肖湘生

我在另一篇文章中提到，要做一名好醫(yī)生，必須以負(fù)責(zé)任的態(tài)度對待病人，但一旦發(fā)現(xiàn)了病變，如何作出準(zhǔn)確的診斷和有效的治療，僅有負(fù)責(zé)的態(tài)度是不夠的，還要有高超的技能和科學(xué)的方法。然而在日常的臨床工作中，我們可以發(fā)現(xiàn)不少死板的、機(jī)械教條的、形而上學(xué)的也就是不科學(xué)的方法，從而大大影響醫(yī)療質(zhì)量的提高。

當(dāng)PET和PETCT引入中國時，我們有些專家如獲至寶，把它當(dāng)作診斷的萬能神器，似乎有了它就可以解決一切診斷問題，并在初步學(xué)習(xí)外國人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上以極快的速度寫出教科書，以簡單的數(shù)據(jù)劃線作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，SUV值大于2.5即可診斷為惡性病變，小于2.5即為良性。但臨床實踐很快發(fā)現(xiàn)，許多良性病變的SUV值可以明顯高于2.5，而有些惡性病變代謝可以不活躍，即SUV值可以不高。

近幾年，隨著CT的廣泛應(yīng)用，查出了過去平片不能發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)。由于肺結(jié)節(jié)術(shù)前定性診斷有一定難度，我們有些專家又有了高招，以大小劃線，大于8mm為惡性，小于8mm為良性，導(dǎo)致無數(shù)的根本不需要治療的病人白挨一刀。大家為什么不想一想，如果診斷有這么簡單，我們還需要辦醫(yī)學(xué)院，還需要培養(yǎng)研究生嗎？大家為什么不再想一想，惡性腫瘤為什么一定要從8mm開始長，為什么不能從3mm、5mm長起，良性病變（包括炎癥）為什么長到8mm就不再長了。奇怪的是這種莫名其妙的診斷標(biāo)準(zhǔn)竟然在中國被廣泛采用，現(xiàn)在連病人都知道了，例如我診斷某病人的肺結(jié)節(jié)為良性，他說他的結(jié)節(jié)大于8mm，要去開刀，你只能啼笑皆非。

長期以來，肺結(jié)核的診斷主要依靠影像，雖然也結(jié)合查痰等臨床檢查，但多數(shù)情況下拍一張胸片，有時也結(jié)合CT檢查，即可進(jìn)行抗癆治療。這其中確實存在一些問題，主要是過度診斷，即把其他肺病當(dāng)作結(jié)核治療了，每年數(shù)以百萬計的肺結(jié)核病人，這幾乎是不可避免的。如何避免這種過度診斷呢？專家們又想出了妙招，即必須痰中查到結(jié)核菌才能進(jìn)行抗癆治療。這一招的確能防止過度診斷，但后果要比過度診斷嚴(yán)重得多。我們仔細(xì)分析一下，什么樣的肺結(jié)核才能在痰中查到結(jié)核菌呢？一種是較重的肺結(jié)核，病灶干酪化形成空洞，并破潰到支氣管與外界相通，另一種是支氣管內(nèi)膜結(jié)核。這兩種情況只是肺結(jié)核的少數(shù)，大多數(shù)肺結(jié)核，例如以滲出與增殖病灶為主的肺結(jié)核，肺淋巴結(jié)核，即使很嚴(yán)重的血源性肺結(jié)核，例如急性粟粒型肺結(jié)核常常都不能從痰中查到結(jié)核菌。這就意味著多數(shù)肺結(jié)核得不到及時治療，或者說，較輕的、較早的肺結(jié)核得不到治療，非要拖到病情惡化形成空洞才能得到治療。而得不到及時正規(guī)治療的病人，他們可能在等待過程中進(jìn)行不正規(guī)的治療，等查到結(jié)核菌開始正規(guī)治療時已經(jīng)耐藥了。得不到及時診斷和治療的病人還會傳染給其他人，這種情況是十分嚴(yán)重的，有關(guān)部門應(yīng)該重視。

某些醫(yī)療行為的不科學(xué)，還表現(xiàn)在崇洋“迷外”，毫無疑問，歐美國家總的醫(yī)療水平高于我們，我們應(yīng)該學(xué)習(xí)，但現(xiàn)在的問題是照搬的風(fēng)氣盛行。舉個小例子。例如，肺癌篩查。篩查誰呢？高危人群。誰是高危人群？他們有清晰的標(biāo)準(zhǔn)，即長期重度吸煙的人。有公式計算。這在歐美是對的。因為長期重度吸煙的人肺癌的發(fā)病率比不吸煙的人群高許多倍，肺癌篩查就查這些人。我們有些人照搬歐美的公式，我們也篩查這些人，這就不對了。因為中國的情況與歐美不同，在中國，吸煙的人群肺癌發(fā)病率很高，不吸煙的人群包括女性，雖然肺癌發(fā)病率比吸煙人群稍低，但也相當(dāng)高。因為不吸煙的人大部分在被動吸煙，再就是無法躲避的大氣污染。女士們還有廚房的油煙，所以中國的肺癌篩查不能把非吸煙者和女性排除在外。

現(xiàn)在的醫(yī)療質(zhì)量為什么會出現(xiàn)這些問題？大部分醫(yī)生考慮問題為什么會這么簡單？其中的原因很復(fù)雜，政府引導(dǎo)政策的偏頗可能是主要原因。因為現(xiàn)在醫(yī)生的職稱、待遇主要與論文掛鉤，與臨床技術(shù)幾乎沒有什么關(guān)系。過去的醫(yī)生天天在臨床，到我們這一代也是天天圍著病人轉(zhuǎn)，我1978年考研究生，碩士、博士各3年，實際讀了7年，天天上班讀片寫報告，研究課題也完全是臨床的。即“肺癌早期診斷、病理與X線對照”，科研課題完全靠晚上和節(jié)假日，把手術(shù)切下的肺癌標(biāo)本與X線片對照。現(xiàn)在碩博連讀5年，至少3年在實驗室，在臨床的時間很少，課題多半與臨床不沾邊，如果寫出了SCI高分的論文，很快就會提副高，如果想繼續(xù)進(jìn)步，還得繼續(xù)做實驗寫論文。他們能有多少臨床經(jīng)驗?zāi)?？遇到某些疑難的臨床問題，如肺小結(jié)節(jié)的定性診斷就不會有自信，這種以大小劃線，記住洋人、專家的某些教條是最簡便省力的方法。

要全面提高我們的醫(yī)療質(zhì)量，必須對醫(yī)生進(jìn)行全面的臨床技能培訓(xùn)，讓醫(yī)生的職稱晉升和待遇等與臨床技能掛鉤，讓醫(yī)生們自覺地把主要精力和時間放在臨床。