經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段骨折影像學療效的 Meta 分析

孫祥耀 張希諾 海涌

. Mata 分析 Meta-analysis .

經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段骨折影像學療效的 Meta 分析

孫祥耀 張希諾 海涌

目的 系統(tǒng)評價經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段脊柱骨折的影像學改變。方法 計算機檢索下列數(shù)據(jù)庫 ( 時間截至 2016年 8月 )：Pubmed、Cochrane 圖書館、Embase，手工檢索期刊( 時間截至 2016年 8月 )：《The Journal of Bone and Joint Surgery》《Spine》《European Spine Journal》，納入關(guān)于經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段脊柱骨折的影像學改變的隨機對照試驗 ( randomized controlled trail，RCT ) 研究、前瞻性隊列研究、病例對照研究，評價納入研究的質(zhì)量。使用 RevMan 5.3進行Meta 分析。選取術(shù)后 Cobb’s 角；術(shù)后 Cobb’s 角矯正度；術(shù)后 Cobb’s 角矯正度丟失；術(shù)后椎體角 ( vertebral body angle，VBA )；術(shù)后 VBA 矯正度；術(shù)后 VBA 矯正度丟失；術(shù)后椎體高度百分比 ( vertebral body hight %，VBH% )；術(shù)后 VBH% 矯正度丟失指標進行比較。結(jié)果 經(jīng)過篩選，15項研究符合納入標準，共 895個病例。納入研究的質(zhì)量評價等級較高 ( I 級 3個，II 級 2個，III 級 10個 )。Meta 分析結(jié)果顯示：經(jīng)皮內(nèi)固定組與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組相比，前者術(shù)后 1周內(nèi) Cobb’s 角矯正度小于后者 [MD＝-2.03，95% CI ( -3.41，-0.65)，P＝0.004]，前者手術(shù)節(jié)段術(shù)后＞12個月 Cobb’s 角矯正度丟失小于后者 [MD＝-0.52，95% CI ( -0.93，-0.11)，P＝0.01]。然而兩種手術(shù)方式術(shù)后 6周內(nèi) Cobb’s 角的大小差異無統(tǒng)計學意義 [MD＝-0.12，95% CI ( -0.38，0.61)，P＝0.65]，術(shù)后 6個月后 Cobb’s 角的大小差異無統(tǒng)計學意義 [MD＝-0.09，95% CI ( -0.59，0.42)，P＝0.13]，術(shù)后 1周內(nèi) VBA 大小差異無統(tǒng)計學意義 [MD＝0.21，95% CI ( -0.69，1.12)，P＝0.65]，術(shù)后 12個月 VBA 大小差異無統(tǒng)計學意義 [MD＝-0.09，95% CI ( -1.16，0.98)，P＝0.87]，術(shù)后＞12個月 VBA 矯正度差異無統(tǒng)計學意義 [MD＝-1.72，95% CI ( -5.13，1.70)，P＝0.32]，術(shù)后＞12個月 VBA矯正度丟失差異無統(tǒng)計學意義 [MD＝-0.42，95% CI ( -0.96，0.13)，P＝0.14]，術(shù)后 1周內(nèi) VBH% 差異無統(tǒng)計學意義 [MD＝-0.17，95% CI ( -0.37，0.03)，P＝0.09]，術(shù)后＞8個月 VBH% 差異無統(tǒng)計學意義 [MD＝-0.41，95% CI ( -1.01，0.20)，P＝0.19]，術(shù)后 VBH% 矯正度差異無統(tǒng)計學意義 [MD＝0.13，95% CI ( -1.61，1.88)，P＝0.88]。結(jié)論 兩種術(shù)式術(shù)后 VBA 及 VBH% 大小及矯正度丟失情況相似，說明雖然經(jīng)皮內(nèi)固定在矯形力上比傳統(tǒng)后路開放手術(shù)差，但是其足以實現(xiàn)與傳統(tǒng)后路開放手術(shù)相似的椎體復位效果。經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)1周內(nèi) Cobb’s 角復位情況比傳統(tǒng)后路開放手術(shù)差，然而隨著隨訪時間的增加，兩者之間在術(shù)后 Cobb’s 角大小方面差異縮小，在 Cobb’s 角矯正度丟失方面?zhèn)鹘y(tǒng)后路開放手術(shù)要比經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)大，這說明矯正度丟失主要是由脊柱骨折節(jié)段周圍軟組織的變化引起的，與骨性結(jié)構(gòu)的變化關(guān)系不大。經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)可以減少手術(shù)區(qū)域軟組織的損傷，保證其手術(shù)矯形的長期療效。

脊柱骨折；最小侵入性外科手術(shù)；骨折固定術(shù)，內(nèi)；療效比較研究；Meta 分析

胸腰段脊柱骨折 ( thoracolumbar fracture ) 的治療方法一直存在爭議[1-3]。開放手術(shù)通常應用于治療胸腰段脊柱骨折伴有神經(jīng)損傷或嚴重脊柱不穩(wěn)的病例，并能取得滿意的治療效果[4]。其矯形原理為通過后正中入路，完成椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，憑借其產(chǎn)生牽張力，減小骨折節(jié)段后凸畸形，并且維持椎體高度[5]。但是開放手術(shù)的慢性疼痛、感染，鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥發(fā)生率較高[6-7]。因此，后路經(jīng)皮內(nèi)固定逐漸應用于胸腰段脊柱骨折的治療，意在降低手術(shù)區(qū)域肌肉損傷，降低失血量，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[8]。目前，后路經(jīng)皮內(nèi)固定絕對適應證為不需要進行復位或減壓的胸腰段脊柱骨折，即治療 AO 分型 A1、A2、某些 A3型胸腰段脊柱骨折，或胸腰椎損傷分型及評分系統(tǒng) ( thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS ) 評分＜5分者；其相對適應證為伴有后韌帶復合體損傷的分離骨折，不伴有半脫位或移位，往往為 AO 分型 B 型骨折[9-10]。其禁忌證為有骨折塊突入椎管的暴散骨折，伴有神經(jīng)功能障礙并且需要開放減壓的骨折，TLICS評分＞5分的骨折[10-11]。但是有研究指出，經(jīng)皮內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰段脊柱骨折的缺點為復位操作較為困難，很難有效維持腰椎前凸，目前就兩種治療方法的術(shù)后影像學變化仍有較大爭議[9]。筆者擬通過Meta 分析對后路經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)后路內(nèi)固定術(shù)在治療胸腰段脊柱骨折的影像學改變進行比較，為治療方法的選擇提供循證醫(yī)學證據(jù)。

資料與方法

一、文獻檢索

1. 數(shù)據(jù)庫檢索：檢索并收集經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)與后路開放手術(shù)治療胸腰段脊柱骨折的比較性研究。計算機檢索下列數(shù)據(jù)庫 ( 時間截至 2016年 8月 )：Pubmed、Cochrane 圖書館、Embase、CNKI 數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索關(guān)鍵詞有 thoracolumbar fracture、lumbar fracture、percutaneous pedicle screwfixation、open fixation、posterior surgery、sextant、traditional fixation、conventional fixation、minimally invasive surgery、comparative study、randomized controlled trail、clinical trail、胸腰段骨折、腰椎骨折、經(jīng)皮置釘、開放置釘、后路手術(shù)、傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)、微創(chuàng)、隨機對照研究、對比研究、對照研究。

2. 手工檢索期刊：《The Journal of Bone and Joint Surgery》《Spine》《European Spine Journal》( 時間截至 2016年 8月 )，并對查找到的參考文獻進行查閱。

二、文獻納入與排除標準

1. 納入標準：( 1) 已發(fā)表的關(guān)于后路經(jīng)皮內(nèi)固定與傳統(tǒng)后路開放手術(shù)治療胸腰段脊柱骨折的研究；( 2) 兩組患者基線一致 ( 年齡、性別等人口統(tǒng)計學因素、初始結(jié)果測量值等 )；( 3) 隨機對照試驗( randomized controlled trail，RCT )、前瞻性隊列研究及病例對照研究，語種不限；( 4) 術(shù)前輔助檢查提示累及單個椎體的胸腰段脊柱骨折，無神經(jīng)損傷，無骨質(zhì)疏松，新鮮骨折；( 5) 后路開放手術(shù)為嚴格后正中入路手術(shù)。

2. 排除標準：( 1) 動物實驗；( 2) 伴有神經(jīng)損傷、其它合并損傷或疾?。? 3) 陳舊性胸腰段脊柱骨折；( 4) 無相關(guān)影像學指標；( 5) 開放手術(shù)為經(jīng)肌間隙入路等非傳統(tǒng)后路正中開放入路。

三、文獻質(zhì)量評價與資料提取

質(zhì)量評價標準：2名脊柱外科專業(yè)評價員根據(jù)上述納入與排除標準，獨立篩選文獻，任何可能納入 Meta 分析的研究都要閱讀全文。如果 2名研究員在文獻評估方面產(chǎn)生異議，通過咨詢第三方解決。納入研究的方法學質(zhì)量根據(jù)北美脊柱外科協(xié)會( North American Spine Society ) 制訂的臨床研究證據(jù)等級評價標準[12]進行分析。

四、結(jié)局指標

術(shù)后 Cobb’s 角；術(shù)后 Cobb’s 角矯正度；術(shù)后 Cobb’s 角矯正度丟失；術(shù)后椎體角 ( vertebral body angle，VBA )；術(shù)后 VBA 矯正度；術(shù)后 VBA矯正度丟失；術(shù)后椎體高度百分比 ( vertebral body height%，VBH% )；術(shù)后 VBH% 矯正度丟失。

五、統(tǒng)計學處理

采用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的 RevMan 5.3進行分析。當各研究間異質(zhì)性檢驗差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.1，I2＜50% ) 時，采用固定效應模型進行分析；當各研究之間異質(zhì)性檢驗差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.1，I2＞50% ) 時，需首先分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，并用敏感性分析處理，對于仍然無法消除統(tǒng)計學異質(zhì)性的文獻，若具有臨床一致性，則采用隨機效應模型進行分析。計數(shù)資料采用優(yōu)勢比 ( odds ratio，OR ) 及采用 95% 置信區(qū)間 ( confidence interval，CI )表示；對于計量資料，當各臨床試驗對于同一療效指標采用同樣標準時，計算均數(shù)差 ( mean difference，MD ) 及其 95% CI；如果使用不同標準，則計算均數(shù)差值 ( mean difference，MD ) 及 95% CI。若 Meta 分析顯示兩種手術(shù)方式術(shù)后影像學變化差異有統(tǒng)計學意義，則采用漏斗圖或失安全系數(shù)分析是否存在發(fā)表偏倚。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、文獻檢索結(jié)果及方法學質(zhì)量評價和特征

根據(jù)上述檢索策略，共檢索到相關(guān)文獻 3138篇。根據(jù)其題目和摘要篩選出 28篇，經(jīng) 2名研究員按照納入及排除標準閱讀全文，最后納入 12篇文獻[13-24]。Wang 等[14]將患者分為經(jīng)皮跨傷椎內(nèi)固定組 ( minimally invasive fixation with 4pedicel screws，MIF4) 與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組比較，經(jīng)皮經(jīng)傷椎內(nèi)固定組 ( minimally invasive fixation with 6pedicel screws，MIF6) 與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組進行比較，因此將其分為 2項前瞻性隊列研究進行分析。Lyu等[15]將患者隨機分為數(shù)量相等的經(jīng)皮跨傷椎內(nèi)固定組與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組比較，經(jīng)皮經(jīng)傷椎內(nèi)固定組與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組進行比較，因此將其視為 2項隨機對照研究進行分析。Peng 等[22]將患者分為 Quadrant 經(jīng)皮內(nèi)固定系統(tǒng)組與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組進行比較，Sextant 經(jīng)皮內(nèi)固定系統(tǒng)組與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組進行比較，因此將其視為 2項病例對照研究進行分析。最后納入 15項研究，共計895例，其中后路經(jīng)皮內(nèi)固定組 433例，傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組 462例 ( 表 1)。

二、Meta 分析結(jié)果

1. 術(shù)后 Cobb’s 角：10項研究[13-14,16,19-20,22-24]進行了經(jīng)皮內(nèi)固定組與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組的術(shù)后6周內(nèi)手術(shù)節(jié)段 Cobb’s 角大小的比較，共納入 674例，經(jīng)皮內(nèi)固定組 328例，傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組346例。各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性 ( P＝0.25，I2＝21% )，采用固定效應模型進行 Meta 分析。經(jīng)皮內(nèi)固定組的術(shù)后 6周內(nèi) Cobb’s 角的大小與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組差異無統(tǒng)計學意義 [MD＝-0.12，95% CI ( -0.38，0.61)，P＝0.65] ( 圖 1)。

表1 納入研究基本情況Tab.1Characteristics of the included studies

8項研究[16,19-24]進行了經(jīng)皮內(nèi)固定組與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組的術(shù)后＞6個月手術(shù)節(jié)段 Cobb’s 角大小的比較，共納入 531例，經(jīng)皮內(nèi)固定組 258例，傳統(tǒng)開放內(nèi)固定組 273例。各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性( P＝0.70，I2＝0% )，采用固定效應模型進行 Meta 分析。經(jīng)皮內(nèi)固定組的術(shù)后 6個月后 Cobb’s 角的大小與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組差異無統(tǒng)計學意義 [MD＝-0.09，95% CI ( -0.59，0.42)，P＝0.13] ( 圖 2)。

3項研究[18,20,24]進行了經(jīng)皮內(nèi)固定組與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組的術(shù)后 1周內(nèi) Cobb’s 角矯正度大小的比較，共納入 222例，經(jīng)皮內(nèi)固定組 115例，傳統(tǒng)開放內(nèi)固定組 107例。各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性( P＝0.44，I2＝0% )，采用固定效應模型進行 Meta分析。經(jīng)皮內(nèi)固定組的術(shù)后 1周內(nèi) Cobb’s 角矯正度小于傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學意義[MD＝-2.03，95% CI ( -3.41，-0.65)，P＝0.004] ( 圖 3)。

7項研究[14-16,19-20]進行了經(jīng)皮內(nèi)固定組與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組手術(shù)節(jié)段術(shù)后＞12個月 Cobb’s 角矯正度丟失的比較，共納入 470例，其中經(jīng)皮內(nèi)固定組 225例，傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組 245例。各項研究之間無統(tǒng)計學異質(zhì)性 ( P＝0.20，I2＝30% )，采用固定效應模型進行 Meta 分析。經(jīng)皮內(nèi)固定組手術(shù)節(jié)段術(shù)后＞12個月 Cobb’s 角矯正度丟失小于傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學意義 [MD＝-0.52，95% CI ( -0.93，-0.11)，P＝0.01] ( 圖 4)。

2. 術(shù)后 VBA：5項研究[4,14,16-17]進行了術(shù)后 1周內(nèi) VBA 大小的比較，共納入 339例，其中經(jīng)皮內(nèi)固定組 164例，傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組 175例。各研究組之間無統(tǒng)計學異質(zhì)性 ( P＝0.26，I2＝24% )，采用固定效應模型進行 Meta 分析。經(jīng)皮內(nèi)固定組術(shù)后1周內(nèi) VBA 大小與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組差異無統(tǒng)計學意義 [MD＝0.21，95% CI ( -0.69，1.12)，P＝0.65] ( 圖 5)。

3項研究[16-17,20]進行了術(shù)后 12個月 VBA 大小的比較，共納入 200例，其中經(jīng)皮內(nèi)固定組 103例，傳統(tǒng)開放內(nèi)固定組 97例。各項研究之間無統(tǒng)計學異質(zhì)性 ( P＝0.19，I2＝39% )，采用固定效應模型進行 Meta 分析。經(jīng)皮內(nèi)固定組術(shù)后 12個月 VBA 大小與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組差異無統(tǒng)計學意義 [MD＝-0.09，95% CI ( -1.16，0.98)，P＝0.87] ( 圖 6)。

2項研究[18,20]進行了術(shù)后＞12個月 VBA 矯正度大小的比較，共納入 118例，其中經(jīng)皮內(nèi)固定組57例，傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組 61例。各組之間有統(tǒng)計學異質(zhì)性 ( P＝0.07，I2＝71% )，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。經(jīng)皮內(nèi)固定組術(shù)后＞12個月VBA 矯正度與傳統(tǒng)開放內(nèi)固定組差異無統(tǒng)計學意義[MD＝-1.72，95% CI ( -5.13，1.70)，P＝0.32]。

3項研究[14,20]進行了術(shù)后＞12個月 VBA 矯正度丟失的比較，共納入 236例，其中經(jīng)皮內(nèi)固定組108例，傳統(tǒng)后路開放組 128例。各項研究之間無統(tǒng)計學異質(zhì)性 ( P＝0.72，I2＝0% )，采用固定效應模型進行 Meta 分析。經(jīng)皮內(nèi)固定組術(shù)后＞12個月VBA 矯正度丟失與傳統(tǒng)開放內(nèi)固定組差異無統(tǒng)計學意義 [MD＝-0.42，95% CI ( -0.96，0.13)，P＝0.14] ( 圖 7)。

3. 術(shù)后 VBH%：7項研究[13-14,19,22-23]進行了術(shù)后1周內(nèi) VBH% 的比較，共納入 412例，其中經(jīng)皮內(nèi)固定組 191例，傳統(tǒng)開放內(nèi)固定組 221例。各項研究之間無統(tǒng)計學異質(zhì)性 ( P＝0.85，I2＝0% )，采用固定效應模型進行 Meta 分析。經(jīng)皮內(nèi)固定組術(shù)后 1周內(nèi) VBH%與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組差異無統(tǒng)計學意義 [MD＝-0.17，95% CI ( -0.37，0.03)，P＝0.09] ( 圖 8)。

4項研究[19,22-23]進行了術(shù)后＞8個月 VBH% 大小的比較，共納入 233例，其中經(jīng)皮內(nèi)固定組 110例，傳統(tǒng)后路開放組 123例。各項研究之間無統(tǒng)計學異質(zhì)性 ( P＝0.12，I2＝49% )，采用固定效應模型進行 Meta 分析。經(jīng)皮內(nèi)固定組術(shù)后＞8個月 VBH%與傳統(tǒng)后路內(nèi)固定組相比差異無統(tǒng)計學意義 [MD＝-0.41，95% CI ( -1.01，0.20)，P＝0.19] ( 圖 9)。

圖1 經(jīng)皮內(nèi)固定組與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組術(shù)后 6周內(nèi) Cobb’s 角大小的比較 ( P = 0.65)Fig.1Meta-analysis of postoperative Cobb’s angle in 6weeks between percutaneous internal fixation and traditional posterior open internal fi xation ( P = 0.65)

圖2 經(jīng)皮內(nèi)固定組與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組術(shù)后 6周內(nèi) Cobb’s 角大小的比較 ( P = 0.74)Fig.2Meta-analysis of postoperative Cobb’s angle after 6months between percutaneous internal fi xation and traditional posterior open internal fi xation ( P = 0.74)

2項研究[14]比較了術(shù)后 VBH% 矯正度丟失，共納入 139例，其中經(jīng)皮內(nèi)固定組 61例，傳統(tǒng)后路開放組 78例。各項研究之間無統(tǒng)計學異質(zhì)性 ( P＝0.69，I2＝0% )，采用固定效應模型進行 Meta 分析。經(jīng)皮內(nèi)固定組術(shù)后 VBH% 矯正度丟失與傳統(tǒng)后路內(nèi)固定組相比差異無統(tǒng)計學意義 [MD＝0.13，95% CI( -1.61，1.88)，P＝0.88]。

三、研究質(zhì)量

本 Meta 分析納入的 14項研究均有明確的納入及排除標準，所有研究均描述了隨機方法、分配隱藏、盲法，其中 12項研究報道無失訪病例，雖然所納入文獻為外文數(shù)據(jù)庫檢索取得，可能存在發(fā)表偏倚，但全部納入文獻質(zhì)量都很高。故本研究結(jié)論參考價值較高。

圖3 經(jīng)皮內(nèi)固定組與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組術(shù)后 1周內(nèi) Cobb’s 角矯正度的比較 ( P = 0.004)Fig.3Meta-analysis of postoperative Cobb’s angle correction at 1week between percutaneous internal fi xation and traditional posterior open internal fi xation ( P = 0.004)

圖4 經(jīng)皮內(nèi)固定組與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組術(shù)后 ＞ 12個月 Cobb’s 角矯正度丟失的比較 ( P = 0.001)Fig.4Meta-analysis of postoperative Cobb’s angle correction loss after 12months between percutaneous internal fi xation and traditional posterior open internal fi xation ( P = 0.001)

圖5 經(jīng)皮內(nèi)固定組與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組術(shù)后 1周內(nèi) VBA 大小的比較 ( P = 0.65)Fig.5Meta-analysis of postoperative VBA at 1week between percutaneous internal fixation and traditional posterior open internal fixation ( P = 0.65)

圖6 經(jīng)皮內(nèi)固定組與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組術(shù)后 12個月 VBA 大小的比較 ( P = 0.87)Fig.6Meta-analysis of postoperative VBA after 12months between percutaneous internal fi xation and traditional posterior open internal fi xation ( P = 0.87)

圖7 經(jīng)皮內(nèi)固定組與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組術(shù)后 ＞ 12個月 VBA 矯正度丟失的比較 ( P = 0.14)Fig.7Meta-analysis of postoperative VBA correction loss after 12months between percutaneous internal fi xation and traditional posterior open internal fi xation ( P = 0.14)

圖8 經(jīng)皮內(nèi)固定組與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組術(shù)后 1周內(nèi) VBH% 的比較 ( P = 0.09)Fig.8Meta-analysis of postoperative VBH% at 1week between percutaneous internal fi xation and traditional posterior open internal fi xation ( P = 0.09)

圖9 經(jīng)皮內(nèi)固定組與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組術(shù)后 ＞ 8個月 VBH% 的比較 ( P = 0.19)Fig.9Meta-analysis of postoperative VBH% after 8months between percutaneous internal fi xation and traditional posterior open internal fi xation ( P = 0.19)

討 論

胸腰段脊柱骨折是最為常見的脊柱骨折，約占脊柱骨折總數(shù)的 10%～20%[25]。常引起脊柱后凸畸形或椎管占位；如果治療不當，會加重脊柱后凸畸形甚或?qū)е禄颊呱窠?jīng)功能障礙，最終影響患者運動功能[26]。傳統(tǒng)后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在治療胸腰段脊柱骨折已經(jīng)得到了廣泛的應用，其采用后正中切口操作相對簡單，減少對內(nèi)臟的損害，血管結(jié)構(gòu)較少，能夠充分暴露手術(shù)節(jié)段[18]。然而傳統(tǒng)后路內(nèi)固定術(shù)需要對椎旁肌及筋膜組織進行剝離，這將導致脊柱中線結(jié)構(gòu)的醫(yī)源性損害，并且成為引起術(shù)后脊柱不穩(wěn)定以及疼痛的重要因素[27]。除此之外，傳統(tǒng)后路內(nèi)固定術(shù)對上位關(guān)節(jié)突損傷的發(fā)生率高達 24%[28]，這會成為鄰近節(jié)段退變的重要因素。

因此，微創(chuàng)技術(shù)在胸腰段脊柱骨折治療中得到了越來越廣泛的應用，其主要目的在于降低與手術(shù)入路相關(guān)的不良事件發(fā)生率，如醫(yī)源性肌肉退變、肌肉間壓力增加、局部缺血、疼痛以及功能障礙等[29]。Assaker[30]首先將經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)應用于胸腰段脊柱骨折的治療，并報道其整體術(shù)后矯正度丟失為 7.5°，無內(nèi)固定失敗發(fā)生，并報道在長期隨訪中其療效與傳統(tǒng)開放內(nèi)固定術(shù)治療差異無統(tǒng)計學意義。目前，經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)后路內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)指征相似：骨折節(jié)段后凸＞30°，節(jié)段性后凸伴有后方骨性或韌帶結(jié)構(gòu)損傷，椎體塌陷超過50%，椎體三柱損傷，椎管占位＜40% 不伴有神經(jīng)功能損傷[16,31]。與傳統(tǒng)后路內(nèi)固定術(shù)相比，經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)更加安全，能減少手術(shù)區(qū)域軟組織損傷，減少手術(shù)出血量，減少肌肉退變、萎縮以及疼痛等后遺癥的發(fā)生[32]。但是有研究指出經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)會增加手術(shù)中輻射暴露的時間，并且其矯正力度較開放手術(shù)明顯不足[33]。雖然有上述缺點，有研究表明，2年隨訪結(jié)果顯示經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定術(shù)在影像學改變方面差異無統(tǒng)計學意義[34]。因此，對于經(jīng)皮內(nèi)固定與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定相比，在其影像學結(jié)果的方面尚有爭議。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮內(nèi)固定組的術(shù)后 1周內(nèi)Cobb’s 角矯正度小于傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組 ( P＝0.13)。這是因為經(jīng)皮內(nèi)固定組大多使用了萬向椎弓根螺釘和無法調(diào)整的預彎棒，使其矯正力度較開放內(nèi)固定手術(shù)明顯不足[33]。然而兩種手術(shù)方式在術(shù)后6周內(nèi) ( P＝0.65) 及術(shù)后 6個月后 Cobb’s 角大小差異無統(tǒng)計學意義 ( P＝0.13)。表明隨著隨訪時間的延長，傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組術(shù)后 Cobb’s 角大小與經(jīng)皮內(nèi)固定組大小差異無統(tǒng)計學意義，經(jīng)皮內(nèi)固定組能達到與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組同樣的治療效果。在 Cobb’s 角矯正度丟失方面，經(jīng)皮內(nèi)固定組手術(shù)節(jié)段術(shù)后＞12個月 Cobb’s 角矯正度丟失小于傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組 ( P＝0.01)。本研究提示經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)在早期隨訪中對骨折畸形的矯正能力不如傳統(tǒng)后路開放手術(shù)，但是隨著隨訪時間的延長，經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)因為矯正度丟失較傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定術(shù)少，因此在長期隨訪中兩種治療方法矯正度相似。原因可能為脊柱周圍的肌肉、筋膜及韌帶等結(jié)構(gòu)能夠有效維持脊柱的穩(wěn)定性，從而使術(shù)后矯正度的丟失有自限性；經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)可以減少周圍軟組織損傷，使其能夠最大限度地保留功能，因此有效減少了矯正度丟失的程度[18]。

兩種術(shù)式在術(shù)后 1周內(nèi) VBA 大小差異無統(tǒng)計學意義 ( P＝0.65)，術(shù)后 12個月 VBA 大小差異無統(tǒng)計學意義 ( P＝0.87)，術(shù)后＞12個月 VBA 矯正度差異無統(tǒng)計學意義 ( P＝0.32)，術(shù)后＞12個月 VBA 矯正度丟失差異無統(tǒng)計學意義 ( P＝0.32)。說明兩種手術(shù)方式對骨折椎體的撐開能力相近。

在術(shù)后 VBH% 方面，經(jīng)皮內(nèi)固定組術(shù)后 1周內(nèi)VBH% 小于傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定組 ( P＝0.09)，兩種術(shù)式術(shù)后＞8個月 VBH% 大小差異無統(tǒng)計學意義( P＝0.19)，兩種術(shù)式術(shù)后 VBH% 矯正度丟失差異無統(tǒng)計學意義 ( P＝0.88)。同樣說明兩種手術(shù)方式對骨折椎體復位能力基本相近，脊柱骨折節(jié)段的骨性結(jié)構(gòu)在復位愈合后形態(tài)學特征基本穩(wěn)定。

Li 等[35]在其研究中指出，經(jīng)傷椎固定較跨傷椎內(nèi)固定術(shù)矯形效果好，矯正度丟失少，內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥較低。然而本研究中經(jīng)傷椎以及跨傷椎內(nèi)固定術(shù)并非產(chǎn)生異質(zhì)性的主要原因。其可能為本研究中經(jīng)傷椎內(nèi)固定術(shù)相關(guān)文獻所占比例較少，同一研究中經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)后路開放內(nèi)固定術(shù)均采用經(jīng)傷椎置釘或跨傷椎置釘。

總體來說，從本研究中所得數(shù)據(jù)，可以看出兩種術(shù)式術(shù)后 VBA 及 VBH% 大小及矯正度丟失情況相似，說明雖然經(jīng)皮內(nèi)固定在矯形力上比傳統(tǒng)后路開放手術(shù)差，但是其足以實現(xiàn)與傳統(tǒng)后路開放手術(shù)相似的椎體復位效果。經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù) 1周內(nèi) Cobb’s角復位情況比傳統(tǒng)后路開放手術(shù)差，然而隨著隨訪時間的增加，兩者之間在術(shù)后 Cobb’s 角大小方面差異縮小，在 Cobb’s 角矯正度丟失方面?zhèn)鹘y(tǒng)后路開放手術(shù)要比經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)大，這說明矯正度丟失主要是由脊柱骨折節(jié)段周圍軟組織的變化引起的，與骨性結(jié)構(gòu)的變化關(guān)系不大。其進一步說明了手術(shù)過程中減少周圍軟組織損傷的重要性。

經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)對手術(shù)技術(shù)要求較高，學習時間較長，限制了其廣泛應用[30]，但是作為一種能夠減少手術(shù)區(qū)域周圍軟組織損傷，減少術(shù)后矯正度丟失的有效治療方法，經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)仍然是治療胸腰段脊柱骨折時較好的治療方式。

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( 本文編輯：王萌 )

Radiological outcomes of percutaneous internal fixation and traditional posterior internal fixation in the treatment of thoracolumbar fracture: a meta-analysis

SUN Xiang-yao, ZHANG Xi-nuo, HAI Yong.
Department of Orthopedics, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing, 100020, China Corresponding author: HAI Yong, Email: spinesurgeon@163.com

Objective To systematically review the radiological outcomes of percutaneous internal fi xation and traditional posterior internal fi xation for thoracolumbar fracture, and to collect better scientif i c evidence in the treatment of thoracolumbar fracture. Methods The computer retrieve of Pubmed, Cochrane Central Register of Controlled Trails ( CENTRAL ), Embase, CNKI, Wanfang database were performed ( till August, 2016). Related journals, the Journal of Bone and Joint Surgery, Spine, European Spine Journal, were manually searched ( till August,2016). The included trials were evaluated. Data were independently extracted by two reviewers. The meta-analysis of all the data was carried out using the RevMan 5.3software. The following indexes were used to compare the results: postoperative Cobb’s angle, postoperative Cobb’s angle correction loss, postoperative Cobb’s angle correction, postoperative vertebral body angle, postoperative VBA ( vertebral body angle ) correction, postoperative VBA correction loss, postoperative VBH% ( vertebral body height% ), postoperative VBH% correction loss. Results Fifteen studies involving 895patients were included. The levels of included studies were high ( I 3, II 2, III 10). The analysis results showed that statistically signif i cant differences were noted between two procedures for the postoperative Cobb’s angle correction in 1week [MD = -2.03, 95% CI ( -3.41, -0.65), P = 0.004], postoperative Cobb’s angle correction loss after 12months [MD = -0.52, 95% CI ( -0.93, -0.11), P = 0.01]. While no differences were noted for the postoperative Cobb’s angle in 6weeks [MD = -0.12, 95% CI ( -0.38, 0.61), P = 0.65], postoperative Cobb’s angle in 6months [MD = -0.09, 95% CI ( -0.59, 0.42), P = 0.13], postoperative VBA in 1week [MD = 0.21, 95% CI ( -0.69, 1.12), P = 0.65], postoperative VBA after 12months [MD = -0.09, 95% CI ( -1.16, 0.98), P = 0.87], postoperative VBA correction after 12months [MD = -1.72, 95% CI ( -5.13, 1.70), P = 0.32], postoperative VBA correction loss after 12months [MD = -0.42, 95% CI ( -0.96, 0.13), P = 0.14], postoperative VBH% in 1week [MD = -0.17, 95% CI ( -0.37, 0.03), P = 0.09], postoperative VBH% after 8months [MD = -0.41, 95% CI ( -1.01, 0.20), P = 0.19], postoperative VBH% correction loss [MD = 0.13, 95% CI ( -1.61, 1.88), P = 0.88]. Conclusions The postoperative VBA and postoperative VBH% of the two procedures are just similar with each other, which indicates the same vertebral reduction could be achieved by percutaneous internal fi xation compared with traditional posterior open internal fi xation even though the former provides less reduction force than the latter. Traditional posterior open internal fi xation is superior than percutaneous internal fi xation in postoperative Cobb’s angle correction in 1week. However, as the follow-up time goes, the differences of Cobb’s angle between the two procedures decrease. At the same time, the Cobb’s angle correction loss of traditional internal fi xation is more severe than percutaneous internal fi xation. This indicates the postoperative Cobb’s angle correction loss is mainly caused by soft tissue change in the fractured region, which is less related to osseous structures. To sum up, the protection effects percutaneous internal fi xation has on soft tissue in the operative region could effectively enhance the long-term postoperative outcomes.

Spinal fractures; Minimally invasive surgical procedures; Fracture fixation, internal; Comparative effectiveness research; Meta-analysis

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.08.008

R683.2

100020 北京，首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院骨科

海涌，Email: spinesurgeon@163.com

2016-09-26)