陳 琳，馬晨陽(yáng)，張廣賢，周固超，胡明華，王小明

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 肝膽外科，安徽 蕪湖 241001)

完全腹腔鏡治療成人Ⅰ型先天性膽管擴(kuò)張癥9例分析

陳 琳，馬晨陽(yáng)，張廣賢，周固超，胡明華，王小明

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 肝膽外科，安徽 蕪湖 241001)

目的：探討完全腹腔鏡手術(shù)治療成人Ⅰ型先天性膽管擴(kuò)張癥的技術(shù)要點(diǎn)，分析此手術(shù)方式的安全性和可行性。方法：回顧性分析我科2014年2月～2016年11月收治的9例完全腹腔鏡手術(shù)治療的成人Ⅰ型先天性膽管擴(kuò)張癥患者臨床資料。結(jié)果：所有患者順利完成完全腹腔鏡下膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后順利出院，手術(shù)時(shí)間(245.56±45.31)min，術(shù)中失血量(84.44±21.86)mL,術(shù)后住院時(shí)間(5.44±1.13)d，排氣時(shí)間(2.44±0.53)d，首次進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間(3.11±0.55)d；其中1例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，經(jīng)DSA栓塞治療后成功出院。結(jié)論：完全腹腔鏡手術(shù)治療成人Ⅰ型先天性膽管擴(kuò)張癥具有術(shù)中創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

腹腔鏡；膽腸吻合；先天性膽管擴(kuò)張癥

先天性膽管擴(kuò)張癥是較為常見(jiàn)的先天性膽管畸形，通過(guò)膽管造影發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張病變可以發(fā)生在肝內(nèi)、肝外膽管的任何部位。1977年Todani等[1]根據(jù)膽管擴(kuò)張的部位、范圍和形態(tài)將其分為五種類型，其中Ⅰ型囊性擴(kuò)張最常見(jiàn)，占80%～90%[2]。1995年Farello等[3]首次運(yùn)用腹腔鏡切除膽總管囊腫+膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)，2002年李龍等[4]首次報(bào)道國(guó)內(nèi)運(yùn)用此項(xiàng)技術(shù)取得較好的效果，且是在小兒中開(kāi)展腹腔鏡輔助下手術(shù)，膽腸吻合在體外進(jìn)行，對(duì)于成人中開(kāi)展完全腹腔鏡下手術(shù)報(bào)道較少。本文回顧性分析2014年2月～2016年11月我科行完全腹腔鏡下手術(shù)治療本疾病的9例患者臨床資料，總結(jié)該手術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)，進(jìn)一步評(píng)價(jià)完全腹腔鏡手術(shù)的安全性和可行性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年2月～2016年11月弋磯山醫(yī)院肝膽外科收治的9例成人Ⅰ型先天性膽管擴(kuò)張癥患者；其中Ⅰa 6例、Ⅰc 3例，男性2人、女性7人，年齡19～46歲。體檢發(fā)現(xiàn)，無(wú)任何癥狀者3例次，腹痛5例次，黃疸3例次，觸及腹部包塊1例次，合并腹痛及黃疸者2例次；病程3～90 d，囊腫直徑2～11 cm，4例合并膽管結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 trocar位置 麻醉平穩(wěn)后，患者取仰臥位，頭側(cè)抬高30°，于臍下作一直徑10 mm橫行切口，在左側(cè)鎖骨中線肋緣下及臍部稍上方，右側(cè)腋前線肋緣下及鎖骨中線臍部稍上方，分別做12 mm、5 mm、5 mm及12 mm切口，置入trocar，術(shù)者位于患者右側(cè)，第一助手站于患者左側(cè)，扶鏡者站于患者兩腿之間。

1.2.2 游離膽總管 超聲刀離斷肝圓韌帶，用縫線經(jīng)肝緣韌帶殘端垂直吊起肝臟，經(jīng)腹壁穿孔引出并固定；電凝鉤逆行從膽囊床剝離膽囊，膽囊床電凝止血，沿膽囊管繼續(xù)游離，暴露膽囊動(dòng)脈，用hem-o-lock夾閉并剪斷，沿胰腺上緣解剖肝十二指腸韌帶，游離出肝總動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈及肝固有動(dòng)脈，確認(rèn)胃右血管后予以hem-o-lock夾閉并剪斷。將膽總管牽向右側(cè)，肝動(dòng)脈牽向左側(cè)，向肝門方向游離，確認(rèn)其后方門靜脈并予以保護(hù)，于膽總管后方解剖出肝右動(dòng)脈，游離出膽總管囊腫全周(圖1a)，于膽囊管匯合部上方膽管處離斷膽總管，向右下方牽引膽總管，繼續(xù)沿門靜脈前側(cè)壁游離膽總管周圍組織，所遇小血管予以超聲刀閉合后離斷，至胰腺上緣將膽總管向右上方牽引，繼續(xù)小心仔細(xì)向胰腺內(nèi)緩慢解剖膽總管，直至膽管變細(xì)處，予以hem-o-lock夾閉囊腫末端變細(xì)處 (圖1b)，移去標(biāo)本置入標(biāo)本袋內(nèi)經(jīng)穿刺孔取出。

1.2.3 膽腸及腸腸吻合 提起橫結(jié)腸，確認(rèn)Treitz韌帶，距其15～20 cm處分離小腸系膜，保留空腸血管弓，用強(qiáng)生愛(ài)惜龍腔鏡下切割吻合器離斷空腸，確認(rèn)兩斷端血供正常。切開(kāi)右半胃結(jié)腸韌帶，于結(jié)腸中血管右側(cè)無(wú)血管區(qū)將空腸遠(yuǎn)端上提至肝門部，檢查無(wú)張力，3-0可吸收縫線行膽腸端側(cè)吻合(圖1c、d)。距此吻合口下方40～50 cm處用強(qiáng)生愛(ài)惜龍腔鏡下切割吻合器行腸腸側(cè)側(cè)吻合，以倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉吻合口。

1.2.4 檢查關(guān)腹 分別于膽腸吻合口后方、腸腸吻合口旁放置引流管并自穿刺孔引出固定，逐個(gè)關(guān)閉各穿刺孔。

2 結(jié)果

9例患者均順利完成完全腹腔鏡下膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間(245.56±45.31)min，術(shù)中失血量(84.44±21.86)mL,術(shù)后住院時(shí)間(5.44±1.13)d，排氣時(shí)間(2.44±0.53)d，首次進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間(3.11±0.55)d。術(shù)后第2天下床活動(dòng)，通氣后從流質(zhì)飲食逐步過(guò)渡到普食。1例患者術(shù)后第3天腹腔出現(xiàn)500 mL左右暗紅色血液，在DSA下顯示十二指腸上端小血管出血，予以栓塞后止血成功，5 d后好轉(zhuǎn)出院。9例患者術(shù)后病理均提示符合膽總管囊腫樣病變，未見(jiàn)惡性病變。9例患者圍手術(shù)期無(wú)膽漏、胰漏等近期并發(fā)癥，術(shù)后隨訪3～38個(gè)月，經(jīng)復(fù)查B超、MRCP、X線等后未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽腸吻合口狹窄、膽管炎、腸梗阻等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

a.游離腫大膽總管囊腫；b.夾閉囊腫末端變細(xì)處；c.3-0可吸收縫線行膽腸吻合；d.完成膽腸吻合

圖1 完全腹腔鏡下術(shù)中操作圖

3 討論

先天性膽管擴(kuò)張好發(fā)于亞洲國(guó)家，發(fā)病率約為1∶13000，男女之比約為1∶4，約80%病例發(fā)生在兒童期[2，5]。擴(kuò)張的囊壁常因炎癥、單支潴留而發(fā)生潰瘍，甚至癌變，其癌變率成人接近11%，較正常人群高出10～20倍，囊性擴(kuò)張的膽管腔內(nèi)也可有膽石形成，成年人中合并膽石癥可高達(dá)45%～70%[2]。典型臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸、腹部包塊三聯(lián)征，由于獲早期診斷者日漸增多，發(fā)現(xiàn)梭狀擴(kuò)張者增多，有三聯(lián)征者尚不足10%，多數(shù)病例有一種或兩種癥狀，成人以腹痛為主要表現(xiàn)，兒童以黃疸為主。本病確診后應(yīng)盡早手術(shù)，主要治療手段是完全切除囊腫和膽腸Roux-en-Y吻合。

腹腔鏡技術(shù)治療該疾病，相對(duì)開(kāi)腹手術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：①鏡頭由前下向后上的進(jìn)入、強(qiáng)光的照射及放大4～8倍作用，能更好地顯露肝門部組織結(jié)構(gòu)，有助于門靜脈、肝動(dòng)脈及細(xì)小血管的觀察，減少出血，9例患者出血(84.44±21.86)mL，均未輸血。②對(duì)腹腔其他器官干擾小，可減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。③腔鏡下切割吻合器、倒刺線及超聲刀的運(yùn)用，減少了縫合、打結(jié)、止血等繁瑣操作，臨床上證實(shí)安全有效。④患者切口小，疼痛減輕，術(shù)后住院時(shí)間短，恢復(fù)快，9例患者術(shù)后住院時(shí)間(5.44±1.13)d，排氣時(shí)間(2.44±0.53)d，只有1例出現(xiàn)出血，未有其他近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

肝門部由于解剖原因，組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管豐富，而且膽總管囊腫多數(shù)反復(fù)炎癥發(fā)作，囊腫周圍纖維化，組織分離困難。腹腔鏡手術(shù)主要存在以下兩點(diǎn)困難：首先是囊腫和周圍門靜脈、肝動(dòng)脈及胰腺段分離困難，其次是腹腔鏡下膽腸吻合困難。我們對(duì)于完全腹腔鏡下手術(shù)技巧有如下體會(huì)，①trocar位置：我們采取左側(cè)鎖骨中線肋緣下及右側(cè)腋前線肋緣下各放置12 mm trocar，左側(cè)trocar同膽腸吻合口成水平線，便于連續(xù)縫合，而且便于進(jìn)入腔鏡下切割吻合器行腸腸側(cè)側(cè)吻合。②囊腫游離：用超聲刀或電凝鉤按照由上至下，先前壁、右側(cè)壁，再左側(cè)壁、后壁的原則游離膽總管囊腫。對(duì)于巨大的膽總管，因影響解剖分離，可先在前壁戳小孔，吸出膽汁，便于操作。膽總管上端游離不建議過(guò)多，我們的經(jīng)驗(yàn)是距離正常膽總管3～5 mm處用超聲刀或腔鏡下切割吻合器離斷，肝門部膽管表面漿膜層盡量減少游離，避免使用電凝鉤觸及膽管斷面，減少吻合口缺血情況發(fā)生。膽管開(kāi)口修剪成“喇叭狀”，直徑大于1 cm，增加了吻合口面積，便于膽腸吻合口縫合及術(shù)后吻合口狹窄。少部分囊腫壁和周圍門靜脈、肝動(dòng)脈粘連致密，過(guò)多的游離，容易出現(xiàn)不可控制的大出血，可殘留少部分囊腫黏膜，用電凝鉤燒灼。在分離至十二指腸后端及胰腺段時(shí)，此處血管豐富，容易出血及損傷胰管，我們的經(jīng)驗(yàn)是將膽總管向右上方向提，無(wú)損傷血管鉗向下向后壓迫十二指腸，超聲刀仔細(xì)分離末端膽總管。魯葆春等[6]建議在胰腺段分離囊壁時(shí)應(yīng)留意大于3 mm的血管，先用hem-o-lock夾閉再使用超聲刀離斷，以減少術(shù)后出血的發(fā)生。在膽總管突然變細(xì)處，用hem-o-lock夾閉膽總管，完成整個(gè)膽總管游離，避免殘余膽總管而發(fā)生癌變可能[7]。部分合并膽總管結(jié)石病人，可使用膽道鏡術(shù)中探查末端膽管，取出石頭。③膽腸吻合：距離空腸盲端3～5 cm對(duì)系膜緣戳孔，略小于膽管直徑(縫合過(guò)程中由于牽拉會(huì)擴(kuò)大戳空)，腸管經(jīng)過(guò)橫結(jié)腸系膜無(wú)血管區(qū)上提至膽管開(kāi)口(減少吻合口張力)，從后壁開(kāi)始，由左向右予以3-0可吸收線連續(xù)和間斷單層外翻縫合，間距約2 mm。而陳德興等[8]采用在膽支空腸襻的兩側(cè)剪開(kāi)大網(wǎng)膜，吻合完成后將空腸與肝門周圍組織縫合，也可減少術(shù)后膽漏發(fā)生。對(duì)于縫線的選擇，段小輝等[9]采用prolene連續(xù)縫合，此線細(xì)滑，可一次性收緊，術(shù)后5例患者無(wú)吻合口漏發(fā)生，筆者認(rèn)為此線為不可吸收縫線，容易出現(xiàn)術(shù)后吻合口狹窄及結(jié)石形成，不提倡使用。王釗等[10]報(bào)道13例采用改良膽腸襻式吻合方法，即直接于結(jié)腸前行膽腸吻合，免去離斷空腸及結(jié)腸后隧道的建立，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，但是由于存在病例少，隨訪時(shí)間短及空腸捆扎處是否有松弛等情況，仍需要進(jìn)一步研究。主刀縫合過(guò)程中，助手沿著縫合路徑收緊縫線。如果吻合口有張力，可在空腸漿肌層和肝圓韌帶及膽囊三角處組織之間縫合兩針。同時(shí)應(yīng)避免空腸上提過(guò)程中扭轉(zhuǎn)、空腸系膜游離過(guò)多及橫結(jié)腸系膜孔較小，減少發(fā)生膽支空腸襻梗阻概率。膽支腸襻長(zhǎng)度以40～50 cm為宜，過(guò)長(zhǎng)容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，過(guò)短則吻合口張力高且易發(fā)生反流性膽管炎。

綜上所述，完全腹腔鏡下手術(shù)治療成人Ⅰ型先天性膽管擴(kuò)張癥安全可行，具有疤痕小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但腔鏡下操作復(fù)雜，對(duì)術(shù)者要求高，需要嫻熟的腔鏡操作技術(shù)及對(duì)腹腔鏡下并發(fā)癥的應(yīng)急處理技術(shù)[11]，在未來(lái)的先天性膽管擴(kuò)張癥手術(shù)中，腹腔鏡應(yīng)用將越來(lái)越廣泛。

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Complete laparoscopy system for type I congenital bile duct dilatation: Analysis in 9 adultcases

CHEN Lin，MA Chenyang，ZHANG Guangxian，ZHOU Guchao，HU Minghua，WANG Xiaoming

Department of Hepatobiliary Surgery,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001，China

Objective：To investigate the technical aspects of complete laparoscopic surgery for type I congenital bile duct dilatation in adults,and assess the safety and feasibility of this surgical modality.Methods: Clinical data were retrospectively analyzed in 9 adult cases of type I congenital cystic dilatation of common bile duct treated with complete laparoscopy system in our department between February 2014 and November 2016.Results: Choledochal cyst excision with Roux-en-Y hepaticojejunostomy was successfully performed in the 9 patients.Operative time was (245.56±45.31) min,intraoperative blood loss (84.44±21.86) mL,postoperative hospital stay (5.44±1.13) d,exhaust time (2.44±0.53) d,and first start of liquid food intake (3.11±0.55) d.One patient was complicated with intra-peritoneal hemorrhage on the third day after operation and was successfully managed under DSA.Conclusion：Complete laparoscopy system can be worthy of wider clinical recommendation for type I congenital bile duct dilatation in adults because of its less invasion,lower blood loss in operation,early recovery and fewer complications.

laparoscopy；hepatic duct jejunum anastomosis；congenital bile duct dilatation

1002-0217(2017)04-0361-03

2017-03-08

陳 琳(1990-)，男，2015級(jí)碩士研究生，(電話)18895348706，(電子信箱)1024521067@qq.com； 胡明華，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)490952564@qq.com，通信作者。

R 657.4

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.04.017