朱紅琴

【摘要】精神分裂癥致殘致禍率高，既增加家庭和社會負(fù)擔(dān)，又影響患者的生存質(zhì)量，因而，患者的全程康復(fù)和管理逐漸受到重視，所以本研究對患者家庭支持、健康行為再建和職業(yè)技能的恢復(fù)等方面進(jìn)行具體闡述，并詳細(xì)闡述醫(yī)院-社區(qū)一體化干預(yù)這一最新的康復(fù)模式的優(yōu)點(diǎn)和特點(diǎn)，以更好的幫助患者促進(jìn)社會功能的全面康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】精神分裂癥患者；康復(fù)；醫(yī)院-社區(qū)一體化干預(yù)

【中圖分類號】R473.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）07--01

精神疾病康復(fù)是指運(yùn)用各種可采取的措施，使患者的家庭職能、社會職能和角色功能得到最大限度的恢復(fù)[1]。精神分裂癥是一組病因未明、最常見的精神病，多在青壯年發(fā)病，起病較為緩慢，表現(xiàn)出思維、情感、行為等多方面的障礙以及精神活動的不協(xié)調(diào)，該組疾病一般病程遷延，呈反復(fù)加重或惡化，部分患者可最終出現(xiàn)衰退和精神殘疾。2005年張東坡和栗克清等通過對河北省保定市十二個(gè)區(qū)縣的抽樣調(diào)查顯示，精神分裂癥的終生患病率為0.62%，時(shí)點(diǎn)患病率為0.54% [2]。精神疾病患者在精神病性癥狀的支配和影響下容易產(chǎn)生毀物、傷人、自殺、放火、無故上訪等肇事肇禍行為，在這些行為中，精神分裂癥患者為75.8% [3]，因此，嚴(yán)重影響了人民群眾的身心健康和社會的繁榮穩(wěn)定。目前我國有將近700萬人患有精神分裂癥，所以，做好精神分裂癥患者的全程康復(fù)管理顯得尤為重要，現(xiàn)將目前的研究進(jìn)展綜述如下。

1.醫(yī)院-社區(qū)一體化干預(yù)

醫(yī)院-社區(qū)一體化干預(yù)，是指“以病人為中心”， 根據(jù)患者的病情、康復(fù)需要，以精神科職業(yè)醫(yī)師為主，執(zhí)業(yè)護(hù)士與其他人員組成，為患者提供廉價(jià)（免費(fèi)）、便捷、優(yōu)質(zhì)、溫馨、全程的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)[4]。精神分裂癥患者除急性期住院治療以外，多數(shù)居住在社區(qū)，家庭是患者主要的支持系統(tǒng)，也是康復(fù)的最佳場所。但是大部分患者與家屬對疾病有關(guān)知識了解不多，另外，因家屬與患者很少參與患者治療康復(fù)計(jì)劃，限制了家屬與患者主觀能動性的發(fā)揮，不利于患者的康復(fù)[5]。為了促進(jìn)患者因病喪失的家庭與社會功能得到最大限度的恢復(fù)，提升家屬的監(jiān)護(hù)能力，產(chǎn)生了一種新的精神衛(wèi)生服務(wù)模式，即醫(yī)院-社區(qū)一體化全程干預(yù)[6]，是WHO推薦的一種協(xié)調(diào)性社區(qū)保健模式，不僅包括滿足需要住院照料的的急性發(fā)作期患者，又包括在社區(qū)中提供長期照料的患者。它避免了多種服務(wù)的相互脫節(jié)，真正實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)與院外康復(fù)治療的有機(jī)結(jié)合，它反映了當(dāng)今對精神病人康復(fù)治療的發(fā)展趨勢。大多數(shù)精神分裂癥患者需要長期甚至終身治療和支持，國外研究表明[7]，醫(yī)院-社區(qū)一體化干預(yù)可以在更自由的環(huán)境中和更少代價(jià)的情況下，減輕患者癥狀，減少復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者的社會功能。何敏慧和陶梅芳[8]等在采用隨機(jī)抽樣法對100名精神分裂癥患者分為干預(yù)組與對照組，在藥物治療的同時(shí)，對50例患者進(jìn)行二年的社區(qū)個(gè)體化干預(yù)，每月上門隨訪交談，內(nèi)容包括介紹精神分裂癥有關(guān)信息、用藥指導(dǎo)、社會功能康復(fù)指導(dǎo)、解答病人與家屬的問題、突發(fā)事件的應(yīng)急處理方法等，與對照組相比，干預(yù)組無論復(fù)發(fā)率還是社會功能殘疾程度，都要低于對照組。徐燕、陳勇[9]在2007年通過開展醫(yī)院-社區(qū)一體化全程服務(wù)，對329例無業(yè)貧困精神病人由精神科職業(yè)醫(yī)師進(jìn)行免費(fèi)服藥、應(yīng)急處置、免費(fèi)住院、康復(fù)指導(dǎo)、精神衛(wèi)生知識宣傳等一體化服務(wù)措施，一年后，患者規(guī)范門診率為98.78%，比實(shí)施前提高了51.36%，按醫(yī)囑服藥99.39%，提高了16.41%。5年內(nèi)平均復(fù)發(fā)率、平均住院率、住院均次費(fèi)都明顯減少，89.94%的病家認(rèn)為一體化服務(wù)提供的無論服務(wù)內(nèi)容，還是服務(wù)方式，都比以往更令人滿意。

2.家庭支持

家庭是每個(gè)人接觸最密切、最長久的群體，是患者精神最放松的場所，不僅是患者的避風(fēng)港，更是患者的保護(hù)傘。和諧的家庭是精神分裂癥患者康復(fù)的最佳場所[10]。家屬的態(tài)度對患者的治療和預(yù)后有著重要的影響，尤其是初次發(fā)病的病人家屬，無法面對突發(fā)的一切，表現(xiàn)出明顯的焦慮、緊張、痛苦，有時(shí)甚至不敢面對現(xiàn)實(shí)。多次發(fā)病的病人家屬，則失去信心，甚至絕望[11]。由于精神分裂癥的病因未明，國內(nèi)外的研究表明，藥物的維持治療可以有效的預(yù)防復(fù)發(fā)。根據(jù)伍毅和盧衛(wèi)紅等資料記載[12]，精神分裂癥患者出院后即停藥，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率約40%，3年再住院率為66%，形成自行停藥、復(fù)發(fā)、再治療又停藥的惡性循環(huán)，從而影響治療效果，最終導(dǎo)致病人社會功能的嚴(yán)重受損。有研究表明[13]，維持治療和家庭社會支持是影響精神分裂癥患者病情變化的兩個(gè)重要因素。因此，對患者進(jìn)行藥物治療的同時(shí)，對家屬進(jìn)行健康教育支持，使其了解堅(jiān)持治療的重要性與必要性，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，促進(jìn)患者康復(fù)。周衛(wèi)東和顧桂英等[14]等隨機(jī)抽取100位精神分裂癥患者家屬，50位為一組，研究組進(jìn)行健康教育，在患者出院時(shí)、出院半年末、及出院一年末進(jìn)行BPRS和SDSS[15]量表評定，與對照組相比，有顯著性差異。出院一年末進(jìn)行服藥依從性和復(fù)發(fā)率統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，健康教育組服藥依從性明顯提高，復(fù)發(fā)率明顯降低。曹新妹和王楊[10]等對100例經(jīng)住院治療后病情緩解出院的精神分裂癥患者進(jìn)行隨機(jī)分為兩組，研究組在常規(guī)治療護(hù)理與隨訪的基礎(chǔ)上實(shí)施家庭綜合干預(yù)，重點(diǎn)向家庭成員介紹疾病復(fù)發(fā)指針、復(fù)查復(fù)診知識、家庭生活指導(dǎo)等，使家庭監(jiān)護(hù)由盲目被動變?yōu)榉e極主動。結(jié)果表明，研究組患者不僅治療依從性得到改善，疾病的復(fù)發(fā)率大為減少，而且對調(diào)節(jié)患者情緒，減輕患者與家屬的心理壓力，促進(jìn)家庭健康和諧有明顯作用。

3.健康行為再建

精神分裂癥患者的康復(fù)過程實(shí)際上是社會再適應(yīng)與健康行為再建的過程，他的預(yù)后與發(fā)展，直接關(guān)系到家庭與社會的安定。多數(shù)患者只在醫(yī)院接受短期住院治療，院外的長期維持治療需要系統(tǒng)干預(yù)，以減輕疾病對社會功能的損害，減少復(fù)發(fā)，逐步提高生活質(zhì)量。對病情穩(wěn)定的精神分裂癥病人進(jìn)行生活行為的訓(xùn)練，能夠降低精神殘留癥狀，延緩衰退，有利于重塑患者的社會再適應(yīng)。李謙[16]對64例住院精神分裂癥患者按入院時(shí)間先后隨機(jī)分成訓(xùn)練組和對照組，每組32例，技能訓(xùn)練內(nèi)容有個(gè)人日常衛(wèi)生料理、健身運(yùn)動、集體娛樂活動、社交活動等，對照組采用常規(guī)護(hù)理，PRESS[15]量表評定發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練組積極因子較對照組明顯升高，消極因子明顯降低。張翠玲對115例慢性精神分裂癥患者，在藥物維持治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行工娛治療6個(gè)月，用SANS[15]量表和NOSIE[15]量表進(jìn)行效果評定，情況均優(yōu)于工娛治療前。通過工娛治療，有利于改善慢性精神分裂癥的陰性癥狀及不良行為，提高社會功能及生活質(zhì)量。

4.職業(yè)技能康復(fù)

病人康復(fù)治療的目的就是要重返社會。職業(yè)技能康復(fù)是指幫助患者恢復(fù)或提高受損的職業(yè)技能，以達(dá)到重返社會恢復(fù)工作[1]。傅偉忠和唐強(qiáng)等對146例首發(fā)精神分裂癥患者進(jìn)行10年的隨訪，用Logest回歸多因素分析表明，對預(yù)后獨(dú)立作用較強(qiáng)的主要因素依次為病前職業(yè)功能水平、起病形式、治療依從性、家庭關(guān)系等，生物-心理-社會涵蓋了各個(gè)維度。研究發(fā)現(xiàn)，在病情穩(wěn)定時(shí)開展各種形式的職業(yè)技能康復(fù)訓(xùn)練，對患者保留病前職業(yè)功能水平與遠(yuǎn)期預(yù)后有著重要影響。盛嘉玲和劉全春等對62例精神分裂癥康復(fù)期患者安排綠化、洗衣、理發(fā)、紡織機(jī)電、縫紉等職業(yè)工作，并進(jìn)行18年的追蹤觀察，同時(shí)與50例未參加職業(yè)康復(fù)的患者進(jìn)行對照，結(jié)果表明，觀察組不僅疾病的復(fù)發(fā)次數(shù)與用藥量均明顯低于對照組，而且工作能力與社會適應(yīng)能力得到顯著提高。賀敬義和龍瑞芳通過對300例農(nóng)村精神分裂癥患者進(jìn)行研究，訓(xùn)練組接受社會技能訓(xùn)練及個(gè)案職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練，3年內(nèi)采用社會功能缺陷篩選量表與殘疾功能評定分級，共評4次，結(jié)果顯示，綜合干預(yù)1年時(shí)，訓(xùn)練組的職業(yè)和工作婚姻職能、家庭職能、父母職能、社會性退縮、責(zé)任心和計(jì)劃性等10個(gè)因子評分和量表總分明顯低于對照組。通過職業(yè)技能的康復(fù)鍛煉，患者在勞動過程中達(dá)到動手、動腦，學(xué)習(xí)掌握了一些生產(chǎn)技術(shù)，通過與他人的交流溝通，增進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作精神，促進(jìn)情感反應(yīng)，重塑他們的社會功能，并且通過職業(yè)康復(fù)，精神分裂癥患者不僅病情得到改善，而且大大的減輕了家庭與社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

5.展望

隨著社會的發(fā)展，精神分裂癥患者的全面康復(fù)將成為衡量臨床療效的重要指標(biāo)之一。雖然抗精神病藥物緩解了大部分病人的精神障礙性癥狀，但藥物并不能重塑患者的工作、家庭和社會生活。因此，根據(jù)病人的實(shí)際情況，采取積極有效的康復(fù)模式，盡可能恢復(fù)病人的社會功能，維護(hù)社會的繁榮穩(wěn)定。在我國，隨著《全國精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要（2008年-2015年）》的具體實(shí)施，衛(wèi)生部于2009年提出：“加強(qiáng)對重性精神病人的康復(fù)管理”。醫(yī)院-社區(qū)一體化干預(yù)的康復(fù)模式開始在全國推廣，它包含了對患者家庭的支持、患者健康行為和職業(yè)技能的重塑，又實(shí)現(xiàn)了病人的院內(nèi)康復(fù)與院外康復(fù)的無縫銜接，避免了多種服務(wù)的相互重復(fù)或脫節(jié)，提高了社區(qū)服務(wù)質(zhì)量，滿足了病人的多種需求，真正實(shí)現(xiàn)全面康復(fù)。醫(yī)院-社區(qū)一體化干預(yù)為我們提供了一種行之有效的康復(fù)模式，也適應(yīng)了目前正在進(jìn)行的醫(yī)療體制的改革，也是我們今后康復(fù)工作的發(fā)展方向。

參考文獻(xiàn)

[1]曹新妹.實(shí)用精神科護(hù)理[M].第一版.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2007：238

[2]張東坡，栗克清，李喜潑，等.保定市的精神分裂癥流行病學(xué)調(diào)查「J」.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2011，4（20）：21-23.

[3]史天濤，林祥吉.精神障礙患者暴力違法原因探討[J].精神醫(yī)學(xué)雜志，2010，（05）：95-96.

[4]曾念彬，林中，陳穎兒.精神衛(wèi)生工作的新型管理模式—精神衛(wèi)生進(jìn)社區(qū)「J」.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，10（3）：178.

[5]麻愛華，楊希文，王相立.農(nóng)村首發(fā)精神分裂癥患者家屬健康教育的10年隨訪[J].臨沂醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2013，27（2）：105—108.

[6]周強(qiáng)，林勇強(qiáng)，余英儀，等.對精神分裂癥患者采取個(gè)案管理的效果分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，20120，7，（285）：153-155.

[7]杜召云，張麗，陳景清，等.家庭干預(yù)前后精神分裂癥病人家庭支持和生活質(zhì)量變化的研究[J].中國護(hù)理管理，2012，3（03）：27-30.

[8]何敏慧，陶梅芳.社區(qū)個(gè)體化干預(yù)對精神分裂癥的康復(fù)作用[J].上海精神醫(yī)學(xué)，2012，20（5）：279-281.

[9]徐燕，陳勇.醫(yī)院-社區(qū)一體化精神衛(wèi)生服務(wù)的效果分析[J].上海精神醫(yī)學(xué)，2011，20（5）：279-281.

[10]曹新妹，王楊，穆紅珍，等.家庭綜合干預(yù)對社區(qū)精神分裂癥患者復(fù)發(fā)的影響[J].上海護(hù)理，2011，11（2）：15-18.

[11]李崢，David Arthur，王志英，等.對精神分裂癥患者和家屬教育干預(yù)的效果研究[J].中華護(hù)理雜志，2007，39（7）：481-484.

[12]伍毅，盧衛(wèi)紅，易正輝，等.利培酮與氯丙嗪對精神分裂癥患者生存質(zhì)量影響的比較研究「J」.山東精神醫(yī)學(xué)，2011，17（3）：137-140.

[13]薄奇靜，王傳躍.精神分裂癥患者服藥依從性影響因素[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2012，19（01）：65-66.

[14]周衛(wèi)東，顧桂英，劉先凌，等.健康教育對精神分裂癥患者服藥依從性的影響[J].中國臨床康復(fù)，2011，1（13）：31-32.

[15]張明園.精神科評定量表手冊[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1993：25-32.