加。中國(guó)老齡科學(xué)研究中心“2010年中國(guó)城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查”的數(shù)據(jù)顯示，城鄉(xiāng)合計(jì)生活能夠自理的老年人占77.3%，有部分自理困難的占15.9%，不能自理的老年人占6.8%。認(rèn)為自己需要日常生活照料的老年人比例城鄉(xiāng)合計(jì)為13.7%，其中79歲及以下為10.2%，80歲及以上為39.9%[1]。

在人口老齡化背景下，我們迫切需要解決兩大問題：一個(gè)是從經(jīng)濟(jì)角度理解的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，另一個(gè)是從服務(wù)角度理解的老年照料體系建設(shè)?？陀^地講，近年來，我國(guó)政府對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)較為重視，制度建設(shè)、組織建設(shè)和財(cái)政投入都有較大的改善和提高，已基本建立了覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老保險(xiǎn)，盡管對(duì)很多群體而言(特別是農(nóng)村)，養(yǎng)老保障的層次還很低，保障的水平還不高。相對(duì)而言，在老年服務(wù)方面，政府的作為非常有限。建立一個(gè)完整的養(yǎng)老保障體系，不僅需要在經(jīng)濟(jì)上而且需要在服務(wù)上為老年人提供保障。沒有發(fā)達(dá)的養(yǎng)老服務(wù)保障，即使有養(yǎng)老金也不可能保障老年人的生活質(zhì)量[2]。目前，我國(guó)老年照料方面的供求矛盾十分突出，如果未來幾年老年照料供給方面沒有突破性的進(jìn)展，供求矛盾還會(huì)進(jìn)一步加劇。

一、“照料兩點(diǎn)”或“不對(duì)稱三點(diǎn)”：中國(guó)城鄉(xiāng)老年照料的現(xiàn)實(shí)困境

圖1 Emiko Ochiai理解的中國(guó)老年照料體系

按照老人照料的主體(直接提供照料的人或機(jī)構(gòu))的不同，石人炳曾將老年照料分為五種類型：親情模式、福利模式、市場(chǎng)模式、友情模式和自愿者模式[3]。其實(shí)，對(duì)于多元主義體系由哪些部門組成，不同的學(xué)者有不同的觀點(diǎn)。埃斯平安德森(Esping-Andersen)的“福利三角”所指的三個(gè)部門分別是國(guó)家、市場(chǎng)和家庭[4]。詹森·簡(jiǎn)(Jenson Jane)等人增加了“自愿者”或“社區(qū)”組成了“福利菱形”(welfare diamonds)[5]。聯(lián)合國(guó)社會(huì)發(fā)展研究所(UNRISD)發(fā)起“照料的政治和社會(huì)經(jīng)濟(jì)”研究項(xiàng)目建議書中提到了“照料菱形”(care diamonds)的概念，意指由家庭、市場(chǎng)、國(guó)家(公共部門)和非營(yíng)利部門組成的照料供給體系。之后日本學(xué)者落合(Ochiai)將“家庭”擴(kuò)展為“家庭和親屬”[6]，再次重申了照料菱形中，國(guó)家、市場(chǎng)、家庭和親屬、社區(qū)之間對(duì)老年人照料責(zé)任的平衡(圖1)。如果將筆者劃分的老年照料五種類型中的“友情”和“自愿者”包含在“社區(qū)”的概念中，其實(shí)也就是福利菱形中的四類主體，故本文很多地方借用了“照料菱形”的概念及其分析思路。

我國(guó)傳統(tǒng)社會(huì)中老年照料幾乎完全表現(xiàn)為“親情模式”，即家庭成員照料，主要是配偶和子女，并且存在較為明顯的女性化趨勢(shì)[7]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)城市的老年照料模式結(jié)構(gòu)正在悄悄發(fā)生改變，主要表現(xiàn)在以下幾方面。

(1)市場(chǎng)模式的重要性明顯上升。城市老年照料的市場(chǎng)模式主要表現(xiàn)為付費(fèi)的居家老年照料(人們通常所說的保姆照料)和機(jī)構(gòu)老年照料兩種形式。這兩種照料形式的區(qū)別只是被照料老人居住場(chǎng)所不同，其共同的特點(diǎn)是由老年人自己或其家人付費(fèi)購(gòu)買照料服務(wù)。目前，我國(guó)城市老年照料的市場(chǎng)模式迅速發(fā)展，特別是在老人進(jìn)入高齡階段，大有取代家庭模式成為最主要的老年照料模式之勢(shì)。

(2)福利模式有所擴(kuò)大。城市老年照料的福利模式也主要有兩種表現(xiàn)形式：政府購(gòu)買的居家老年服務(wù)和政府經(jīng)辦的福利性的機(jī)構(gòu)集中養(yǎng)老服務(wù)。這兩種福利照料形式的共同特點(diǎn)是政府承擔(dān)部分甚至全部的老年照料服務(wù)費(fèi)用。但老年照料福利模式覆蓋對(duì)象十分有限，主要是城市“三無老人”和貧困失能老人，有些城市還為高齡老人(80歲或90歲以上)購(gòu)買一定的老年服務(wù)，不過數(shù)量十分有限。城市老年護(hù)理業(yè)或服務(wù)業(yè)(家政服務(wù)業(yè)及私人養(yǎng)老機(jī)構(gòu))的發(fā)展為老年照料的市場(chǎng)模式和福利提供了有利條件。

(3)社區(qū)的作用在增強(qiáng)。中國(guó)的社區(qū)含義與西方的社區(qū)含義最大的區(qū)別之一是中國(guó)的“社區(qū)”具有較強(qiáng)的行政色彩，國(guó)家或政府的許多行動(dòng)是通過社區(qū)得到貫徹和落實(shí)的。因此，日本學(xué)者落合的研究中，作為老年照料主體的“國(guó)家”和“社區(qū)”在中國(guó)是存在交集的?；蛘呶覀兛梢哉J(rèn)為，在社會(huì)組織還十分薄弱的情況下，國(guó)家或政府提供的福利服務(wù)幾乎與社區(qū)的服務(wù)是等同的，社區(qū)的作用可以歸入福利模式之中。

圖2 城市老年照料模式結(jié)構(gòu)

不可否認(rèn)，近十年來，中國(guó)政府重視并積極推進(jìn)社區(qū)老年服務(wù)的發(fā)展，社區(qū)在老年服務(wù)中發(fā)揮著越來越重要的角色。但我們也應(yīng)該看到，社區(qū)的老年服務(wù)或照料更多的是針對(duì)非失能老人的需求，對(duì)于失能老人，城市老年照料基本上呈“不對(duì)稱三足鼎立”態(tài)勢(shì)：家庭模式和市場(chǎng)模式發(fā)揮了絕大部分的作用，福利模式起到的作用基本上是名符其實(shí)的“剩余福利模式”，既福利模式在老年照料中僅僅起到次要的和補(bǔ)充的作用。友情模式和自愿者模式在老年照料中實(shí)際發(fā)揮的作用非常小，幾乎可以忽略。這樣，城市老年照料模式結(jié)構(gòu)可以用圖2來表示。這三種模式也可能存在一定程度的交集，以家庭模式和市場(chǎng)模式為例，家庭在雇請(qǐng)保姆進(jìn)行老年照料的同時(shí)，子女也會(huì)提供一些必要的照料。

在我國(guó)二元結(jié)構(gòu)社會(huì)中，正如經(jīng)濟(jì)社會(huì)等許多方面的城鄉(xiāng)差異，老年照料方面的城鄉(xiāng)差異也十分明顯。在我國(guó)農(nóng)村老年照料中，親情模式占據(jù)絕對(duì)主要地位，其他照料模式發(fā)展嚴(yán)重不足：“福利模式”幾乎僅僅覆蓋了農(nóng)村“五保老人”，普通家庭中的老人通常不能得到任何的福利服務(wù)的支持；“市場(chǎng)模式”在農(nóng)村所承擔(dān)的老年照料作用更是微乎其微[3]。其主要原因是多方面的：一是受購(gòu)買力制約。農(nóng)村大多數(shù)老人收入水平低，從子女那里得到的經(jīng)濟(jì)支持也非常有限。盡管農(nóng)村老年照料服務(wù)的價(jià)格(從為數(shù)不多的私立養(yǎng)老院看)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城市，但即便這樣，也超出了絕大多數(shù)老人及其家庭的購(gòu)買能力。二是在許多農(nóng)村地區(qū)，家政服務(wù)尚未起步，有償居家老年照料服務(wù)供給不足。這也是受制于農(nóng)村老年照料市場(chǎng)的有效需求不足，不僅市場(chǎng)化運(yùn)作的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)少，而且提供居家老年服務(wù)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人也十分少見。

圖3 農(nóng)圖老年照料模式結(jié)構(gòu)

與城市相比，由于缺少了市場(chǎng)模式的加入，農(nóng)村老年照料不同于城市的“不對(duì)稱三足鼎立”結(jié)構(gòu)，而是表現(xiàn)為“照料兩點(diǎn)”的結(jié)構(gòu)形態(tài)(圖3)。這種“照料兩點(diǎn)”的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是：第一，家庭模式一方獨(dú)大，福利模式發(fā)育不足。農(nóng)村老年照料基本上是依靠家庭，福利模式的照料對(duì)象只是農(nóng)村“五?！崩先耍采w對(duì)象占老年人口的比重很小。第二，兩種模式幾乎不存在交集：有家庭照料來源(特別是子女照料)的老人，一般不會(huì)享受福利模式的照料；反之，享受福利模式照料的老人，往往也是缺乏家庭照料者。

另外，令人擔(dān)憂的是，農(nóng)村老年照料近乎單一的“親情模式”狀況正因社會(huì)的變遷而不斷受到?jīng)_擊。首先，隨著生育水平的下降，老年人平均擁有的子女?dāng)?shù)減少，這就大大減少老年人能夠得到的來自成年子女及其配偶的照料支持；其次，人口流動(dòng)增加，代際間的空間隔離增大了子女照料父母的難度。再次，婦女工作，特別是婦女外出務(wù)工，使得傳統(tǒng)的家庭主要照料者“不在場(chǎng)”，這就打破了傳統(tǒng)的家庭照料模式。另外，傳統(tǒng)孝文化對(duì)人們影響力的弱化也在侵蝕著老年照料中“親情模式”。調(diào)查表明，由于福利模式的作用有限，家庭模式功能的弱化沒有得到其他照料模式跟進(jìn)填補(bǔ)，農(nóng)村老年照料供需矛盾日益突出[8]。

綜上所述，我國(guó)城鄉(xiāng)現(xiàn)有的老年照料體系結(jié)構(gòu)存在較為嚴(yán)重的問題，對(duì)其進(jìn)行重大調(diào)整迫在眉睫。

二、“照料菱形”：亞洲部分國(guó)家或地區(qū)老年照料的經(jīng)驗(yàn)

一個(gè)國(guó)家福利制度的選擇，既受本國(guó)文化、傳統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和政治制度等因素的影響，也受外來文化的影響。東亞和東南亞國(guó)家受傳統(tǒng)儒家思想的影響較大，歷史上家庭在養(yǎng)老支持中承擔(dān)著決定的作用。但這種“以家庭為中心的福利體制”的適用性日益受到挑戰(zhàn)，其主要原因是生育率迅速下降以及其他社會(huì)文化變遷所導(dǎo)致的家庭結(jié)構(gòu)和行為的變化，這也成了為建立更加有效的福利制度的改革動(dòng)因。

落合在利用照料菱形分析部分亞洲國(guó)家或地區(qū)老年照料(同時(shí)也包括兒童照料)的特點(diǎn)時(shí)，對(duì)國(guó)家、市場(chǎng)、家庭和社區(qū)四大主體進(jìn)行了界定。政府或國(guó)家供給是一種由國(guó)家或地方政府直接提供照料的方式，服務(wù)受資助于政府，服務(wù)運(yùn)營(yíng)者(市場(chǎng)或社區(qū)部門)由政府資助開展照料、運(yùn)營(yíng)服務(wù)。社區(qū)供給是指在無利益追求的動(dòng)機(jī)基礎(chǔ)上，通過非正式網(wǎng)絡(luò)或制度化的組織(非政府組織或非營(yíng)利組織)來進(jìn)行服務(wù)傳遞，其資金來源于政府，也可以來源于組織或者服務(wù)網(wǎng)絡(luò)自身的服務(wù)收費(fèi)。市場(chǎng)供給是通過私人部門、企業(yè)或公司來提供服務(wù)，該模式常以盈利為目的，其資金來源于政府、服務(wù)收費(fèi)和員工福利計(jì)劃多種形式。家庭供給是由最接近的家庭成員和其他親屬進(jìn)行提供[6]。

根據(jù)國(guó)家和市場(chǎng)在照料中扮演的角色作用的大小，落合將亞洲部分國(guó)家和地區(qū)的照料模式進(jìn)行了類型劃分。

新加坡的老年照料模式是“亞洲自由主義制度”(Asian liberalism)，其最主要的特點(diǎn)是市場(chǎng)的作用大，而政府的作用較小，符合“自由主義”的特點(diǎn)。之所以還冠以“亞洲”，是因?yàn)樵谛录悠碌睦夏暾樟现校彝ズ陀H屬還扮演著重要的角色，這是區(qū)別于西方自由主義制度特點(diǎn)的。中國(guó)臺(tái)灣也被劃分為該類型中。在臺(tái)灣，移民照料者被雇傭提供居家的老年照料，家庭同時(shí)提供付費(fèi)和直接的照料。

中國(guó)大陸的照料體系是“重建的社會(huì)主義體制”(reconstructed socialist Regime)。在落合的理解中，如果“國(guó)家”在照料體系的作用一方獨(dú)大，就是社會(huì)主義體制。但中國(guó)強(qiáng)調(diào)社區(qū)在老年照料中的作用，而且中國(guó)政府在很大程度上通過“社區(qū)”來實(shí)現(xiàn)和發(fā)揮“國(guó)家”在老年照料中的作用。因此，中國(guó)的照料體系區(qū)別于一般的社會(huì)主義體制，故用“重建”加以區(qū)分。

日本的照料體系被描述為“純家庭主義制度”(pure familist regime)，是因?yàn)槿毡镜睦夏暾樟现?，市?chǎng)發(fā)揮作用較小。盡管日本的長(zhǎng)期照料保險(xiǎn)(LTCI)將國(guó)家和市場(chǎng)進(jìn)行了結(jié)合，但不同于新加坡和中國(guó)臺(tái)灣等，日本幾乎沒有提供足夠的居家服務(wù)的保姆，這可能與日本抑制性的移民政策有關(guān)。因此，日本老人主要的照料工作還是由家庭承擔(dān)。

圖4 亞洲三國(guó)老年照料體系菱形[6]

韓國(guó)的老年照料體系中，私人照料市場(chǎng)發(fā)展程度高于日本低于新加坡，國(guó)家承擔(dān)的照料角色比重小于日本，但社區(qū)功能高于日本，社區(qū)作為地區(qū)福利服務(wù)的一部分，提供大量的服務(wù)給居家的老年人，不過不及中國(guó)。因此，韓國(guó)的照料模式被描述為家庭主義制度混合了重要的自由主義元素和社區(qū)功能的老年照料體系。

三、“照料三菱錐體”：中國(guó)老年照料體系的設(shè)計(jì)

落合的“照料菱形”的分析方法對(duì)我們構(gòu)建中國(guó)城鄉(xiāng)老年照料模式新結(jié)構(gòu)具有很大的啟發(fā)意義，但該研究存在三個(gè)不足。第一，該研究對(duì)中國(guó)老年照料的理解有偏誤。落合將中國(guó)大陸的照料體系歸類為社會(huì)主義體制，其特點(diǎn)是“‘國(guó)家’在照料體系的作用一方獨(dú)大”。但事實(shí)上，在整個(gè)老年照料體系中，國(guó)家(或政府)承擔(dān)的作用十分有限，如前所述，國(guó)家(或政府)的福利性老年照料僅僅覆蓋“三無老人”和貧困老人及少量的其他老年群體，覆蓋面窄。第二，該研究沒有注意到中國(guó)老年照料的城鄉(xiāng)差別。的確，近年來中國(guó)政府更加重視社區(qū)在老年照料中的作用，但社區(qū)發(fā)揮的實(shí)際作用還是很有限的，在農(nóng)村更是如此。2013年，筆者曾在中部部分農(nóng)村地區(qū)調(diào)查了“農(nóng)村老年互助照料活動(dòng)中心”的試點(diǎn)情況，從我們了解的情況看，這些試點(diǎn)“中心”總體來看形式大于內(nèi)容，有些地方的“中心”幾乎演化成了麻將館，即使做得好一些的地方，也只能針對(duì)健康老人在精神需求方面起到一些作用，而對(duì)真正需要照料服務(wù)的老人則不能提供幫助。第三，該研究中沒有對(duì)四類照料主體之間的關(guān)系進(jìn)行分析和說明，而這一點(diǎn)恰恰是非常重要的。構(gòu)建我國(guó)“多元主義”的老年照料體系是發(fā)展方向，但“多元”之間的相互關(guān)系值得探討。

我們認(rèn)為，家庭、市場(chǎng)、社區(qū)和政府四者之間，政府應(yīng)該起主導(dǎo)性和關(guān)鍵性作用，另外三者起基礎(chǔ)性作用和主要服務(wù)供給者作用。同時(shí)，這三者之間又相互作用，與“政府”一道構(gòu)成一個(gè)立體的照料體系——照料三菱錐體，以政府為頂點(diǎn)，家庭、市場(chǎng)和社區(qū)為底部(如圖5所示)。我們提出的“照料三凌錐體”盡管是受到落合的“照料菱形”的啟發(fā)，但與其有著根本的區(qū)別：它不僅僅是從“平面”發(fā)展為“立體”，更是從孤立的四個(gè)點(diǎn)(主體)發(fā)展為由四個(gè)點(diǎn)(主體)組成的有機(jī)聯(lián)系體。

圖5 中國(guó)老年照料體系設(shè)計(jì)：照料三菱錐體

(一)各主體在老年照料中的作用

1.政府的作用

“政府”位于照料三菱錐體的頂點(diǎn)，在老年照料服務(wù)體系中起主導(dǎo)性和關(guān)鍵性作用，主要表現(xiàn)在以下方面。

(1)制定政策。強(qiáng)調(diào)政府在老年照料服務(wù)體系中的政策制定作用是十分重要的。縱觀世界上許多國(guó)家，無論是最早建立社會(huì)保障制度的德國(guó)，還是經(jīng)過不斷改革完善確立福利國(guó)家體制的英國(guó)，亦或是一些仍在摸索建立和完善社會(huì)保障制度的國(guó)家，我們不難發(fā)現(xiàn)，以政府的行政推動(dòng)力為主導(dǎo)、制定相配套的政策法規(guī)是建立和完善老年照料服務(wù)體系的重要保證?！吨袊?guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011～2015)》《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》等均是近年來我國(guó)政府強(qiáng)調(diào)建立老年照料服務(wù)體系的政治決心。

(2)倡導(dǎo)行動(dòng)。建設(shè)城鄉(xiāng)老年照料體系是應(yīng)對(duì)人口老齡化的一項(xiàng)長(zhǎng)期戰(zhàn)略任務(wù)，需要全社會(huì)共同參與，家庭、社區(qū)、企業(yè)等都是服務(wù)的供給者，亦即行動(dòng)者，倡導(dǎo)各主體發(fā)揮行動(dòng)力，政府具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。中國(guó)政府一直以來弘揚(yáng)“孝文化”，在1996年就頒布了老年人權(quán)益保護(hù)法，2012年又對(duì)該法律進(jìn)行了完善，增加了對(duì)老年人進(jìn)行贍養(yǎng)、“?；丶铱纯础钡葪l目，以法律的形式倡導(dǎo)家庭和社會(huì)形成“孝文化”氛圍。政府還鼓勵(lì)社會(huì)力量參與老年照料服務(wù)中來，包括居家養(yǎng)老服務(wù)和集中養(yǎng)老服務(wù)。

(3)籌措資金。老年照料體系建設(shè)資金需要多渠道獲得。中央財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)困難家庭老人、“五保老人”、“三無老人”等群體設(shè)立專項(xiàng)補(bǔ)助資金，對(duì)城鄉(xiāng)相關(guān)老年服務(wù)設(shè)施建設(shè)給予基礎(chǔ)性的財(cái)政投入。各級(jí)政府在老年照料體系建設(shè)中發(fā)揮基本公共服務(wù)職能，承擔(dān)財(cái)政責(zé)任。另外，政府通過用地、信貸、補(bǔ)貼等多種形式，積極引導(dǎo)和鼓勵(lì)企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、公益慈善組織等進(jìn)行資金投入，參與城鄉(xiāng)老年服務(wù)的供給。

(4)提供和購(gòu)買服務(wù)。近年來，我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施等數(shù)量不斷增加，規(guī)模不斷擴(kuò)大，2010年底，全國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已達(dá)4萬個(gè)，養(yǎng)老床位314.9萬張，具有日間照料功能的社區(qū)綜合服務(wù)中心1.2萬個(gè)[9]。以這些養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施為中心發(fā)揮服務(wù)的輻射作用，以低收入、“三無”、“五?！薄⑹?、高齡老人為重點(diǎn)，由政府提供服務(wù)。在老年服務(wù)供給中，通過公辦民營(yíng)、政府購(gòu)買、民建公助等形式，強(qiáng)調(diào)發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的基礎(chǔ)性作用，讓老年人有服務(wù)可以購(gòu)買，也有能力購(gòu)買服務(wù)和幫助購(gòu)買服務(wù)。

(5)整合資源。政府具有統(tǒng)籌全局、調(diào)動(dòng)資源的強(qiáng)大作用。由政府主導(dǎo)，不僅可以動(dòng)員各方力量，整合眾多資源，形成合力，增強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)資源的供給能力，滿足老年人對(duì)照料服務(wù)的需求。

(6)兜底作用。雖然我國(guó)老年照料中的“福利模式”在當(dāng)前和今后一段時(shí)間只能是“選擇性”而非“普惠性”的，但毋庸置疑，在照料供給的“自愿者模式”尚處于起步階段，當(dāng)“市場(chǎng)模式”和“家庭模式”不能有效發(fā)揮作用之時(shí)，由政府承擔(dān)的“福利模式”成為最后的安全網(wǎng)。

2.家庭的作用

在我國(guó)，家庭是當(dāng)前老年照料的重要支持力來源之一。即使將來社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度提高了，家庭在老年照料供給方面的作用仍不容小覷。首先，家庭的親情作用是不可替代的。親情是滿足老年人天倫之樂的重要因素，家庭養(yǎng)老不僅僅有經(jīng)濟(jì)上的支持，更重要的是精神慰藉。研究表明，愉快的精神是保持老年健康的重要條件之一。家庭照料中所融入的親情要素是其他照料形式不可比擬的。其次，家庭的照料功能在一定程度上的弱化不可逆轉(zhuǎn)。這是一個(gè)必須承認(rèn)的事實(shí)。中國(guó)開展計(jì)劃生育國(guó)策以來，家庭結(jié)構(gòu)變遷，家庭規(guī)模日益小型化，獨(dú)生子女家庭越來越多，隨著獨(dú)生子女父母逐步進(jìn)入到老年，老年人平均子女?dāng)?shù)的急劇減少將直接影響到家庭的照料功能。再加上人口流動(dòng)性增加，子女離開父母居住，空巢老人的數(shù)量將會(huì)越來越多。第三，家庭仍是老年照料供給的主要來源。承認(rèn)家庭的照料功能在一定程度上的弱化并不等于否定家庭在老年照料中的作用。對(duì)于老年人來說，家庭不僅是年老后生存的場(chǎng)所，也是其生活環(huán)境，老年人所需的物質(zhì)支持、照料支持、精神支持等主要從家庭中獲得。家庭在提供老年照料中具有靈活性、主動(dòng)性、道義性等特點(diǎn)?？陀^認(rèn)識(shí)家庭在老年照料中的地位和作用對(duì)于科學(xué)構(gòu)建老年照料體系具有重要意義。我國(guó)在養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中倡導(dǎo)以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐，居家和社區(qū)都要通過家庭來實(shí)現(xiàn)，家庭承擔(dān)的照料作用不可能被完全替代。特別是未富先老的中國(guó)，整個(gè)社會(huì)離開家庭這一主體的老年照料體系是不可想象的。

3.市場(chǎng)的作用

市場(chǎng)既是交易的場(chǎng)所，又是交易行為的總稱。簡(jiǎn)單地說，市場(chǎng)在老年照料中的作用就是為老年人提供有償?shù)恼樟戏?wù)，包括居家的有償照料服務(wù)(如保姆、鐘點(diǎn)工等)和集中的有償照料服務(wù)(如自費(fèi)的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老等)。這里的“市場(chǎng)”僅指由老年人或其家人購(gòu)買的老年服務(wù)，不包括政府等其他主體購(gòu)買的老年服務(wù)。市場(chǎng)的先天特點(diǎn)之一是競(jìng)爭(zhēng)，服務(wù)價(jià)格、服務(wù)質(zhì)量在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中形成，競(jìng)爭(zhēng)帶來效率的提高。

市場(chǎng)的發(fā)展取決于供需雙方，但需方具有更為重要的作用。對(duì)老年照料市場(chǎng)而言，決定市場(chǎng)規(guī)模的要素主要有三個(gè)：購(gòu)買者規(guī)模，購(gòu)買力，購(gòu)買欲望。

購(gòu)買者規(guī)模由多種因素決定：老年人口規(guī)模、老年人中失能或半失能人口比重、替代性的服務(wù)供給方式等。老年人口規(guī)模越大，老年人中失能或半失能人口比重越大，潛在的服務(wù)購(gòu)買者規(guī)模就越大。但如果老年照料的替代性途徑更多樣、便捷、優(yōu)質(zhì)、低成本，則購(gòu)買者規(guī)模就會(huì)縮小。我國(guó)的老年人口規(guī)模正處于快速增長(zhǎng)期，在家庭照料功能弱化、其他替代性的照料模式跟進(jìn)不足的情況下，老年照料購(gòu)買者規(guī)模有不斷擴(kuò)大的趨勢(shì)。

目前，購(gòu)買力和購(gòu)買欲望還是制約老年服務(wù)市場(chǎng)的主要力量。由于老年人收入水平普遍較低，尤其在農(nóng)村地區(qū)，越是高齡和失能的需要照料的老人，往往越是沒有收入來源的老人，購(gòu)買市場(chǎng)服務(wù)的能力十分有限。而且，現(xiàn)在的老年人大多經(jīng)歷過苦日子，節(jié)儉、自給的偏好在他們身上表現(xiàn)突出。因此，對(duì)很多老人來說，不到萬不得已不會(huì)購(gòu)買服務(wù)。但是，從發(fā)展的角度看，市場(chǎng)在老年照料中的作用將會(huì)增強(qiáng)。首先，人口的老齡化和老年人口的高齡化使老年服務(wù)的購(gòu)買者規(guī)模不斷增加；其次，人口城市化、社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的健全、整個(gè)社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，會(huì)逐漸提高老人的收入水平；最后，消費(fèi)觀念已有很大改變或正在改變的人們逐漸進(jìn)入老年，將引發(fā)老年人消費(fèi)理念的變革。

除了前文所提到的效率之外，市場(chǎng)提供老年人照料服務(wù)還表現(xiàn)在其靈活性、需求針對(duì)性等方面，市場(chǎng)可以提供更為個(gè)性化、多元化、多層次的服務(wù)菜單來滿足不同老年人的服務(wù)需求。

4.社區(qū)的作用

社區(qū)是最小的社會(huì)組織單位，它往往是一個(gè)熟人社會(huì)。在中國(guó)傳統(tǒng)的社區(qū)中，人們大都相互熟識(shí)，守望相助。老年人一般空間流動(dòng)性低，居住地較穩(wěn)定，這樣社區(qū)對(duì)老年人而言就是一個(gè)熟悉的生活和認(rèn)知范圍，老年人對(duì)自己長(zhǎng)期居住的社區(qū)有強(qiáng)烈的歸屬感。從這個(gè)意義說，社區(qū)在提供老年照料服務(wù)方面具有天然的地緣和親緣優(yōu)勢(shì)。社區(qū)的作用就是培育老年服務(wù)的社會(huì)組織，整合老年服務(wù)的社會(huì)資源，與其他老年服務(wù)主體相互補(bǔ)充，共同提供服務(wù)，滿足不同老年群體的照料需求。

(二)在老年照料供給中各主體之間的關(guān)系

1.政府對(duì)家庭、市場(chǎng)和社區(qū)的作用

由上述可知，位于三菱錐體頂點(diǎn)的政府對(duì)三菱錐體底部的家庭、市場(chǎng)、社區(qū)發(fā)揮著重要的主導(dǎo)作用。主要表現(xiàn)為以下方面。

(1)政府對(duì)家庭具有文化倡導(dǎo)、權(quán)責(zé)約束、經(jīng)濟(jì)與非經(jīng)濟(jì)支持的作用。中國(guó)自古以來提倡孝文化，頒布實(shí)施的《老年人權(quán)益保護(hù)法》自1996年實(shí)施，到2012年進(jìn)行了完善，增加了更多要求家庭發(fā)揮照料服務(wù)功能的條目，以法律的形式強(qiáng)調(diào)家庭對(duì)老年人的贍養(yǎng)責(zé)任，并從經(jīng)濟(jì)和非經(jīng)濟(jì)的支持中增強(qiáng)家庭的贍養(yǎng)功能。

(2)政府對(duì)市場(chǎng)具有培育、扶持、發(fā)展和規(guī)范的作用。老年人服務(wù)市場(chǎng)受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的限制，沒有有效的老年人市場(chǎng)服務(wù)需求難以形成市場(chǎng)供給，農(nóng)村尤其如此。在不滿足市場(chǎng)規(guī)律的條件下，要想市場(chǎng)發(fā)揮老年服務(wù)功能但沒有政府的培育和扶持完全不可能，政府在補(bǔ)貼、貸款、用地優(yōu)惠、購(gòu)買服務(wù)等政策方面具有權(quán)威性。在日本的老年照料菱形中，政府功能與市場(chǎng)功能的重合部分源于政府部門頒布的長(zhǎng)期照料保險(xiǎn)政策，通過給老年人報(bào)銷服務(wù)費(fèi)用，讓需要服務(wù)的老年人自由選擇市場(chǎng)中的服務(wù)供給者，發(fā)揮政府對(duì)老年人服務(wù)市場(chǎng)的培育與扶持作用。當(dāng)然，老年人服務(wù)市場(chǎng)的健康運(yùn)作還需要進(jìn)行相應(yīng)的規(guī)范，市場(chǎng)畢竟是逐利的，相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格、服務(wù)規(guī)范、人員配備標(biāo)準(zhǔn)等少不了政府的管理和政策制定。

(3)政府對(duì)社區(qū)具有行動(dòng)倡導(dǎo)、財(cái)政支持、服務(wù)購(gòu)買等作用。在落合所理解的中國(guó)老年照料體系的菱形中，國(guó)家與社區(qū)存在功能的重合部分，可能主要是因?yàn)橹袊?guó)的“社區(qū)”不是一般意義上的西方社會(huì)學(xué)中所指的社區(qū)，而在很大程度上是政府職能的延伸。但我們這里的“社區(qū)”是在社區(qū)范圍內(nèi)的非政府、非盈利的社會(huì)組織。我國(guó)是典型的“大政府，小社會(huì)”，社會(huì)組織先天不足。當(dāng)前，政府已經(jīng)注意到這個(gè)問題，特別是在提倡“社會(huì)治理”的今天，社會(huì)組織將發(fā)揮越來越重要的作用。在一些城市地區(qū)，政府已經(jīng)開始建立“社會(huì)組織孵化基地”，投入公益創(chuàng)投項(xiàng)目資金，培育和促進(jìn)社會(huì)組織的發(fā)展，使其承擔(dān)更多的社會(huì)治理的職能。在老年照料領(lǐng)域，政府不僅可以倡導(dǎo)行動(dòng)，還可以通過技術(shù)指導(dǎo)、財(cái)政支持、購(gòu)買服務(wù)等方式，幫助社會(huì)組織發(fā)展壯大，并整合眾多社會(huì)組織的力量共同發(fā)揮作用。

2.家庭、市場(chǎng)、社區(qū)之間的相互關(guān)系

位于三菱錐體底部的三個(gè)主體起基礎(chǔ)性和主要服務(wù)供給者作用，三點(diǎn)之間的聯(lián)系是構(gòu)建城鄉(xiāng)老年照料體系的“基石”，它們應(yīng)該是互為補(bǔ)充，形成合力，共同起到支撐照料三菱錐體的平衡作用，而不是相互排斥，一方主體功能的發(fā)揮不能對(duì)其他主體功能的發(fā)揮形成“擠出”效應(yīng)。

(1)家庭和市場(chǎng)的關(guān)系。市場(chǎng)是家庭服務(wù)供給的重要補(bǔ)充者或替代者。如果細(xì)分老年人服務(wù)市場(chǎng)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)老年人照料服務(wù)需求不僅僅可以由家庭包辦，而且諸如衛(wèi)生、飲食、就醫(yī)等大多數(shù)照料可以由市場(chǎng)提供。家庭成員無暇照料老年人時(shí)，市場(chǎng)不僅可以替代家庭成員派出照料者填補(bǔ)家庭照料的“缺席”，而且可以成為家庭“服務(wù)意愿”的實(shí)現(xiàn)者。

(2)家庭和社區(qū)的關(guān)系。家庭是社區(qū)的細(xì)胞，家庭與社區(qū)是一種“你中有我”、“我中有你”的聯(lián)系。一方面，照料服務(wù)體系中家庭是社區(qū)照料服務(wù)資源的貢獻(xiàn)者，每一個(gè)家庭不僅是自己家庭中的老年照料提供者，還可以為社區(qū)內(nèi)部其他家庭的老年人提供照料。社區(qū)的一些公益組織、志愿者組織等，可以充分調(diào)動(dòng)社區(qū)內(nèi)各個(gè)家庭的力量。另一方面，社區(qū)中的各種社會(huì)組織可以支持家庭中的老年照料，這種支持既可以是直接提供服務(wù)，以彌補(bǔ)家庭照料資源的不足，也可以是由一些專業(yè)組織為家庭照料者傳授相關(guān)知識(shí)、進(jìn)行心理疏導(dǎo)緩解緊張情緒等。

(3)社區(qū)和市場(chǎng)的關(guān)系。社區(qū)老年照料服務(wù)事業(yè)以公益性為主，追求社會(huì)價(jià)值，體現(xiàn)公平；市場(chǎng)老年照料服務(wù)業(yè)以經(jīng)濟(jì)性為主，追求經(jīng)濟(jì)價(jià)值，體現(xiàn)效率。公平與效率之間互為補(bǔ)充，相互促進(jìn)。一個(gè)最顯著的特點(diǎn)是，二者在服務(wù)對(duì)象上可以形成互補(bǔ)：市場(chǎng)照料可以為具有購(gòu)買力的需求者提供服務(wù)，而社區(qū)照料可以為購(gòu)買力不足的需求者提供服務(wù)。當(dāng)然，這樣的區(qū)分不是絕對(duì)的。

面對(duì)人口老齡化日益嚴(yán)峻的狀況，我國(guó)老年照料供需矛盾將愈發(fā)突出，所以，構(gòu)建以政府為主導(dǎo)，家庭、市場(chǎng)、社區(qū)三者為支撐的“照料三菱錐體”服務(wù)體系，發(fā)揮政府、家庭、市場(chǎng)和社區(qū)四個(gè)主體的照料作用，整合主體之間的力量，構(gòu)建多元化的老年照料服務(wù)體系是應(yīng)對(duì)之策。

[1]吳玉韶、郭平、苗文勝：《2010年中國(guó)城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)分析》，北京：中國(guó)社會(huì)出版社2014年版。

[2]鄭功成：《中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略——理念、目標(biāo)與行動(dòng)計(jì)劃》，北京：人民出版社2008年版。

[3]石人炳：《我國(guó)農(nóng)村老年照料問題及對(duì)策建議——兼論老年照料的基本類型》，載《人口學(xué)刊》2012年第1期。

[4]Esping Andersen, Gosta.AnewEuropeansocialmodelforthetwenty-firstcentury, The New Knowledge Economy in Europe, edited by Maria Joao Rodriques. Cheltenham: Edgar Elgar,2002,pp.54-94.

[5]Jenson, Jane and Dennis Saint-Martin.Newroutetosocialcohesion:Citizenshipandthesocialinvestmentstate, Canadian Journal of Sociology,2003,pp.77-99.

[6]Ochiai, Emiko.CarediamondsandwelfareregimesinEastandSouth-EastAsiansocieties:Bridgingfamilyandwelfaresociology, International Journal of Japanese Sociology, 2009,(18),pp.60-78.

[7]馬焱:《從公共政策層面看對(duì)女性老年人家庭照料者的社會(huì)支持》，載《婦女研究論叢》2013年第5期。

[8]石人炳、宋濤：《應(yīng)對(duì)農(nóng)村老年照料危機(jī)——從“家庭支持”到“支持家庭”》，載《湖北大學(xué)學(xué)報(bào)(人文社會(huì)科學(xué)版)》2013年第4期。

[9]國(guó)務(wù)院辦公廳：《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011-2015年)》2011年12月16日。

責(zé)任編輯 吳蘭麗

The Construction Conception about Supply System of Elderly Care with Triangular Pyramid in China

SHI Ren-bing, LUO Yan,HUST

With the population aging, the elderly care has become a priority problem of supporting old people in China. At present, the elderly care of family pattern debilitating, the coverage of welfare pattern is limited,and the market pattern is cultivat. In general, the supply is now difficult to satisfy the increasing of elderly care needs. Combining the researches about the care system of pluralism subject in “welfare diamonds”and “care diamonds” from foreignhis article propose that the care with triangular pyramid is structured by the government, the family, the market and the community. he four subjects should.

elderly care； welfare pluralism； care diamonds； care with triangular pyramid

石人炳，華中科技大學(xué)社會(huì)學(xué)系教授、博士生導(dǎo)師；羅艷，華中科技大學(xué)社會(huì)學(xué)系社會(huì)保障專業(yè)博士生

教育部人文社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)研究基地重大資助項(xiàng)目“人口老齡化與老年社會(huì)保障制度設(shè)計(jì)”(12JJD840011)

2017-01-03

C913.6;C92

A

1671-7023(2017)04-0103-07