周宏艷 左玉明 王月光 易凡

兒童鎖骨外側(cè)端骨折的臨床診斷與治療

周宏艷 左玉明 王月光 易凡

目的 評價兒童鎖骨外側(cè)端骨折的不同治療方法的臨床療效。方法 回顧性分析 2008年 1月至 2016年 1月，我院治療的兒童鎖骨外側(cè)端骨折 31例，男 22例，女 9例；左側(cè) 19例，右側(cè) 12例；年齡3～16歲，平均 ( 8±2.3) 歲；將這些病例依據(jù) Rockwood 分型，I 型 7例，II 型 12例，III 型 7例，IV 型4例，V 型合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位 1例，依據(jù)治療方案分為兩組，其中 8例接受切開復(fù)位克氏針張力帶固定 [年齡 7～16歲，平均 ( 10±2.7) 歲]，23例接受保守治療 [年齡從 4～16歲，平均 ( 7±1.9) 歲]。依據(jù) Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分進(jìn)行功能評定。結(jié)果 26例獲得隨訪，隨訪 6個月至 7年，平均 56個月。依據(jù)Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分，保守治療組和手術(shù)治療組患者肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良。沒有患者主訴日常活動受到影響。保守治療組 2例主訴傷肩局部可見明顯突起畸形。手術(shù)治療組均未見外觀畸形。結(jié)論 鎖骨外側(cè)端骨折保守治療和手術(shù)治療均可獲得良好的肩關(guān)節(jié)功能，但對于大齡兒童移位明顯的骨折，為避免局部外觀畸形和雙鎖骨形成可采取手術(shù)治療。

鎖骨；骨折；解剖；兒童；創(chuàng)傷和損傷

兒童鎖骨骨折是一種常見的損傷，尤其是中1/ 3的骨折，但是兒童鎖骨外側(cè)端骨折非常少見，僅占所有鎖骨骨折的 10%～20%[1]。關(guān)于兒童鎖骨外側(cè)端骨折長期隨訪的相關(guān)文獻(xiàn)報道很少。鎖骨外側(cè)端骨折通常由肩部的直接暴力所致，大約 85% 的患者是在體育運動過程中導(dǎo)致的傷害。鎖骨外側(cè)端二次骨化中心大約在 18歲左右出現(xiàn)，在普通 X 線片上很難發(fā)現(xiàn)，該骨化中心只存在很短時間即與骨干融合。由于鎖骨外側(cè)端存在骨端軟骨，且骨膜堅厚，移位的鎖骨外側(cè)端骨折，部分骨膜鞘保持完整，骨折外側(cè)端“剝香蕉皮”樣自破裂的骨膜處脫出，近端的骨膜鞘與喙鎖韌帶仍為一體[2-5]。由于鎖骨外側(cè)端損傷中骨膜鞘大多完整，具有良好的愈合和塑形能力，因此對這種骨折的治療采取保守治療還是手術(shù)治療一直存在爭議，部分醫(yī)生認(rèn)為大多數(shù)病例不需要外科手術(shù)干預(yù)。但一些大齡兒童及移位程度大的患兒，由于塑形能力降低，局部會出現(xiàn)明顯可見的骨突畸形和肩關(guān)節(jié)功能的受限，因此外科手術(shù)干預(yù)也逐漸被部分醫(yī)生和患者認(rèn)可[1]?；仡櫺苑治?2008年 1月至 2016年 1月，我院收治的 31例兒童鎖骨外側(cè)端骨折病例，并進(jìn)行中長期隨訪，評價保守治療和手術(shù)治療的臨床療效，為以后的臨床治療提供可供參考的依據(jù)。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 年齡 0～16歲的鎖骨外側(cè)端骨折患兒；( 2) 采用 8字繃帶固定或切開復(fù)位克氏針張力帶固定。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 年齡＞16歲；( 2) 病歷資料不完整。

二、一般資料

本組 31例，其中男 22例，女 9例；年齡 3～16歲，平均 ( 8±2.3) 歲；左側(cè) 19例，右側(cè) 12例；依據(jù) Rockwood 分型，本組 I 型 7例，II 型 12例，III 型 7例，IV 型 4例，V 型合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位 1例( 表 1)。

Rockwood 分型：( 1) I 型：為韌帶輕度撕裂，無骨膜剝離，鎖骨遠(yuǎn)端穩(wěn)定，X 線片正常；( 2) II 型：鎖骨背側(cè)骨膜部分剝離伴一定程度的鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定，X 線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙輕度增寬而喙鎖間隙不變；( 3) III 型：較大范圍的背側(cè)骨膜剝離伴明顯的鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定，X 線片示鎖骨遠(yuǎn)端上移，喙鎖間隙較健側(cè)增加 25%～100%；( 4) IV 型：類似 III 型，鎖骨遠(yuǎn)端后移，突破斜方肌嵌頓于肌纖維中，正位 X 線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬，鎖骨輕度上移，軸位 X 線片顯示鎖骨端后移；( 5) V 型：鎖骨背側(cè)骨膜完全剝離，骨端上移至皮下，常伴有三角肌和斜方肌附麗撕脫，喙鎖間隙增寬，較健側(cè)增加100% 以上；( 6) VI 型：鎖骨遠(yuǎn)端嵌頓于喙突以下。

臨床表現(xiàn)：所有患兒均主訴傷側(cè)鎖骨外側(cè)端疼痛，肩關(guān)節(jié)外展受限，骨折端移位大者尤為明顯。查體局部可觸及軟組織腫脹及壓痛。所有患兒均行傷側(cè)肩關(guān)節(jié)正位 X 線片檢查，部分患兒行健側(cè)肩關(guān)節(jié)正位 X 線片對照檢查。

三、治療

保守治療組：23例采取 8字繃帶固定 4周進(jìn)行制動治療，4周后在醫(yī)生指導(dǎo)下開始逐步進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能練習(xí)，8周后肩關(guān)節(jié)獲得全方位功能練習(xí)，保守治療后 10周復(fù)查 X 線片顯示骨折達(dá)到骨性愈合，保守治療后 3個月允許患者參加部分體育運動。

手術(shù)治療組：8例采取手術(shù)治療，僅 1例為鎖骨外側(cè)端骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)方法采取切開復(fù)位克氏針張力帶固定術(shù)，并盡量修復(fù)破裂的骨膜鞘。所有手術(shù)治療的患兒術(shù)后前臂吊帶制動傷肢，遵醫(yī)囑定期復(fù)查，術(shù)后 4周開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能練習(xí)，傷肢免持重，術(shù)后 10周復(fù)查骨折線消失達(dá)到骨性愈合，術(shù)后 12周取出內(nèi)固定。術(shù)后 4個月恢復(fù)正常體育運動。

四、療效評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后 3個月依據(jù) Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分[6]、影像學(xué)愈合時間、局部是否有突出畸形作為療效評價指標(biāo)。采用門診定期復(fù)查的方法進(jìn)行療效的隨訪，所有患兒分別于術(shù)后 4、8、12周攝 X 線片觀察骨折愈合情況。術(shù)后 3個月測定肩關(guān)節(jié)功能，采用 Constant-Murley 評分系統(tǒng)對肩關(guān)節(jié)功能評分，分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好，具體內(nèi)容包括疼痛( 15分 )、日?；顒?( 20分 )、運動范圍 ( 40分 ) 及力量 ( 25分 )。

表1 兒童鎖骨外側(cè)端骨折的分型及治療 ( Rockwood 分型 ) ( n = 26)Tab.1Classification and treatment of lateral clavicular fracture in children ( Rockwood, n = 26)

結(jié) 果

26例獲得隨訪，隨訪時間為 6個月至 7年，平均 56個月。5例失隨訪，其中 I 型 3例，II 型2例。在隨訪過程中依據(jù) Constant-Murley 評分系統(tǒng)對肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價。所有 I、II、III 型無論采取保守治療還是手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)活動范圍均沒有明顯丟失。其中，1例 IV 型采取保守治療的患兒肩關(guān)節(jié)外展受限約 10°～15°。沒有患者主訴日?；顒雍腕w育活動受限。2例保守治療的患者 ( 1例 III 型和 1例IV 型 ) 主訴骨折局部可見明顯骨性突起畸形。所有患者采取 Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)，評分均為 98分以上。典型病例見圖 1。

討 論

兒童的鎖骨外側(cè)端具有與成人不同的解剖特點，兒童鎖骨外側(cè)骨膜堅厚，尤以后側(cè)及下方喙鎖韌帶附麗部尤為堅強，堅厚的骨膜與喙鎖韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)囊相延續(xù)，這些解剖基礎(chǔ)使兒童鎖骨外側(cè)端損傷時具有以下特點：( 1) 骨折近端自斷端突破骨膜鞘呈“剝皮香蕉”狀，而骨折遠(yuǎn)端與下面骨膜保持連續(xù)，故損傷通常不累及肩鎖關(guān)節(jié)；( 2) 喙鎖韌帶與骨膜鞘保持完整連續(xù)；( 3) 肩鎖韌帶保持完整與遠(yuǎn)端塊相連。與成人相比，兒童韌帶的強度比骺生長板要強 2～5倍，故兒童單純的韌帶損傷比較少見。兒童鎖骨外側(cè)端骨折雖然通常不影響肩鎖關(guān)節(jié)，但周圍軟組織肌肉的損傷與成人肩鎖關(guān)節(jié)脫位相似。對于大齡兒童的嚴(yán)重?fù)p傷可合并肩鎖韌帶和喙鎖韌帶損傷，造成真正的肩鎖關(guān)節(jié)脫位，其分型方法與成人類似。依據(jù) Rockwood 分型[1]將兒童鎖骨外側(cè)端和肩鎖關(guān)節(jié)損傷分成 6型。

圖1 患兒，男，12歲，右鎖骨外側(cè)端骨折 ( Rockwood IV 型 ) a：術(shù)前正位 X 線片；b：術(shù)中 X 線片；c：術(shù)后 10周 X 線片，骨折線消失Fig.1Twelve-year-old patient with displaced lateral clavicular fracture, Rockwoodtype IV a: Preoperative X-ray fi lm; b: Treated with kirschner wire tension band fi xation; c: 10weeks after the operation, the fracture healed

關(guān)于兒童鎖骨外側(cè)端骨折的治療，國內(nèi)外僅有少數(shù)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行報道，大多為一些病例報道。一些學(xué)者認(rèn)為由于兒童鎖骨外側(cè)端損傷中骨膜鞘大多完整，具有很強的愈合和塑形能力，通過 8字繃帶或石膏固定等保守治療在大多數(shù)病例中可獲得滿意療效。也有學(xué)者認(rèn)為隨著年齡的增加，骨折塑形能力降低，對于移位大并有明顯重疊的骨折，應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定。關(guān)于手術(shù)治療的方法主要有切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定、切開復(fù)位螺絲釘固定、單純縫合修補破裂骨膜鞘以及周圍韌帶軟組織等[7-9]。

本組保守治療 23例，手術(shù)治療 8例，隨訪26例，失訪 5例，所有隨訪患者均獲得滿意療效，日?；顒泳皇苡绊?，患者無疼痛等不適主訴。在隨訪的過程中，1例 IV 型肩關(guān)節(jié)活動范圍比對側(cè)減少約 10°～15°，2例局部可見明顯的骨性突起，均為移位明顯，且年齡＞10歲的大齡兒童。另有文獻(xiàn)報道有鎖骨短縮、鎖骨遠(yuǎn)端 Y 字畸形等并發(fā)癥[4]，認(rèn)為這些并發(fā)癥易發(fā)生在大齡兒童 ( 一般年齡＞8歲 )，骨折移位明顯且采取保守治療的患者中，但在本組的病例中未出現(xiàn)該類并發(fā)癥。也有文獻(xiàn)報道隨著長期隨訪的進(jìn)行，部分患者出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肩鎖關(guān)節(jié)半脫位，但由于鎖骨外側(cè)端骺以及其骨膜鞘的存在，鎖骨外側(cè)端具有很強的重塑性，因此創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和肩鎖關(guān)節(jié)半脫位在兒童中極少發(fā)生。

Eidman 等[10]及 Black 等[11]認(rèn)為保守治療可取得與手術(shù)治療一樣的滿意療效。Havránek[12]認(rèn)為采取手術(shù)治療的主要原因是嚴(yán)重移位導(dǎo)致的外觀畸形以及鎖骨短縮。而無論采取保守治療還是手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)的功能均不受影響。Nenopoulos 等[13]對75例兒童鎖骨外側(cè)端骨折中 12例采取手術(shù)治療，通過術(shù)后長期隨訪，提出對兒童鎖骨外側(cè)端骨折的治療建議，認(rèn)為年齡＞8歲、骨折移位大于兩側(cè)皮質(zhì)的兒童，由于骨折塑形差，且有刺破皮膚的危險，應(yīng)行切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定，同時修復(fù)骨膜鞘。并指出為避免由于胸部和脊柱的運動導(dǎo)致克氏針移位，建議克氏針折彎后針尾留在皮外，4周后去除內(nèi)固定。

本研究中，經(jīng)過中長期隨訪 ( 平均 56個月 )，無論保守治療還是手術(shù)治療，鎖骨外側(cè)端骨折患兒日常生活均不受影響，但移位大的病例有的肩關(guān)節(jié)活動范圍受限，骨折局部遺留外觀畸形。

在本研究中手術(shù)治療的患者中采取克氏針張力帶固定，肩關(guān)節(jié)功能均獲得了良好的恢復(fù)，該方法不僅固定牢靠，且避免發(fā)生克氏針移位等嚴(yán)重并發(fā)癥，并可早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能練習(xí)，是一種值得推廣的外科治療方法。

總之，兒童鎖骨外端骨折較少見，大多數(shù)骨折可采取保守治療，但無論采取保守治療還是手術(shù)治療應(yīng)主要依據(jù)患兒年齡，骨折移位程度進(jìn)行綜合考慮。建議有以下情況可采取手術(shù)治療：大齡兒童；開放骨折或潛在開放骨折；骨折移位大于兩側(cè)皮質(zhì)，且無皮質(zhì)接觸；重疊移位＞2cm；有損傷神經(jīng)血管或縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)的風(fēng)險。

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( 本文編輯：王萌 )

數(shù)字與統(tǒng)計學(xué)符號的使用方法

根據(jù)《關(guān)于出版物上數(shù)字用法的規(guī)定》，公元、世紀(jì)、年、月、日、時刻、計數(shù)和計量均用阿拉伯?dāng)?shù)字。

小數(shù)點前或后超過 3位數(shù)字時，每 3位數(shù)字一組，組間空 1/ 4個漢字空。

序數(shù)詞和年份、頁數(shù)、部隊番號、儀表型號、標(biāo)準(zhǔn)號不分節(jié)。

百分?jǐn)?shù)的范圍和偏差，前一個數(shù)字的百分號不能省略，如 25%～30% 不要寫成 25～30%；( 10.44±2.12) %不要寫成 10.44%±2.12%。

附帶尺寸單位的數(shù)值相乘，應(yīng)寫：5cm×4cm× 8cm，而不要寫成 5×4×8cm3。

統(tǒng)計學(xué)符號根據(jù)《統(tǒng)計學(xué)名詞及符號》的有關(guān)規(guī)定書寫，常用如下：

① 樣本的算術(shù)平均數(shù)用英文小寫 x- ( 中位數(shù)仍用 M )；

② 標(biāo)準(zhǔn)差用英文小寫 s；

③ 標(biāo)準(zhǔn)誤用英文小寫 sx；

④ F 檢驗用英文大寫 F；

⑤ t 檢驗用英文小寫 t；

⑥ 卡方檢驗用希文小寫 χ2；

⑦ 自由度用希文小寫 υ；

⑧ 相關(guān)系數(shù)用英文小寫 r；

⑨ 概率用英文大寫 P ( 注明 P 值并應(yīng)給出具體檢驗值，如 t 值、χ2值、q 值等 )。

以上符號均用斜體。

Diagnosis and treatment of lateral clavicular fracture in children

ZHOU Hong-yan, ZUO Yu-ming, WANG Yueguang, YI Fan.
Department of Pediatric Orthopedics, the second Hospital of Tangshan, Tangshan, Hebei, 063000, China

Objective To evaluate the clinical efficacy of different methods for the treatment of lateral clavicular fractures in children. Methods From Jan 2008to Jan 2016, 31children ( male 22, female 9, left 19, right 12) of lateral clavicular fracture were evaluated, with an average age of ( 8± 2.3) years ( range: 3- 16years ). Rockwood: I 7, II 12, III 7, IV 4, V 1with acromioclavicular dislocation. Eight cases ( age 7to 16years, average 10± 2.7years )

open reduction with Kirschner wire tension. Twenty-three cases ( age 4to 16years, average 7± 1.9years ) received conservative treatment. Joint functions were evaluated by Constant-Murley Scores. Results A total of 26cases were followed up ( ranging from 6months to 7years, with an average of 56months ). Evaluated by Constant-Murley Scores, all cases had excellent or good joint functions. Two cases receiving conservative treatment had protuberant deformity on the injury shoulder. All cases in the operation group had no malformations. Conclusions Both operation and conservative treatment of the lateral clavicular fracture can achiere good shoulder functions. To elder children, especially to those with fractures of Rockwood III, IV and V, open reduction should be used to avoid the malformation and duplication of the clavicle.

Clavicle; Fractures, bone; Dissection; Child; Wounds and injuries

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.08.012

R638.1

063000 河北，唐山市第二醫(yī)院小兒骨科

2016-10-31)