焦光麗 歐陽巧洪 段中響 雷繼曉 王煥民

核素全身骨顯像在診斷兒童神經(jīng)母細胞瘤骨轉(zhuǎn)移中的臨床應(yīng)用

焦光麗 歐陽巧洪 段中響 雷繼曉 王煥民

目的 了解兒童神經(jīng)母細胞瘤骨轉(zhuǎn)移在核素全身骨顯像中的特點以及核素全身骨顯像在診斷兒童神經(jīng)母細胞瘤骨轉(zhuǎn)移中的臨床應(yīng)用價值。方法 對 300例確診為神經(jīng)母細胞瘤的患兒全身骨顯像結(jié)果進行分析，并與成人骨轉(zhuǎn)移癌進行比較。結(jié)果 ( 1) 兒童神經(jīng)母細胞瘤骨轉(zhuǎn)移陽性率為 24%；( 2) 兒童神經(jīng)母細胞瘤骨轉(zhuǎn)移常見于長骨干骺端，并呈對稱性分布；( 3) 骨轉(zhuǎn)移灶放射性濃聚較淺淡；( 4) ＜10個轉(zhuǎn)移灶者占總數(shù)的 82%，轉(zhuǎn)移部位以四肢骨多見占 46.83%，其中股骨最常見，為 23.4%。結(jié)論 兒童神經(jīng)母細胞瘤骨轉(zhuǎn)移在核素全身骨顯像中有獨特的特點，核素全身骨顯像對兒童神經(jīng)母細胞瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷，有重要臨床意義。

神經(jīng)母細胞瘤；放射性核素顯像；腫瘤轉(zhuǎn)移；兒童；腫瘤

神經(jīng)母細胞瘤 ( neuroblastoma，NB ) 是兒童期最常見的顱外實體腫瘤，發(fā)生于腎上腺和交感神經(jīng)，是來自于神經(jīng)脊神經(jīng)外胚層移形細胞的胚胎性腫瘤。臨床表現(xiàn)多為高侵襲性和轉(zhuǎn)移性[1-2]，約 50%在 2歲之前發(fā)病，90% 的患兒發(fā)病時＜5歲，NB 轉(zhuǎn)歸差異很大，預(yù)后與發(fā)病年齡、臨床分期密切相關(guān)[3]。NB 為最常發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的兒童惡性腫瘤[4]且骨是 NB 最常見的轉(zhuǎn)移部位[5]，其中骨顯像被廣泛地用于監(jiān)測骨轉(zhuǎn)移。為讓大家更好地了解核素骨顯像在NB 患兒中的特點及臨床應(yīng)用價值，筆者對 300例NB 患兒骨顯像圖像進行分析，作以下介紹。

臨床資料

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1) 經(jīng)病理證實為 NB 患兒；( 2)年齡為 1～14歲；( 3) 均為在北京兒童醫(yī)院腫瘤科就診者；( 4) 在我院進行核素全身骨顯像檢查者；( 5) 時間段為 2011～2015年的患者。

2. 排除標準：( 1) 病理診斷不明確的疑似患者；( 2) 就診時已發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移并進行過治療的患者；( 3) 同時或既往合并其它惡性腫瘤的患者；( 4)非初次就診的患者。

二、一般資料

本研究共納入 300例，男 181例，女 119例，男女比例約為 1.5∶1，年齡 1～14歲，平均 2.8歲。

1. 方法：根據(jù)兒童體重計算藥物劑量 ( 藥物為99mTc-MDP )，按 0.06mCi / kg 計算，最小劑量為0.5mCi，最大劑量為 5mCi，藥物經(jīng)靜脈注射，囑患者在注射后 1h 內(nèi)多飲水，排尿時應(yīng)避免污染體表及衣物，注射顯像劑 2～3h 后進行顯像?；颊呷⊙雠P位，對全身 ( 從頭到足 ) 行前、后位顯像。對于不能配合檢查的兒童在顯像前 0.5～1h 給予鎮(zhèn)靜劑，以保證檢查順利完成。顯像儀器為：PHILIPSPegasys，型號 FORTE，探頭配置低能高分辨率或低能通用型準直器，能峰 140KeV，窗寬 20%，使用全身采集模式，采集模式一般取 256×1024，顯像速度一般設(shè)定為 8cm / min。

2. 圖像分析：骨顯像檢查結(jié)果均由 2位醫(yī)生閱片，陽性者的診斷標準為任意骨出現(xiàn)濃聚灶，其中假陽性大致有兩種情況：( 1) 與腫瘤重合部位的骨可表現(xiàn)為輕度放射性攝取，具體表現(xiàn)為邊界模糊、與骨走形不相符的放射性濃聚；( 2) 單發(fā)的骨的異常濃聚灶，經(jīng)詢問病史發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位曾有外傷史。

結(jié) 果

一、NB 患兒正常骨顯像特點

四肢骨干骺端對稱性放射性攝取 ( Limbs backbone epiphyseal end symmetrical radioactivity uptake ) ( 圖 1)。

二、骨顯像陽性率

300例中 72例骨顯像陽性，骨顯像陽性率為24%，其中女性骨顯像陽性者 30例，占 41.67%，男性骨顯像陽性者 42例，占 58.33%。男女比例為1.4∶1。

圖1 四肢骨干骺端對稱性放射性攝取Fig.1Limbs backbone epiphyseal end symmetrical radioactivity uptake

三、NB 骨轉(zhuǎn)移常見部位

表1顯示 NB 骨轉(zhuǎn)移最常見部位為股骨和脊柱，四肢長骨共計 96處，占總數(shù)的 46.83%，股骨占總數(shù)的 23.41%。

四、兒童 NB 骨顯像陽性者放射性濃聚特點

兒童 NB 骨顯像陽性者放射性濃聚特點不同于成人骨顯像陽性者。成人轉(zhuǎn)移灶多數(shù)放射性濃聚明顯，少數(shù)表現(xiàn)為放射性缺失[6]，兒童骨轉(zhuǎn)移灶濃聚較淺淡，表現(xiàn)為局部放射性增強 ( 圖 2)。

五、轉(zhuǎn)移灶數(shù)量

本組 72例骨顯像陽性者中，單個轉(zhuǎn)移灶者16例，占總數(shù)的 22.22%，2～10個轉(zhuǎn)移灶者 35例，占 48.61%，轉(zhuǎn)移灶 10個以上者 11例，占 15.28%。提示兒童 NB 骨廣泛轉(zhuǎn)移者為少數(shù)。

六、發(fā)病年齡

本組 300例，男 181例，女 119例，男女比例約為 1.5∶1。72例陽性者中 0～1歲者 7例，占 9.73%；2～6歲者 55例，占 76.39%；≥7歲者10例，占 13.89%。

表1 骨顯像陽性者部位情況Tab.1Bone scintigraphy positive position

圖2a：雙側(cè)肱骨近端、雙側(cè)股骨遠端放射性攝取增高；b：雙側(cè)多發(fā)肋骨、多發(fā)椎體、盆骨可見放射性攝取增高灶Fig.2a: The proximal humerus of bilateral humerus and distal femoral head were increased; b: Bilateral multiple ribs, multiple vertebral bodies, pelvic bone visible radiation uptake

討 論

NB 是起源于原始神經(jīng)脊的惡性腫瘤。發(fā)病原因目前尚未明確，有學(xué)者研究表明小兒 NB 的發(fā)生與母親懷孕期間抽煙可能有關(guān)系[7]，有的學(xué)者認為神經(jīng)發(fā)育錯亂導(dǎo)致該疾病的發(fā)生[8]。NB 在白血病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤之后位居第 3位，約占小兒惡性實體瘤的 13.3%[9]。常發(fā)生于頸部、胸廓、腹部和盆腔。NB 是兒童惡性腫瘤中自消率最高的疾病，然而一旦進展并全身擴散，又是兒童惡性腫瘤中預(yù)后最差者。

本研究結(jié)果顯示男性與女性 NB 患兒骨轉(zhuǎn)移率比例為 1.4∶1，但這并不能說明男童較女童更容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，因為 300例隨機患兒中男女比例約為1.5∶1，這說明 NB 男童好發(fā)，但在骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率上男女差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

NB 骨轉(zhuǎn)移特點與成人惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移特點不同，本組兒童 NB 骨顯像 72例陽性者中，53例四肢出現(xiàn)放射性濃聚，且最易出現(xiàn)在肱骨近端及股骨遠端，其余 19例發(fā)生于椎體、肋骨、骶髂關(guān)節(jié)及顱骨。成人惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移部位以胸椎、肋骨、腰椎、骨盆等多見，且骨轉(zhuǎn)移灶多發(fā)常見[10]。NB 患兒骨轉(zhuǎn)移常見于四肢，可能與兒童干骺端血供特別豐富有關(guān)。成人骨轉(zhuǎn)移好發(fā)在身體縱軸骨，其機制可用軀干骨為紅骨髓和 Baston 靜脈系統(tǒng)的特點來解釋[11]。Batson 椎靜脈叢由較低靜脈血壓的薄壁靜脈組成，因缺乏完整的靜脈瓣，與脊椎靜脈、門靜脈、肺靜脈和腎靜脈等廣泛聯(lián)系構(gòu)成回流網(wǎng)。在血流緩慢、管徑狹窄的血管網(wǎng)及外力作用下，腫瘤細胞易于脫落、滯留或經(jīng)血循環(huán)廣泛轉(zhuǎn)移。超級骨顯像 (“超級骨顯像”是顯像劑異常濃聚的特殊表現(xiàn)。顯像劑在中軸骨和附肢骨近端呈均勻、對稱性異常濃聚或廣泛多發(fā)異常濃聚，組織本底很低，骨骼影像異常清晰，腎和膀胱影像常缺失。常見于以成骨為主的惡性腫瘤廣泛性骨轉(zhuǎn)移、甲旁亢等患者 )。也出現(xiàn)在 NB 患兒中，但非常少見[12]，在本組 300例中并沒有見到。

腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時其陽性顯像主要是因骨皮質(zhì)代謝改變所引起，絕大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移均源于骨髓[13-14]。腫瘤細胞經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移到骨髓竇狀隙處的內(nèi)皮細胞，隨后導(dǎo)致骨髓實質(zhì)成分發(fā)生變化，腫瘤細胞出現(xiàn)進一步增殖時，骨皮質(zhì)結(jié)構(gòu)和代謝也隨著發(fā)生改變，最先發(fā)生溶骨，再發(fā)生成骨反應(yīng)。骨顯像中經(jīng)常出現(xiàn)的濃聚灶則多源于骨轉(zhuǎn)移后期所發(fā)生的成骨反應(yīng)[15]。文獻中記載 NB 骨轉(zhuǎn)移 X 線均表現(xiàn)為骨髓腔內(nèi)散在、界限模糊的斑駁狀骨質(zhì)破壞，CT 均表現(xiàn)為受累骨質(zhì)呈蟲蝕狀破壞[16]，以及影像學(xué)上可見的溶骨性表現(xiàn)[17]，所以 NB 患兒骨轉(zhuǎn)移灶濃聚較淺淡，多表現(xiàn)為局部放射性增強。

本組 72例骨顯像陽性的 NB 患兒中，轉(zhuǎn)移灶為2～10個者占 48.61%，單個轉(zhuǎn)移灶者占 22.22%，說明 NB 患兒不像成人一樣容易發(fā)生廣泛骨轉(zhuǎn)移。究其原因尚未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)報道的文章，還需進一步研究與探索。

自 20世紀 70年代末期起，即開始應(yīng)用锝 (99mTc )標記的亞甲基二磷酸鹽 (99mTc-MDP ) 骨顯像探測 NB患者骨皮質(zhì)轉(zhuǎn)移。NB 骨轉(zhuǎn)移常見于長骨干骺端，并呈對稱性分布。正常骨骺也攝取顯像劑，診斷長骨骺端轉(zhuǎn)移比較困難。正常骨板呈界限清楚的線形表現(xiàn)，對于 NB 患者，如骨板界限模糊或累及干骺端應(yīng)高度懷疑骨轉(zhuǎn)移[18]。部分 NB 原發(fā)灶顯影，有的研究表明這與腫瘤內(nèi)鈣離子代謝活動有關(guān)。凡原發(fā)灶顯影者，其瘤體內(nèi)均有高密度鈣化灶。但不是有鈣化的腫瘤都會在骨顯像上顯影[4]。有的學(xué)者認為約 60% NB 患者原發(fā)腫瘤部位攝99mTc-MDP，此征象與預(yù)后無關(guān)，最可能的診斷是腫瘤來源于神經(jīng)嵴[19]。

核素骨掃描在 NB 治療和隨訪中有較好的應(yīng)用價值。個別 NB 患兒治療后原發(fā)灶消失，骨髓及其它轉(zhuǎn)移灶完全緩解，但骨掃描仍顯示濃聚灶。原因為：( 1) 化療藥較難到達骨，骨病變的恢復(fù)慢；( 2)骨掃描圖像顯示的為代謝性改變，濃集灶消失時間亦較長，可能滯后于臨床癥狀的改善。有文獻報道NB 完全緩解后數(shù)月，核素骨掃描仍顯示99mTc-MDP異常濃聚[19]。

由于骨顯像在探查骨轉(zhuǎn)移癌的存在和范圍上的高靈敏度，臨床工作者已把它作為診斷骨轉(zhuǎn)移的手段。骨顯像的主要優(yōu)點是可以早期探查到骨的轉(zhuǎn)移性病灶，通?？梢员?X 線提前 6～18個月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移[20]。同時骨顯像還可一次顯像了解全身骨骼的情況，及時發(fā)現(xiàn) X 線片和 ( 或 ) CT、MRI 等檢查范圍以外的病灶。

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( 本文編輯：李貴存 )

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Clinical application of radionuclide bone imaging in the diagnosis of systemic child neuroblastoma bone metastasis

JIAO Guang-li, OUYANG Qiao-hong, DUAN Zhong-xiang, LEI Ji-xiao, WANG Huan-min.
Department of Nuclear Medicine, the frist Aff i liated Hospital of the People’s Liberation Army General Hosipital, Beijing, 100048, China Corresponding author: OUYANG Qiao-hong, Email: ldxc-ouyang@aliyun.com; WANG Huan-min, Email: Wanghuanmin@bch.com.cn

Objective To understand the radionuclide bone imaging characteristics of children with neuroblastoma bone metastasis and the clinical value of radionuclide bone imaging in the diagnosis of children with neuroblastoma bone metastasis. Methods A total of 300patients diagnosed with neuroblastoma in children with bone scintigraphy results were analyzed, and compared with adults with bone metastasis. Results ( 1) Children with neuroblastoma bone metastasis-positive rate was 24%; ( 2) Neuroblastoma bone metastasis in children was found in the long bone and the distribution was symmetric; ( 3) Uptake of bone metastases was relatively low in density; ( 4) The proportion of patients who had less than 10metastatic foci was 82%; The common metastatic sites were in the bones of extremities, accounted for 46.83%; and femur was the most common site, accounted for 23.4%. Conclusions Children’s neuroblastoma radionuclide bone metastases in bone scintigraphy have unique characteristics and systemic radionuclide imaging has important clinical value in the diagnosis of children with neuroblastoma bone metastasis.

Neuroblastoma; Radionuclide imaging; Neoplasm metastasis; Child; Neoplasms

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.08.007

R738.1, R730.55

100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 ( 焦光麗、歐陽巧洪、段中響、雷繼曉 )；100045北京兒童醫(yī)院腫瘤外科中心 ( 王煥民 )

歐陽巧洪，Email: ldxc-ouyang@aliyun.com；王煥民，Email: Wanghuanmin@bch.com.cn

2017-03-09)