腦動脈支架治療術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

郝睿 陳靜

腦動脈狹窄多發(fā)生于高齡患者，早期臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變。經(jīng)皮頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)是治療此病的一種新方法。然而，此種方法可發(fā)生某些并發(fā)癥，重者危及患者生命。因此，在進(jìn)行腦動脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù)時，安全性是第一需要考慮的問題[1]，因此腦動脈狹窄支架置入術(shù)的臨床護(hù)理必不可少，是提高患者治療成功的關(guān)鍵。腦動脈支架置入治療是目前治療腦動脈狹窄的有效措施，具有創(chuàng)傷小和療效肯定的特點(diǎn)。隨著支架置入治療腦動脈狹窄病例日益增多，各種并發(fā)癥的發(fā)生已成為不容忽視的問題，為避免術(shù)后并發(fā)癥對治療效果的影響，2016年2月至2017年1月我科對49例腦動脈狹窄支架置入治療的患者，針對術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，避免了術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1、臨床資料

1.1一般資料患者49例，男30例，女19例，年齡60一68歲，平均6l歲，有高血壓病史6例，糖尿病病史3例，均有血脂代謝異常。其中頸內(nèi)動脈支架術(shù)25例，鎖骨下動脈支架置入術(shù)15例，椎動脈支架置入術(shù)9例，共置入支架52枚。術(shù)前均進(jìn)行頭部螺旋CT或磁共振成像，均符合放置支架標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前均進(jìn)行全面評估，無絕對禁忌癥[2]。

1.2手術(shù)方法采用局麻，常規(guī)消毒鋪單，經(jīng)右側(cè)股動脈，Sevdinge穿刺技術(shù)，置人動脈鞘，將導(dǎo)管送至頸動脈和椎動脈、鎖骨下動脈。數(shù)字減影血管造影確定血管狹窄的程度和范圍，選取適合于病變的支架（通常比狹窄的長度長2cm，支架的大小應(yīng)比血管的直徑大lcm一2cm），將微導(dǎo)絲穿過腦動脈的病變血管部位，并經(jīng)導(dǎo)絲置入合適的球囊及支架，最后行血管造影，檢查放置后的血管狹窄段和遠(yuǎn)端的血流情況。對于有動脈硬化斑塊且有脫落危險的患者，可以應(yīng)用保護(hù)傘，將保護(hù)傘放入狹窄的遠(yuǎn)端并釋放，術(shù)畢立即拔除動脈鞘，并給予彈力繃帶進(jìn)行輕度的加壓包扎。沙袋壓迫6h，觀察足背動脈搏動，24h解除繃帶。

2、治療結(jié)果

49例支架均成功放置到位滿意，無操作失敗。術(shù)后3例出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反射，2例出現(xiàn)穿刺部位皮下淤血，l例出現(xiàn)過度灌注綜合征，因發(fā)現(xiàn)處置及時，未引起嚴(yán)重不良后果，術(shù)后無尿潴留病例。經(jīng)處理后癥狀緩解。本組49例患者半年后隨訪，進(jìn)行DSA復(fù)查，證實(shí)效果可靠。

3并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

3.1穿刺部位血腫

穿刺部位血腫是血管內(nèi)穿刺插管最常見的合并癥[3]。1例患者術(shù)后在穿刺處出現(xiàn)3—5 cm腫脹，為穿刺處血腫形成。發(fā)生的原因是肢體未能有效制動、術(shù)后過早下床致穿刺點(diǎn)血管撕裂，提示我們術(shù)前應(yīng)向患者及家屬說明保持平臥位和穿刺側(cè)肢體箭動的重要性和必要性，術(shù)后嚴(yán)密觀察穿刺處有無滲血、腫脹。24 h內(nèi)經(jīng)常觀察雙足背動脈搏動情況及雙下肢皮溫、色澤，囑患者下床活動動作不要太大、咳嗽時用手加壓傷口處，以防出血。處理：重新壓迫股動脈穿刺點(diǎn)上方20一30 rnin。加壓包扎后出血停止。經(jīng)用止血劑、限制活動、抬高患肢等處理，1 周后血腫逐漸吸收、消退。

3.2尿潴留

術(shù)后患者出現(xiàn)尿潴留主要是由于不習(xí)慣床上平臥位排尿或精神高度緊張而造的，表現(xiàn)為腹脹、腰背酸脹、煩躁。l例患者術(shù)后由于急于下床排尿，致穿刺點(diǎn)血管撕裂而導(dǎo)致局部血腫，提示我們應(yīng)做好術(shù)前排尿訓(xùn)練的指導(dǎo)。有報(bào)道表明，介入治療患者經(jīng)術(shù)前指導(dǎo)進(jìn)行平臥位排尿訓(xùn)練可減少術(shù)后排尿困難、尿潴留。解除患者的思想顧慮，協(xié)助予以舒適體位，必要時導(dǎo)尿。本組未出現(xiàn)尿潴留患者。

3.3腦血管痙攣

由于支架對血管壁的刺激或造影劑的使用都容易引起血管痙攣。護(hù)理：注意患者的神志、瞳孔改變，有無惡心、頭暈、肢體無力等不適。靜脈維持泵注尼莫她平能有效地防治腦動脈痙攣，應(yīng)觀察局部有無滲漏，保持輸液通暢。有報(bào)道，精神緊張可誘發(fā)血管痙攣，因此要重視心理護(hù)理，減少患者的緊張情緒。

3.4栓塞

在頸內(nèi)動脈支架成形術(shù)中，栓塞事件是最值得考慮的問題。由于其位置特殊，一旦斑塊脫落，即可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如偏癱、出血甚至死亡。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的意識、瞳孔、肢體活動及生命體征有無異常變化，及時報(bào)告醫(yī)生處理。

3.5 血管迷走神經(jīng)反射

由于術(shù)中支架釋放刺激了頸動脈壓力感受器，有反射性引起血壓下降的危險[4]。用支架進(jìn)行頸動脈狹窄擴(kuò)張時，會直接刺激頸動脈竇壓力感受器，造成反射性心率減慢，血壓下降。護(hù)理：動態(tài)觀察生命體征，術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測心率和血壓，每30 min測1次，4 h后再調(diào)為每小時測1次，血壓穩(wěn)定后根據(jù)醫(yī)囑調(diào)為2～4 h測1次，觀察24 h后停止。本組出現(xiàn)3例患者，精心護(hù)理后痊愈。

3.6高灌注綜合征

多數(shù)在重建術(shù)后短時間內(nèi)發(fā)生，亦可在重建術(shù)后2 w內(nèi)的任何時間發(fā)生，表現(xiàn)為頭痛、癲癇發(fā)作、腦水腫，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔出血，病人一旦發(fā)生嚴(yán)重的腦出血就很難被挽救。高灌注綜合征的治療重點(diǎn)在于預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)、及時搶救。護(hù)理：嚴(yán)密觀察生命體征、神志、瞳孔的變化。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者頭痛不適、血壓升高、神志變化、瞳孔異常時，應(yīng)想到術(shù)后高灌注綜合征的可能，及時通知醫(yī)生處理。本組出現(xiàn)1例，及時處理后治愈。

3.7鞘管脫出、污染、折斷

術(shù)后病人帶動脈鞘回病房，嚴(yán)防鞘管脫出、污染、折斷。護(hù)理：病人絕對臥床，術(shù)側(cè)肢體制動，膠布固定鞘管于大腿內(nèi)側(cè)，每l～2 h測1次AcT值，當(dāng)AcT在200 s以下或接近術(shù)前水平時可拔除鞘管（一般術(shù)后2—4 h即可拔除），拔除后，局部要加壓包扎，繼續(xù)制動24 h。

3.8遠(yuǎn)期并發(fā)癥

雖然文獻(xiàn)報(bào)道，血管內(nèi)支架置人治療頸內(nèi)動脈狹窄并發(fā)癥的發(fā)生率和再度狹窄率（僅3%）均較低，但仍有可能發(fā)生。支架術(shù)后可能出現(xiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥有慢性支架閉塞、再狹窄等。因此，應(yīng)給患者提供相關(guān)的醫(yī)療信息，指導(dǎo)患者要按時復(fù)診，觀察血流情況，及早發(fā)現(xiàn)問題。護(hù)士應(yīng)做好出院宣教，向患者說明術(shù)后服用阿司匹林的必要性和注意事項(xiàng)，以取得配合。

4、總結(jié)

近年來支架置入術(shù)的發(fā)展為該類疾病提供了非常有效的治療手段，但各類并發(fā)癥如腦出血、低灌注、高灌注、血栓形成等問題仍圍繞著我們，目前支架置入術(shù)后再狹窄的問題仍阻礙著該技術(shù)的發(fā)展。我科通過對腦動脈支架置入治療術(shù)后并發(fā)癥實(shí)施的護(hù)理干預(yù)，提高護(hù)理人員對術(shù)后并發(fā)癥的識別和防范能力，從而降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有效避免了術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，提高了治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]姜衛(wèi)劍，王擁軍，戴建平主編.缺血性腦血管病血管內(nèi)治療手冊.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.8l一84.

[2] 閆寶軍，劉佳.腦動脈狹窄介入治療術(shù)中的配合和護(hù)理[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2011，18（8）：1303-1304.

[3]凌峰，繆中榮.缺血性腦血管病介入治療學(xué)【M】.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2003：119.

[4]王希銳.介入放射學(xué)問答.2版.北京：人民軍醫(yī)出版社。1999.59.