何世保， 凌安生，朱芳來，伍 平，李 峰

(安慶市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，安徽 安慶 246003)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療食管早期癌及癌前病變的臨床分析

何世保， 凌安生，朱芳來，伍 平，李 峰

(安慶市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，安徽 安慶 246003)

目的：評價(jià)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療食管早期癌及癌前病變的臨床效果及安全性。方法：46例食管早期癌及癌前病變的患者按治療方法分為兩組，23例接受ESD治療的食管早期癌及癌前病變患者為治療組，另23例接受內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR) 的患者作為對照組。比較兩組患者的病灶大小、平均手術(shù)時(shí)間、病灶切除情況、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：治療組病灶平均直徑、平均手術(shù)時(shí)間高于對照組(P<0.05)；治療組完整切除率及治愈性切除率高于對照組(P<0.05)；治療組與對照組術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：ESD治療食管早期癌及癌前病變安全有效，具有廣闊的應(yīng)用前景。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；食管早期癌；食管癌前病變；療效

食管癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率及病死率均較高，如何改善食管癌的預(yù)后，降低病死率，是臨床醫(yī)生面臨的難題。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和上消化道早癌篩查項(xiàng)目的實(shí)施，食管早期癌及癌前病變的發(fā)現(xiàn)率及診斷率明顯提高，內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)應(yīng)用于食管早期癌及癌前病變?nèi)〉靡欢ǒ熜?，但由于難以切除較大面積的病灶，限制其在臨床上的應(yīng)用；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)可以切除較大范圍的病灶，且有完整切除率高、局部復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)，在全球應(yīng)用廣泛[1]。為了分析食管早期癌及癌前病變患者采用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)臨床治療效果，我們對2012年5月～2015年10月在我科診治的46例食管早期癌和癌前病變患者資料進(jìn)行回顧分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46 例食管早期癌和癌前病變患者按治療方法不同分為治療組(ESD組)23例，男14例，女9例；平均年齡(62.22±8.45)歲。對照組(EMR組)23例，男15例，女8例；平均年齡(61.74±6.09)歲。兩組患者的年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

入選患者術(shù)前均經(jīng)過內(nèi)鏡檢查及活檢病理診斷為食管鱗狀上皮高級別瘤變、原位癌或黏膜內(nèi)癌，術(shù)前胸腹部CT未見轉(zhuǎn)移病灶，超聲內(nèi)鏡提示病變位于黏膜層，未侵及肌層。所有患者于術(shù)前簽署內(nèi)鏡有創(chuàng)治療知情同意書。術(shù)前血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、腫瘤標(biāo)記物、心肺功能無明顯異常。

1.2 治療方法

1.2.1 治療器械 胃鏡(GIF Q260J，奧林巴斯)，高頻電切裝置(ERBE IC-200)，IT刀、HOOK刀、針狀刀，圈套器，注射針，氬氣刀，熱活檢鉗，金屬鈦夾，透明帽等。

1.2.2 手術(shù)方法 ESD組患者均采用氣管插管全身麻醉，盧戈液食管染色，顯示病灶邊界，氬氣刀距離病灶外緣0.5 cm處做標(biāo)記，在病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)處多點(diǎn)注射甘油果糖、美蘭、腎上腺素混合液使病灶隆起后進(jìn)行操作，期間不斷補(bǔ)充注射，使黏膜下組織與肌層充分剝離，先用針狀切開刀切一小口，再以IT刀或HOOK刀沿病灶標(biāo)記線的外緣切開病灶，IT刀完整剝離病灶，病灶切除后將標(biāo)本平鋪于泡沫板上，用大頭針對標(biāo)本四周進(jìn)行固定，盧戈液再次染色，測量標(biāo)本大小之后再送病理檢查。

EMR組患者靜脈全身麻醉或清醒狀態(tài)，盧戈液食管染色，顯示病灶邊界，沿病灶外緣0.5 cm處予以氬氣刀標(biāo)記病灶范圍，在病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射甘油果糖、美蘭、腎上腺素混合液，直到病灶明顯隆起；在透明帽的輔助之下將病灶吸入透明帽后，用圈套器切除，對于較大病灶一次不能完整切除者，或凹陷性病變注射隆起不明顯者，可以分次切除病灶；切除標(biāo)本固定于泡沫板之上，分次切除的標(biāo)本應(yīng)仔細(xì)拼排后大頭針固定，盧戈液再次染色，測量標(biāo)本大小之后再送病理檢查。

1.2.3 術(shù)后處理、觀察及隨訪 術(shù)后禁食24～72 h，常規(guī)給予抑酸、止血、抗炎補(bǔ)液等處理。密切觀察患者胸腹部體征及大便情況，有無穿孔及遲發(fā)性出血，術(shù)后第l、3、6個(gè)月復(fù)查胃鏡觀察創(chuàng)面愈合情況、是否存在瘢痕狹窄及有無腫瘤復(fù)發(fā)，以后每12個(gè)月復(fù)查胃鏡1次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)來表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病灶平均直徑、平均手術(shù)時(shí)間比較 ESD組患者的病灶平均直徑(3.93 ± 0.55)cm,大于EMR組(2.41 ± 0.32)cm，平均手術(shù)時(shí)間(85.17±10.10) min長于EMR組(37.17±7.96) min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的病灶平均直徑及手術(shù)時(shí)間的比較

組別病例數(shù)病灶平均直徑/cm手術(shù)時(shí)間/minESD組233.93±0.5585.17±10.10EMR組232.41±0.3237.17±7.96t11.45617.901P0.0000.000

2.2 兩組患者的病灶切除情況比較 ESD組有1例患者的病灶面積過大，未能一次性整塊切除，完整切除率為95.65%，2例患者術(shù)后病理病灶基底見癌細(xì)胞殘留，給予追加手術(shù)治療，治愈性切除率91.30%，EMR的完整切除率65.21%，治愈性切除率為47.83%。兩組患者完整切除率及治愈切除率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的病灶切除情況

組別病例數(shù)完整切除率/%治愈切除率/%ESD組2395.65(22/23)91.30(21/23)EMR組2365.22(15/23)47.83(11/23)χ24.9734.693P0.0260.030

2．3 兩組患者并發(fā)癥情況比較 ESD及EMR治療食管早期癌及癌前病變的并發(fā)癥主要有術(shù)中出血、穿孔，術(shù)后延遲出血及食管狹窄等，本組研究中ESD組患者發(fā)生術(shù)中穿孔1例，術(shù)中止血夾成功封閉，術(shù)中無不可控制的大出血，術(shù)后無延遲性出血病例，術(shù)后隨訪食管狹窄2例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.04%，EMR組患者延遲性出血2例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%。兩組患者總的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.000，P>0.05)。

3 討論

隨著消化道早期癌內(nèi)鏡診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，使消化道早癌及癌前病變的檢出率明顯提高，內(nèi)鏡下治療(EMR及ESD)創(chuàng)傷較小，既能完整切除病灶，進(jìn)行精確組織病理學(xué)診斷，又能最大限度地保留正常組織及功能，術(shù)后并發(fā)癥低，患者恢復(fù)快，治療費(fèi)用小[2-4]，被越來越多的醫(yī)生所接受和推崇。

食管早癌病灶局限在黏膜層，應(yīng)用EMR就可將病變完全切除，達(dá)到較好的治療效果，無需開胸手術(shù)，但EMR對于直徑>2 cm的病變，往往不能一次完全切除，分次切除會造成切除不完整或病理學(xué)上不易判斷病灶范圍和浸潤深度，無法確定是否根治，難以對病情進(jìn)行合理性評估，增加了術(shù)后病灶復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。ESD則是在EMR基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展而來，通過內(nèi)鏡，選擇適宜的電刀，可一次性完整切除較大面積的淺表病變[5]，是內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展的里程碑，能夠一次性完全切除直徑>2 cm，甚至達(dá)到近10 cm的病變，ESD不僅能夠整塊切除較大的病灶，而且能夠保存完整的腫瘤組織，有利于病理診斷[6]，隨著近年內(nèi)鏡技術(shù)及器械的迅速發(fā)展，ESD已廣泛應(yīng)用于早期食管癌及癌前病變的治療中，與外科根治性手術(shù)的療效相當(dāng)，且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，ESD治療早期食管癌及癌前病變的完整切除率普遍超過90%，部分研究報(bào)道接近100%，治愈性切除率也多超過80%，Kim等[7]的Meta分析中776例接受ESD治療的患者合并分析后發(fā)現(xiàn)，ESD治療早期食管癌的完整切除率為95.1%，治愈切除率為89.4%。由于較高的治愈切除率，ESD術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率較低，僅為0～3%，本研究ESD組完整切除率為95.65%，治愈性切除率為91.30%，與上述研究接近。ESD治療的病灶較EMR大，手術(shù)操作較EMR更為復(fù)雜，對內(nèi)鏡操作技術(shù)的要求更高。本研究顯示，ESD組患者的病灶平均直徑較EMR組大，平均手術(shù)時(shí)間較EMR組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

ESD治療食管早癌及癌前病變的并發(fā)癥主要是出血，穿孔及術(shù)后食管狹窄等，術(shù)中大量出血較少見，出血與多種因素相關(guān)，如病變大小及部位、血管分布、操作者經(jīng)驗(yàn)技術(shù)等[8]，手術(shù)過程中有意識地預(yù)防出血，對少量滲血及時(shí)用氬氣刀止血，剝離過程中發(fā)現(xiàn)裸露血管，行電凝處理可有效防止術(shù)中及術(shù)后出血，切除過程中如有噴血可用熱活檢鉗或金屬鈦夾止血達(dá)到良好的止血效果，術(shù)后應(yīng)用止血?jiǎng)┘耙炙釀┚深A(yù)防出血。崔盈盈等[9]報(bào)道154例食管癌前病變患者行ESD治療未見明顯出血，本組23例患者ESD治療未見明顯出血，與上述報(bào)道一致。食管ESD穿孔的發(fā)生率較低，國外的發(fā)生率為0～4%，國內(nèi)為0～11.5%[10]，手術(shù)過程中肌層暴露是穿孔的重要危險(xiǎn)因素，術(shù)中穿孔多為線性，給予止血夾夾閉處理，術(shù)后禁食、胃腸減壓，使用抗生素等治療可恢復(fù)，保守治療無效可考慮外科手術(shù)。本組研究并發(fā)穿孔1例，發(fā)生率3.85%，經(jīng)保守治療后恢復(fù)。

食管狹窄是ESD術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為7%～18%，對于>3/4環(huán)周的病變，ESD術(shù)后狹窄率高達(dá)88%～100%[8]，ESD術(shù)后食管狹窄行球囊擴(kuò)張治療大多可以恢復(fù)，極少數(shù)對多次擴(kuò)張治療效果不明顯的難治性狹窄患者需行食管支架置入，本組研究術(shù)后隨訪發(fā)生食管狹窄2例，發(fā)生率7.69%，經(jīng)球囊擴(kuò)張治療后預(yù)后良好，ESD及EMR總并發(fā)癥相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

總之，對于較小的食管早期癌及癌前病變，EMR和ESD均可以較好地完整切除病灶；對于較大的病變，ESD的治療效果更好，完整切除率及治愈性切除率均較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故ESD治療早期食管癌及癌前病變安全有效，但ESD的技術(shù)操作比較精細(xì)，對手術(shù)者的專業(yè)知識及操作技巧要求較高，手術(shù)時(shí)間較長。因此，在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，手術(shù)者應(yīng)根據(jù)自己的專業(yè)水平和患者的病灶大小等具體情況，選擇最適宜的治療方案。

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Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection for early esophageal cancers and precancerous lesions

HE Shibao,LING Ansheng,ZHU Fanglai,WU Ping,LI Feng

Department Gastroenterology，The First People′s Hospital of Anqing,Anqing 246003，China

Objective： To evaluate the efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection(ESD) for early esophageal cancer and precancerous lesions.Methods: Forty-six patients with early esophageal cancer and precancerous lesions were allocated to ESD group(n=23) and EMR group(controls,treated with endoscopic mucosal resection,EMR,n=23).Two groups were compared pertaining to the lesion size,average operative time,lesion resection and complications.Results: The lesion removed had larger average diameter and the operative time was longer in ESD group(P<0.05),and ESD group had higher complete resection and curative resection than EMR group(P<0.05),yet the complications were not significantly different(P>0.05).Conclusion: ESD is an effective method for treatment of early esophageal cancer and precancerous lesions,suggesting that it is promising in clinical application.

endoscopic submucosal dissection；early esophageal cancer；precancerous lesions；efficacy

1002-0217(2017)04-0349-03

2017-01-07

何世保(1972-)，男，主治醫(yī)師，碩士，(電話)18956934090，(電子信箱)heshibao.ok@163.com。

R 735.1

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.04.013