侯延君 張正旭 姜長濱 宋傳建

關鍵詞：腹腔鏡；急性闌尾炎；闌尾切除術

腹腔鏡闌尾切除術（LA）具有創(chuàng)傷小、抗生素使用時間短、胃腸功能恢復較快、切口感染并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，但手術時間的延長和手術費用的增加是影響LA廣泛開展的主要因素。LA治療穿孔性闌尾炎同樣還存在很多爭論。本文對比分析穿孔性闌尾炎腹腔鏡手術和開腹手術的治療效果，探討腹腔鏡治療穿孔性闌尾炎的效果和價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取我院胃腸外科209年1月-2012年1月由同一組高年資醫(yī)師完成的穿孔性闌尾炎78例，男38例，女40例。年齡11-68歲，平均43.2歲。以腹痛為主要臨床表現(xiàn)72例，腹脹5例，均發(fā)熱，體溫最高39.8 oC。發(fā)病時間6-72h，平均15.6h。術前超聲檢查盆腔積液56例。32例CT檢查提示：腹腔積液28例，局部腸管擴張15例。手術方式在詳細溝通后，由病人及家屬自行選擇。LA組35例，OA組42例。2組性別、年齡、體重指數(shù)和術前血WBA計數(shù)等無統(tǒng)計學差異（P>0.05），有可比性。

病例選擇標準：臨床診斷為急性闌尾炎穿孔，無手術禁忌癥，不包括小兒、妊娠和70歲以上穿孔性闌尾炎。

1.2 方法

1.2.1 LA組 全身麻醉。三孔法入路。臍上采用直徑10mm trocar為進鏡孔，平臍右側(cè)腹直肌外緣直徑10mm trocar為操作孔，臍下中線5cm處5mm trocar為輔助操作孔。進鏡后首先按順序先后探查肝下、膈下、盆腔有無積液，發(fā)現(xiàn)積液立即吸引、生理鹽水沖洗。找到闌尾后，首選超聲刀切斷闌尾系膜，游離闌尾至盲腸根部，距離闌尾根部0.5cm用單個結扎鎖單純結扎，距根部1cm左右闌尾遠端用鈦夾或絲線結扎，超聲刀切斷闌尾。若闌尾根部炎癥較重，采用7號絲線單純結扎，不做荷包包埋。殘端留置引流，若肝下和盆腔積液感染嚴重，感染處另留置引流管。

1.2.2 OA組 全身狀態(tài)好，腰椎無病變者，首選連續(xù)硬膜外麻醉，否則選全身麻醉。連續(xù)硬膜外麻醉32例，全身麻醉10例。采用經(jīng)腹直肌外緣或麥氏切口入路，用紗布清洗盆腔及闌尾周圍積液，闌尾單純結扎或縫合結扎，不做荷包包埋，殘端留置引流管，盆腔根據(jù)積液和感染程度決定是否另留置引流。

1.3 觀察指標

手術時間、術后切口感染率、腹腔膿腫發(fā)生率、腸道功能恢復時間、住院時間（以腸功能完全恢復、切口感染得到控制為出院標準）、住院費用。

2 結果

2組均無圍手術期死亡病例，LA組無中轉(zhuǎn)開腹。與OA組相比，LA組術后腸功能恢復時間明顯縮短，但住院費用顯著升高，2組手術時間和術后腹腔膿腫發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。LA組腹腔膿腫1例經(jīng)超聲穿刺引流1周后治愈；OA組2例腹腔膿腫，1例經(jīng)超聲穿刺引流10d后治愈，另1例經(jīng)感染切口引流，1個月后治愈。LA組切口感染2例，局部換藥處理均2周后愈合；OA組11例切口感染經(jīng)換藥處理，術后14-50d，平均27.8d愈合。77例隨訪24-36個月（平均29.2月），OA組3例分別于術后3、12、24個月并發(fā)粘連性腸梗阻，在腹腔鏡下行局部粘連松解術，LA組無腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

多數(shù)研究認為LA治療穿孔性闌尾炎有創(chuàng)傷小、恢復快、切口感染率低，有廣泛應用的價值，但由于手術費用的增加和手術時間的延長，術后腹腔膿腫發(fā)生率高，LA治療穿孔性闌尾炎的價值受到質(zhì)疑。本研究選擇同一組高年資醫(yī)師完成的77例LA和OA治療穿孔性闌尾炎為研究對象，結果顯示LA在有利術后快速康復的同時，并沒有增加手術時間，術后未增加腹腔膿腫的發(fā)生率，并顯著降低切口感染率的發(fā)生，提示手術經(jīng)驗和技術是決定LA手術時間長短和術后腹腔膿腫的關鍵因素之一。穿孔性闌尾炎膿液可出現(xiàn)在肝下、盆腔、腸間隙等各個部位，OA受切口大小和視野的限制，很難對上述區(qū)域的膿液進行有效的處理；LA借助鏡頭角度和方位的變化，可得到良好的視野，進而可以充分觀察吸引、清洗膿汁，并根據(jù)感染情況選擇引流位置，可充分發(fā)揮腹腔鏡的視野優(yōu)勢。LA腹腔trocar孔可以同時作為引流位置，減少進一步的創(chuàng)傷，充分發(fā)揮LA的微創(chuàng)優(yōu)勢。LA病人術后疼痛輕、下床活動早是腸功能恢復快的重要原因。因此，根據(jù)病情和醫(yī)生的LA經(jīng)驗和技術適宜選擇LA治療穿孔性闌尾炎時良好的策略。我們體會闌尾穿孔手術后腹腔膿腫的發(fā)生多由于術者僅僅處理了闌尾機器周圍積液，對肝下尤其是盆腔積液沒有給予充分的重視和處理。LA可以通過調(diào)整鏡頭和病人體位去探查和發(fā)現(xiàn)積液，而OA則需要通過留置引流來防止腹腔膿腫的發(fā)生。

LA采用全身麻醉，OA既可以選擇全身麻醉又可以選擇連續(xù)硬膜外麻醉，這可能是LA組住院費用顯著增加的重要原因之一。由于腹腔鏡器械，尤其是超聲刀的使用，在一定程度上有增加了LA的住院費用，若使用電鉤分離闌尾系膜，并用絲線結扎闌尾血管有可能降低費用。超聲刀的使用是費用增加的主要原因，但超聲刀在分離炎癥較重的網(wǎng)膜粘連時能減少出血，對闌尾殘端黏膜有較好的滅活作用，有其不可代替的優(yōu)越性。我們認為腹腔鏡手術費用的增加可以通過快速康復、較低的切口感染率、住院時間短和良好的腹腔感染處理來彌補。有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師應用LA治療穿孔性闌尾炎可減少術后并發(fā)癥，充分體現(xiàn)LA的微創(chuàng)優(yōu)勢。LA同其他腹腔鏡技術一樣，年輕醫(yī)師需要在高年資醫(yī)師的指導下逐步熟練LA，而不應一概地把闌尾炎手術作為練習腹腔鏡技術的機會。切口感染是OA術后最常見的并發(fā)癥，切口感染率達4%-7%，穿孔性闌尾炎及肥胖患者切口感染率更高，肥胖患者傳統(tǒng)麥氏切口尋找闌尾或探查困難時，不得不選擇延長擴大切口，致手術時間延長，切口感染率升高。LA中可將闌尾經(jīng)主操作孔腔內(nèi)或裝入保護袋中從臍部取出，避免感染的闌尾與皮下組織及皮膚接觸，預防術后切口感染及脂肪液化，充分體現(xiàn)了腹腔鏡手術的微創(chuàng)優(yōu)勢。本研究LA組切口感染率顯著低于OA組。近年來開展的單孔腹腔鏡闌尾切除術，雖然美容效果較好，但因探查視野不全面，操作難度大，切口容易受污染等原因，沒有得到廣泛開展。

總之，有良好腹腔鏡經(jīng)驗和技術的醫(yī)生完成穿孔性闌尾炎的LA，可以充分發(fā)揮LA的微創(chuàng)優(yōu)勢，彌補住院費用較高的缺點。