通腑瀉肺活血方治療慢性阻塞性肺疾病急性加重（痰熱壅肺證）合并急性胃腸損傷臨床療效觀察*

吳國芳熊旭東林 麗陸 軍閆香桂黃 芬戴 鵬

（1.上海市松江區(qū)方塔中醫(yī)醫(yī)院，上海 201600；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海201203）

通腑瀉肺活血方治療慢性阻塞性肺疾病急性加重（痰熱壅肺證）合并急性胃腸損傷臨床療效觀察*

吳國芳1熊旭東2△林 麗1陸 軍1閆香桂1黃 芬1戴 鵬1

（1.上海市松江區(qū)方塔中醫(yī)醫(yī)院，上海 201600；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海201203）

目的觀察通腑瀉肺活血方治療慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）（痰熱壅肺證）合并急性胃腸損傷（AGI）的臨床療效。方法將60例AECOPD合并AGI患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各30例。治療組予西醫(yī)常規(guī)治療，同時(shí)加用通腑瀉肺活血方；對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療，療程均為10 d。結(jié)果治療組總有效率90.00%，明顯高于對(duì)照組的73.33%（P<0.05）；與對(duì)照組相比，治療組嘔吐消失時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間明顯較短（P<0.01），每日排便次數(shù)明顯較多（P<0.05）；治療組與對(duì)照組相比，腹內(nèi)壓和腹圍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；GAS水平及APACHEⅡ評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論通腑瀉肺活血方能有效緩解AECOPD（痰熱壅肺證）合并AGI患者嘔吐、便秘等癥狀，降低GAS水平。

通腑瀉肺活血方 慢性阻塞性肺疾病急性加重 急性胃腸損傷 痰熱壅肺證

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病。AECOPD患者短期內(nèi)癥狀或體征持續(xù)惡化，引起低氧血癥和高碳酸血癥，此類患者常合并有急性胃腸損傷（AGI）。AGI是多臟器功能衰竭的一部分，與中醫(yī)“痞、滿、燥、實(shí)”證候相符，AECOPD痰熱壅肺證常合并有AGI，早期臨床觀察顯示，以通腑瀉肺為主要治則的基礎(chǔ)方能有效治療AECOPD痰熱壅肺證患者［1］，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，通腑瀉肺活血方對(duì)AECOPD痰熱壅肺證合并AGI患者也有良好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組2013年制定的“慢性阻塞性肺疾病診治指南”制定的標(biāo)準(zhǔn)［2］。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］。AGIⅠ診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）制定的急性胃腸損傷（AGI）定義及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡30～80歲；2）符合AECOPD及AGI診斷標(biāo)準(zhǔn)者，血?dú)夥治鲎C實(shí)存在呼吸衰竭；3）中醫(yī)辨證屬于痰熱壅肺者；4）急性發(fā)作病程在3 d之內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）過敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅幰阎煞诌^敏者；2）精神病者；3）伴有嚴(yán)重肝腎功能損害者；4）需要有創(chuàng)機(jī)械通氣者；5）凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥，無法判定療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.2 臨床資料 選擇2014年10月至2016年6月在上海市松江區(qū)方塔中醫(yī)醫(yī)院西醫(yī)內(nèi)科住院的AECOPD痰熱壅肺證合并AGI患者60例，其中男性34例，女性26例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組與對(duì)照組，各30例。治療組男性18例，女性12例；年齡（70.19± 6.78）。對(duì)照組男性16例，女性 14例；年齡（69.62± 5.45）。兩組患者在治療前性別、年齡、病情程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)治療：參照慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）［2］，兩組均給予無創(chuàng)通氣、抗感染、支氣管舒張劑、激素、祛痰，以及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療，AGI按急性胃腸損傷處理指南給予喂養(yǎng)［5］。治療組在上述基礎(chǔ)治療上，同時(shí)加用通腑瀉肺活血方：生大黃6 g，葶藶子30 g，川芎9 g，黃芩15 g桃仁10 g，紅花6 g。每日1劑，分早晚2次服用，兩組療程均10 d。

1.4 觀察指標(biāo) 前后患者中醫(yī)證候積分、嘔吐消失時(shí)間、每日排便次數(shù)及腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間，腹腔內(nèi)壓力、腹圍，胃動(dòng)素（MOT）、胃泌素（GAS）、APACHEⅡ評(píng)分。測(cè)定兩組患者治療前、治療后腹內(nèi)壓、腹圍，腹圍應(yīng)用卷尺經(jīng)臍繞腹1周測(cè)量，腹內(nèi)壓測(cè)量按文獻(xiàn)［6］方法進(jìn)行。評(píng)定兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分。分別于治療前、治療后5 d、10 d采集靜脈血采用用酶聯(lián)吸附法檢測(cè)胃動(dòng)素（MOT）、胃泌素（GAS）水平。中醫(yī)臨床證候采用記分法。分為主證（咳嗽、咯痰、喘息、發(fā)熱、腹脹、便秘），次證（胸中悶脹、心煩、小便黃、口渴喜飲）二種記分方法。參照文獻(xiàn)主證、次證均分無、輕、中、重4級(jí)，主證分別記分為0、2、4、6分，次證分別記分為0、1、2、3分，分別于治療前、治療后5 d、10 d進(jìn)行評(píng)分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床治療療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定的中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)［7］。臨床控制：臨床癥狀、陽性體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：臨床癥狀、體征顯著減輕，但未恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，證候積分減少≥70%，<95%。有效：臨床癥狀、體征有減輕，但程度不足顯效者，證候積分減少≥30%，<70%。無效：臨床癥狀、體征無改變或加重，癥狀積分減少＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)于有些變量進(jìn)行了數(shù)據(jù)采集的可靠性分析，研究中符合正態(tài)分布的數(shù)值變量由（±s）表示，兩組之間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，單證候評(píng)分用重復(fù)測(cè)量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。結(jié)果為治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組胃腸功能指標(biāo)比較 見表2。結(jié)果為兩組嘔吐癥狀逐漸消失，排便次數(shù)增加，腸鳴音恢復(fù)正常。與對(duì)照組相比，治療組嘔吐消失時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間較對(duì)照組有非常顯著差異（P<0.01），每日排便次數(shù)治療組較對(duì)照組有顯著差異（P<0.05）。

表2 兩組胃腸功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組胃腸功能指標(biāo)比較（±s）

組 別 每日排便次數(shù)（次/d）腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間（d）治療組 2.67±1.27△1.47±0.97△△對(duì)照組 1.77±1.43 3.27±1.45 n 嘔吐消失時(shí)間（d）30 2.07±1.26△△30 3.27±1.39

2.3 兩組患者治療前后腹內(nèi)壓、腹圍比較 見表3。結(jié)果為兩組治療后腹內(nèi)壓及腹圍均較治療前有不同程度降低（P<0.05或P<0.01）。治療組與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表3 兩組腹內(nèi)壓、腹圍治療前后比較（±s）

表3 兩組腹內(nèi)壓、腹圍治療前后比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01。下同。

組 別 時(shí)間 腹內(nèi)壓（mmHg） 腹圍（cm）治療組 治療前 13.20±1.54 88.43±15.86（n＝30） 治療后 11.17±2.34**81.66±9.52*對(duì)照組 治療前 13.10±2.25 87.77±16.46（n＝30） 治療后 12.69±2.52*83.16±8.66*

2.4 兩組治療前后胃動(dòng)素（MOT）、胃泌素（GAS）、APACHEⅡ評(píng)分比較 見表4。結(jié)果為兩組治療前MOT、GAS水平及APACHEⅡ評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P> 0.05）。兩組治療后MOT水平逐漸上升，其中治療組上升水平較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后與對(duì)照組相當(dāng)（P>0.05）。GAS水平及APACHEⅡ評(píng)分隨治療逐漸下降，與對(duì)照組相比，GAS水平及APACHEⅡ評(píng)分治療后第10天下降均有顯著差異（P<0.05）；治療組治療后10 d與治療前相比，GAS水平及APACHEⅡ評(píng)分下降顯著（P<0.01）；對(duì)照組治療后10 d與治療前相比APACHEⅡ評(píng)分下降顯著（P<0.01）。

表4 兩組MOT、GAS、APACHEⅡ評(píng)分比較（pg/mL，±s）

表4 兩組MOT、GAS、APACHEⅡ評(píng)分比較（pg/mL，±s）

與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時(shí)間 APACHEⅡ（分）治療組 治療前 23.07±3.98（n＝30）第5天 19.93±4.34第10天 16.63±4.15**△261.77±98.06 136.97±51.38（n＝30） 第5天 301.89±116.49 119.61±50.25 19.24±3.83第10天 310.25±124.39 116.73±33.56 19.64±3.49**MOT（pg/mL） GAS（pg/mL）254.61±64.34 141.27±49.80 295.83±102.73 115.92±51.66 327.03±136.92*93.87±46.98**△對(duì)照組 治療前 23.89±4.81

3 討 論

中醫(yī)對(duì)AECOPD的認(rèn)識(shí)?？蓺w屬于 “咳嗽”“喘證”“肺脹”等范疇，治療多從“熱”“痰”“瘀”入手［8-9］。AECOPD出現(xiàn)頻率較高的證候?yàn)榉螣崽帝?、熱痰、痰熱瘀壅肺?0］。早期筆者根據(jù)“肺與大腸相表里”理論，以通腑瀉肺法為主要治則，進(jìn)行了大量臨床研究，發(fā)現(xiàn)通腑瀉肺方能有效治療AECOPD痰熱壅肺患者。同時(shí)，在臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)，痰熱壅肺型AECOPD患者常合并有嘔吐、腹痛、腹脹、便秘等AGI癥狀。AGI多為繼發(fā)性，可通過臟器功能不全損傷積分對(duì)AGI進(jìn)行治療和預(yù)后判斷［11-13］。

AGI在中醫(yī)學(xué)中并沒有特定的病名，根據(jù)AGI患者臨床中所表現(xiàn)出的“嘔吐、腹痛、腹脹、便秘”等癥狀，其病位在脾、胃、大腸、小腸等。AGI的中要中醫(yī)病因?yàn)槟昀象w弱、脾胃虛損、厲氣外傷等，其主要病機(jī)是脾胃氣機(jī)失調(diào)，多屬本虛標(biāo)實(shí)之證［14］。因AGI其病為主要在腸，屬“腑”，“腑以通為順”，故AGI的治則、治法當(dāng)著眼于“通”。“肺與大腸相表里”，通腑同時(shí)可達(dá)清瀉肺熱的功效。AECOPD痰熱壅肺證患者因缺氧，常伴有面色黧黑，口唇、舌體、指甲青紫色暗等瘀血證之征，在中醫(yī)病機(jī)上，常常兼有血瘀證，瘀血也是COPD的主要病理環(huán)節(jié)。因此，我們認(rèn)為，AECOPD痰熱壅肺證患者合并AGI時(shí)，其主要治則為通腑瀉肺活血，并擬定通腑瀉肺活血方運(yùn)用于臨床。方中藥用生大黃、黃芩、川芎、葶藶子、桃仁、紅花。方中以生大黃為君藥，具有瀉下攻積，清熱瀉火，活血化瘀等功效；臣以葶藶子、黃芩，葶藶子專瀉肺中水飲及痰火而平喘咳，具有瀉肺降氣，祛痰平喘，利水消腫之功；黃芩，入肺經(jīng)，清肺瀉火化痰，專治痰熱壅肺；川芎為血中氣藥，具有通達(dá)氣血功效。桃仁、紅花養(yǎng)血活血。以上諸藥合用共奏通腑瀉肺活血之功。

APACHEⅡ評(píng)分是對(duì)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)的常用指標(biāo)，本研究顯示，與對(duì)照組相比，通腑瀉肺活血方能明顯降低AECOPD痰熱壅肺證合并AGI患者PACHEⅡ評(píng)分，改善患者預(yù)后。AGI其主要臨床癥狀為嘔吐、腹脹、便秘或腹瀉，體征方面出現(xiàn)腹圍增加，腹內(nèi)壓升高［15］。本研究提示通腑瀉肺活血方能明顯增加AECOPD痰熱壅肺證合并AGI患者腸蠕動(dòng)，緩解嘔吐癥狀，增加胃腸蠕動(dòng)及排便次數(shù)，降低腹內(nèi)壓力。MOT其主要作用為促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，改善胃腸蠕動(dòng)，使消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)增加。GAS生理狀態(tài)下可促進(jìn)胃酸分泌、促進(jìn)消化道黏膜生長等，但病理狀態(tài)下，GAS可呈高分泌狀態(tài)，導(dǎo)致胃腸黏膜損傷，AGI患者中，MOT可呈低分泌狀態(tài)，而GAS呈高濃度水平［16］，本研究顯示，通腑瀉肺活血方明顯降低痰熱壅肺型AECOPD合并AGI患者血清GAS濃度，同時(shí)增加MOT水平。

綜上，通腑瀉肺活血方能有效緩解AECOPD（痰熱壅肺證）合并AGI患者嘔吐、便秘等癥狀，降低APACHEⅡ評(píng)分，改善患者預(yù)后。其作用機(jī)制是否與其能降低GAS水平等有關(guān)，需進(jìn)一步研究以證實(shí)。

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Clinical Observation of Tongfu XiefeiHuoxue Decoction on AECOPD and Acute Gastrointestinal Injury

WU Guofang，XIONG Xudong，LIN Li，etal.TCM Hospital of Fangta，Songjiang District，Shanghai City，Shanghai 201600，China.

Objective：To observe the clinical efficacy of Tongfu Xiefei Huoxue Decoction on AECOPD complicated with acute gastrointestinal injury（AGI）.M ethods：60 patients with AECOPD complicated with AGIwere randomly divided into the treatment group and the control group，30 cases in each.The treatment group

routine Western medicine treatment and Tongfu Xiefei Huoxue Decoction；the control group received routine Western medicine treatment.The course of treatmentwas 10 days.Results：The total effective rate of the treatment group was 90%，and that of the control group was 73.33%.The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）.Compared with the control group，there was a very significant difference in vomiting disappearance time and the recovery time of normal bowel sounds of the treatment group（P<0.01），and the number of daily defecation was significantly different（P<0.05）.Compared with the control group，intra-abdominal pressure and abdominal circum ference difference was not statistically significant（P>0.05）.GAS levels and APACHEIIscoreswere significantly different（P<0.05）.Conclusion：Tongfu Xiefei Huoxue Decoction can effectively relieve the symptoms，such as vomiting and constipation，and reduce the level of GAS in patients with AECOPD and AGI.

Tongfu Xiefei Huoxue Decoction；Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease；AGI；AECOPD

R563.9

B

1004-745X（2017）07-1288-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.053

2017-03-05）

上海市松江區(qū)科學(xué)技術(shù)攻關(guān)項(xiàng)目（14SJGGYY05）

△通信作者（電子郵箱：doctorxiong@126.com）