何續(xù)遜 孫雪琴 夏月琴 李云紅 楊榮 嚴文躍

腫瘤內(nèi)科深靜脈置管3930例臨床應(yīng)用分析

何續(xù)遜 孫雪琴 夏月琴 李云紅 楊榮 嚴文躍

目的：探討深靜脈置管在腫瘤內(nèi)科的用途及其價值，比較不同途徑或方式的優(yōu)劣。方法：選取鹽城市腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科八病區(qū)2000年7月31日—2013年7月31日住院患者中采用了4種深靜脈置管的患者3 930例，經(jīng)醫(yī)生推薦結(jié)合患者意愿，其中采用經(jīng)鎖骨下中心靜脈置管（CVC）3 859例、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）47例、經(jīng)頸靜脈CVC 15例、股靜脈置管9例，從成功率、感染率、并發(fā)癥和舒適度等幾方面綜合評價各置管方式的優(yōu)劣。結(jié)果：（1）4種方式成功率：均高且較相似，以經(jīng)鎖骨下CVC稍優(yōu)（99.25%，3859/3888）。（2）感染性并發(fā)癥：以經(jīng)頸靜脈CVC最低（0%），經(jīng)鎖骨下CVC較低（2.31%，89/3859），PICC較高（17.02%，8/47），股靜脈置管最高（22.22%，2/9）。（3）機械性并發(fā)癥方面：發(fā)生率及嚴重性：以經(jīng)鎖骨下CVC最低最輕，經(jīng)頸靜脈CVC次之，PICC最高且較重，股靜脈置管雖低但最重；發(fā)生種類：以經(jīng)頸靜脈CVC最少，股靜脈置管較少，PICC較多，經(jīng)鎖骨下CVC最多。（4）感染性和嚴重機械性并發(fā)癥（靜脈血栓、靜脈炎）總體情況：以經(jīng)鎖骨下CVC最優(yōu)，經(jīng)頸靜脈CVC次之，其次為PICC，股靜脈置管最差。（5）舒適度及患者可接受度：以經(jīng)鎖骨下CVC最優(yōu)，PICC次之。（6）無并發(fā)癥相關(guān)性死亡病例。結(jié)論：4種深靜脈置管均為成熟技術(shù)，各有優(yōu)劣，應(yīng)酌情優(yōu)選最佳途徑互補應(yīng)用，絕大多數(shù)情況下，以依次選擇經(jīng)鎖骨下CVC、PICC、經(jīng)頸靜脈CVC、股靜脈置管為宜。

腫瘤內(nèi)科； 深靜脈置管； 并發(fā)癥； 優(yōu)劣比較； 選擇順序

【Key words】Department of oncology; Central venous catheter; Complication; Advantages and disadvantages; Order of selection

深靜脈置管在腫瘤內(nèi)科用途甚廣，尤其是對于靜脈化療者，為首選的較佳途徑。常用的深靜脈置管途徑或方式有經(jīng)鎖骨下中心靜脈置管術(shù)（central venous cathetezatian, CVC）、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)、經(jīng)頸靜脈CVC及股靜脈置管4種。為了探討靜脈置管在腫瘤內(nèi)科的應(yīng)用價值，了解各自并發(fā)癥的發(fā)生情況及其優(yōu)劣的差異，為選擇最佳的置管方式提供依據(jù)，本文將對我院13年置管的3 930例患者的資料進行分析，報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取本院腫瘤內(nèi)科八病區(qū)2000年7月31日—2013年7月31日住院患者中采用了以上4種深靜脈置管的患者3 930例，其中男2 365例，女1 565例，年齡14～88歲，中位年齡58歲。病種依次有肺癌、食管癌、胃癌、乳腺癌、賁門癌、結(jié)直腸癌、惡性淋巴瘤、宮頸癌、卵巢癌、鼻咽癌等51種中晚期癌癥。

二、材料

（1）一次性中心靜脈導(dǎo)管包：主要有廣州佛山醫(yī)療設(shè)備有限公司、北京天地和協(xié)科技有限公司、中美合資珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的導(dǎo)管包。（2）PICC導(dǎo)管包：為武漢金瑞達醫(yī)療設(shè)備有限公司（瑞士獨資）產(chǎn)品。（3）消毒液：碘伏，或葡萄糖酸氯己定皮膚消毒液（含葡萄糖酸氯己定1.8%～2.2%，乙醇63%～72%）。（4）抗凝液：0.9%氯化鈉250 ml+肝素鈉12500 U。

三、置管途徑及方法

置管途徑及方式由醫(yī)生推薦，結(jié)合患者的意愿選擇鎖骨下CVC、PICC、經(jīng)頸靜脈CVC及股靜脈置管。經(jīng)鎖骨下CVC、經(jīng)頸靜脈CVC、股靜脈置管均由醫(yī)生進行，其操作方法均符合《臨床技術(shù)操作規(guī)范?腫瘤學(xué)分冊》[1]，僅經(jīng)鎖骨下CVC作了部分改進[2]。上述3種方式均使用一次性中心靜脈導(dǎo)管。PICC由護士進行，其操作方法符合《臨床技術(shù)操作規(guī)范?護理分冊》[3]，所用導(dǎo)管為PICC專用導(dǎo)管。

四、術(shù)后護理

除按護理操作規(guī)范原則外[2]，安排固定人員每日觀察并記錄患者的局部和全身異常情況，細化并酌情增減護理措施[4-6]。

結(jié) 果

一、置管途徑及其成功率

（1）經(jīng)鎖骨下CVC：共穿刺3 888例，置管成功3 859例（99.25%），其中右側(cè)3 643例（94.40%）、左側(cè)216例（5.60%）。置入單腔導(dǎo)管3 457例（89.58%）、雙腔導(dǎo)管402例（10.42%）。（2）PICC：共穿刺50例，置管成功47例（74.0%），均為肘正中靜脈，其中左上肢26例（55.32%）、右上肢21例（44.68%）。（3）經(jīng)頸靜脈CVC：共穿刺17例，置管成功15例（88.24%），均為右側(cè)頸內(nèi)靜脈。（4）股靜脈置管：共穿刺10例，置管成功9例（90.0%），均為右側(cè)。

二、導(dǎo)管留置時間

（1）限住院期間使用：1～120 d，中位時間8 d；（2）出院帶回：反復(fù)住院反復(fù)使用及家庭使用13～180 d，中位時間30 d。

三、感染性并發(fā)癥發(fā)生情況

3 930例患者共發(fā)生感染99例，發(fā)生率為2.52%，其中局部感染比例最高（71.72%，71/99），4種置管方式的感染具體情況見表1。

表1 3 930例患者4種深靜脈置管方式感染情況 [例（%）]

四、機械性并發(fā)癥發(fā)生情況

1.經(jīng)鎖骨下CVC：3 859例患者發(fā)生的并發(fā)癥依次為導(dǎo)管滑脫81例（2.1%），點滴不暢50例（1.30%），誤刺鎖骨下動脈58例（1.24%），導(dǎo)管異位（誤入頸內(nèi)或頸總或頸前靜脈）41例（1.14%），同側(cè)頸肩部或耳后酸脹不適或伴疼痛23例（0.65%），局部滲血19例（0.54%），血液反流至導(dǎo)管內(nèi)18例（0.52%），局部滲液、局部疼痛各9例（0.26%），氣胸8例（0.23%），誤刺淋巴管6例（0.16%），局部腫脹、導(dǎo)管阻塞各3例（0.08%），導(dǎo)管內(nèi)移、拔管困難、拔管時局部出血各1例（0.03%）。

2.PICC：47例患者發(fā)生的并發(fā)癥依次為局部疼痛、局部滲血各7例（14.9%），局部腫脹3例（6.38%），靜脈炎、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管外移、局部肉芽組織增生各1例（2.13%）。

3.經(jīng)頸靜脈CVC：15例患者中發(fā)生局部腫脹2例（13.33%）。

4.股靜脈置管：9例患者中發(fā)生靜脈血栓及致同側(cè)下肢腫痛2例（22.22%）。

五、并發(fā)癥預(yù)后

所有并發(fā)癥均經(jīng)及時相應(yīng)處理而治愈，無并發(fā)癥所致相關(guān)性死亡病例。股靜脈置管并發(fā)血栓者2例，予以介入療法溶栓、下腔靜脈濾器及抗凝治療后均治愈。

討 論

一、臨床應(yīng)用價值

經(jīng)鎖骨下CVC在腫瘤內(nèi)科的用途主要有如下方面：（1）凡外周靜脈條件差難以順利給藥，尤其是需化療者均需采用，可確保給藥途徑暢通，避免化療藥物對外周靜脈的刺激，防止化療藥滲漏導(dǎo)致局部組織壞死。（2）凡曾發(fā)生過靜脈炎，仍需化療者必須采用，可避免加重和/或再度發(fā)生靜脈炎。（3）凡需行持續(xù)靜脈輸注化療（continuous intravenous infusion, CIV）或持續(xù)滴注給藥者，無論何種藥物，無論持續(xù)數(shù)小時或是更長時間者均必須采用，以供連接便攜式微量泵，CVC應(yīng)為化療的最常用途徑。（4）凡行時辰化療者均必須采用，CVC也是時辰化療的最常用途徑。（5）凡靜脈應(yīng)用節(jié)律化療/節(jié)拍化療者也應(yīng)采用，可避免由于低劑量、頻繁或持續(xù)輸注化療藥反復(fù)穿刺及外周靜脈的刺激，同時使肢體活動不受限。CVC為該療法給藥的較佳途徑。（6）凡小劑量化療與放療同步W1-5×6方案（每周1至5，連續(xù)6周）者應(yīng)采用。（7）GEM以FDR（吉西他濱固定速率）輸注者也應(yīng)采用，以便連接輸液泵準確控制輸注速率。（8）肺癌和肺部轉(zhuǎn)移癌化療時建議CVC途徑給藥，因其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處，故化療藥立即進入右心房后進而很快分布于兩肺，加之CIV或時辰療法，可保持肺部化療藥的峰濃度（首過效應(yīng)）和持續(xù)濃度，起到間接的類似肺動脈灌注化療的作用，有利于提高療效。（9）輸注高滲性和高黏稠度藥物者，如20%甘露醇、華蟾素、蟾酥、欖香烯乳、鴉膽子油乳等最好也采用，以避免對外周靜脈的刺激及確保靜脈通路通暢，也便于改善滴速。（10）晚期患者需行靜脈營養(yǎng)支持療法者也可應(yīng)用，以避免長期反復(fù)穿刺及對外周靜脈的刺激，確保各種營養(yǎng)液輸注暢通，且肢體活動自如不影響生活質(zhì)量。（11）癌癥患者合并腸梗阻時建議采用，既可確保由于禁食、胃腸減壓所需多種營養(yǎng)支持性和治療性藥物輸注暢通，又可滿足奧曲肽CIV連接微量注射泵所必需，這也是中國抗癌協(xié)會姑息治療專業(yè)委員會《晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共識》[7]所推薦的。（12）外周靜脈留置針和PICC失敗或并發(fā)癥不能繼續(xù)使用者，經(jīng)鎖骨下CVC為最佳選擇。（13）需使用鎮(zhèn)痛泵靜脈途徑止痛者，CVC為最佳選擇。（14）神志恍惚、四肢躁動不安、外周靜脈無法輸注者，經(jīng)鎖骨下CVC為最佳選擇。（15）多療程化療者，不愿忍受外周靜脈反復(fù)穿刺及靜脈刺激和四肢活動不便，自行要求CVC者更應(yīng)滿足其意愿[8-9]。CVC在腫瘤內(nèi)科用途甚廣，可滿足多種常規(guī)和特殊需求，為該科必備技術(shù)，其多種作用具有不可替代的價值。僅經(jīng)鎖骨下CVC即有如此諸多用途及其價值，加之其他3種深靜脈置管方式與之互補應(yīng)用，其用途及價值無疑更為廣泛而重要。

二、4種深靜脈置管優(yōu)劣的比較

（1）4種不同方式的成功率均高且較相似，其中以經(jīng)鎖骨下CVC稍優(yōu)。這與早年周永紅[10]、曾麗等[11]和近年劉正蓉[12]、林偉芬等[13]研究的結(jié)果相似。（2）總體并發(fā)癥：PICC組高于其他組，與以往研究結(jié)果一致[10，12-13]。（3）感染發(fā)生率：經(jīng)頸靜脈CVC最低，其次為經(jīng)鎖骨下CVC；而PICC組明顯高于前兩組，但優(yōu)于股靜脈置管。股靜脈置管最高，也與林偉芬等[13]研究結(jié)果相似。（4）機械性并發(fā)癥總體發(fā)生率：以經(jīng)鎖骨下CVC最低，PICC最高，與林偉芬等比較相似[13]。從發(fā)生種類方面比較經(jīng)頸靜脈CVC最少，股靜脈置管較少，PICC較多，經(jīng)鎖骨下CVC最多；但其嚴重性則以股靜脈置管及PICC最重；尤其是股靜脈置管靜脈血栓形成高達22.22%，林偉芬等[13]報道血栓在股靜脈置管組為8.5%、PICC組為4.71%，而其他兩組則無；機械性靜脈炎為PICC所獨有而其他三組均無發(fā)生，大大削弱了深靜脈置管的價值。（5）患者的可接受性：以經(jīng)鎖骨下CVC為最高最優(yōu)，顯著優(yōu)于其他3組。這與林偉芬等[13]對舒適度的比較結(jié)果一致。

三、置管途徑或方式的選擇

長期以來，由于很多醫(yī)院的醫(yī)生對CVC技術(shù)未掌握或不熟練，過度依靠護士操作PICC而形成了首選PICC的傾向及誤區(qū)。首選何種方式當以臨床用途及其需求和上述不同方式優(yōu)劣的比較，結(jié)合患者病種及合并癥、年齡、靜脈條件和操作技能綜合考慮。建議：（1）在絕大多數(shù)情況下，以依次選擇經(jīng)鎖骨下CVC、PICC、經(jīng)頸靜脈CVC、股靜脈置管為佳。（2）當首選方式有禁忌證或失敗時，則優(yōu)選PICC替代。（3）當前兩種方式失敗時應(yīng)選經(jīng)頸靜脈CVC。（4）當前3種方式均失敗時，最后選擇股靜脈置管補救。（5）當患者伴有上腔靜脈綜合征時則首選股靜脈置管，此乃該方式的特有價值。

四、并發(fā)癥防控要點的探討

隨著深靜脈置管在腫瘤內(nèi)科的廣泛應(yīng)用，對其并發(fā)癥的防控尤為重要：（1）機械性并發(fā)癥的防控：筆者曾對經(jīng)鎖骨下CVC多種機械性并發(fā)癥的相關(guān)防控對策進行過詳細介紹[13]，仍有一定借鑒價值?，F(xiàn)對四種方式提出如下防控要點：①嚴格掌握適應(yīng)證并排除禁忌證。②提高操作技能技巧程度，減少反復(fù)穿刺次數(shù)。③擺正體位，定準最佳穿刺點。④把握好穿刺方向、角度及深度，可逐次適度調(diào)整。⑤酌情使用控張器，特別是皮下組織較緊導(dǎo)管難以送入時應(yīng)予使用，但限于擴張皮下及肌肉組織，不應(yīng)擴及靶血管，反之可不必使用[2，14]。⑥除伴上腔靜脈綜合征者外，盡量不選用股靜脈置管。（2）感染性并發(fā)癥防控要點：①凈化操作室，每日紫外線消毒1～2次。②規(guī)范無菌操作，提高穿刺水平，盡量縮短操作暴露時間。③選擇最佳消毒液，以葡萄糖酸氯己定最優(yōu)[6]。④選擇合適的敷料，除已并發(fā)感染外，以透明敷貼為優(yōu)[15]。⑤及時拔管，盡量縮短留置時間。⑥重視并細化術(shù)后護理，術(shù)后專人密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)及時給予處理[5-6]。⑦防控重點以7～9月份的局部感染為重點[5]。⑧對可疑血液感染及時拔管并送培養(yǎng)，但不必等待培養(yǎng)結(jié)果，及早經(jīng)驗性給予抗感染等干預(yù)，以免延誤治療而致嚴重后果。

綜上，4種深靜脈置管均為成熟技術(shù)，各有優(yōu)劣，應(yīng)酌情優(yōu)選最佳方式互補應(yīng)用，其并發(fā)癥可防可控，在腫瘤內(nèi)科用途甚廣，其價值不可替代，為該科必備技術(shù)值得進一步推廣應(yīng)用。腫瘤科醫(yī)師應(yīng)熟練掌握CVC技術(shù)，護士應(yīng)熟練掌握PICC技術(shù)，互相取長補短方可確保滿足腫瘤科給藥的多種常規(guī)和特殊需求。

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Clinical analysis of central venous catheter in 3 930 patients with tumors

He Xuxun, Sun Xueqin, Xia Yueqin, Li Yunhong, Yang Rong, Yan Wenyue. Department of Oncology, Yancheng Second People's Hospital/Yancheng Tumor Hospital, Yancheng 224003, China

Objective:To explore the value of central venous catheter (CVC) in clinical management of patients with various tumors, and to compare the advantages and disadvantages of various CVCs.Methods:Three thousand nine hundred and thirty patients admitted into the department of oncology at our hospital during July 31, 2000 and July 31，2013

four kinds of CVC, including subclavian central venous catheter, peripherally inserted central catheter CVC (PICC), transjugular CVC, and femoral vein catheterization. We compared the success rate, complications, comfort, costs, and some other aspects to evaluate the advantages and setbacks of each CVC, respectively.Results:(1) All kinds of CVC had a high success rate, while subclavian CVC demonstrated a slightly superior result. (2) The infectious complications were 0% for transjugular CVC, 21.31% for subclavian CVC, 17.02% for PICC, and 22.22% for femoral vein catheterization, respectively. (3) For mechanical complications, subclavian CVC had the lowest incidence, while PICC had the highest incidence. Transjugular CVC had few problems than the other three kinds, while subclavian CVC had more problems. (4) Infectious and severe mechanical complications (such as venous thrombosis, phlebitis): subclavian CVC had the lowest incidence, transjugular CVC followed, then PICC, and femoral vein catheterization had the highest incidence. (5) Comfort and acceptance by patients: Subcordic CVC had the most comfort and well accepted by patients, PICC comes in second. (6) No death associated with complications.Conclusions:Every kind of CVC had its advantages and disadvantages, and can be applied according to patient’s situation and actual needs. Generally speaking, we suggest apply CVC as the following order: subclavian CVC, PICC, transjugular CVC, and femoral vein catheterization.

2017-05-02）

（本文編輯：閆娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.03.010

江蘇省鹽城市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展計劃項目（YK200406）

224003 江蘇省鹽城市第二人民醫(yī)院/鹽城市腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

嚴文躍, Email:yanwenyue@163.com

何續(xù)遜，孫雪琴，夏月琴，等. 腫瘤內(nèi)科深靜脈置管3930例臨床應(yīng)用分析[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2017,5（3）：162-165.