肖陽春李 巖 王國慶 劉 超 肖加斌

（北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300）

升清降濁法治療急診膿毒癥（正虛邪戀證）患者臨床研究*

肖陽春△李 巖 王國慶 劉 超 肖加斌

（北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300）

目的觀察升清降濁法治療急診膿毒癥（正虛邪戀證）患者的臨床效果。方法將92例膿毒癥患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組，各46例，對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予自擬升清降濁法治療，兩組都治療觀察7 d。結(jié)果治療后治療組與對照組的總有效率分別為91.30%和76.09%，治療組明顯高于對照組（P<0.05）；治療后治療組與對照組的急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分均明顯低于治療前（P<0.05），治療組APACHEⅡ評分與對照組相比降低更加明顯（P<0.05）；治療組與對照組治療后的血清C反應(yīng)蛋白（CRP）與降鈣素原（PCT）值都明顯低于治療前（P<0.05），治療組的血清CRP與PCT值也都明顯低于對照組（P<0.05）；治療后治療組的血清凝血酶原時(shí)間（PT）與活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）值都明顯低于治療前（P<0.05），治療組PT與APTT對照組相比也明顯降低（P<0.05）。結(jié)論升清降濁法治療急診膿毒癥（正虛邪戀證）患者能降低APACHEⅡ評分，提高治療效果，其作用機(jī)制可能與抑制炎癥因子表達(dá)與改善凝血功能有關(guān)。

升清降濁法 正虛邪戀型 膿毒癥 炎癥因子 凝血功能

膿毒癥（Sepsis）是由感染或非感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，感染及非感染性因素造成機(jī)體炎癥-抗炎反應(yīng)失衡，造成機(jī)體器官功能的嚴(yán)重?fù)p害［1-2］。膿毒癥是危重癥患者死亡原因之一，約有1/3膿毒癥患者因多器官功能障礙綜合而死亡［3-4］。流行病學(xué)調(diào)查顯示［5］，當(dāng)前我國膿毒癥的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增加的趨勢，死亡率一直居高不下，對人類健康構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅。膿毒癥的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多變，涉及凝血障礙、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)、炎癥失控、免疫功能紊亂等一系列問題，為此在治療中主要采用抑制免疫細(xì)胞的凋亡、去除免疫抑制因子等方法，但這些治療方法的療效并不確切，且在臨床上的應(yīng)用也有一定的局限性［6-7］。膿毒癥屬于中醫(yī)學(xué)的“泄瀉”范疇，病機(jī)包括脾腎兩虛、清陽不升、濁陰不降、腎虛肝旺、脾虛氣滯等。正虛邪戀證在膿毒癥病程恢復(fù)期癥狀減輕，體溫趨于正常，但表現(xiàn)有體質(zhì)虛弱、多汗、胃腸功能紊亂等癥狀，故在治療上應(yīng)降濁陰以利食物之納化，升清陽以助氣血之生化［8-9］。升清降濁法的治療原則就是健脾補(bǔ)腎、益氣升清降濁，增強(qiáng)機(jī)體免疫力以及促進(jìn)腎上腺激素分泌［10］。筆者近年用升清降濁法治療急診膿毒癥（正虛邪戀證）患者取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例西醫(yī)診斷符合文獻(xiàn)［1］，中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；符合中醫(yī)證候正虛邪戀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)（低熱不退，盜汗，面潮紅，舌苔花剝、苔少或無苔，唇紅，舌紅少津）；年齡20～85歲；病程≤3 d；患者知情同意并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有免疫系統(tǒng)疾病或近期應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)藥物者；精神疾病患者；有慢性器官功能不全病史者、惡性腫瘤患者；妊娠及哺乳期婦女。

1.2 臨床資料 選取2012年9月至2016年2月在本院急診重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）診治的92例膿毒癥患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組與對照組，各46例。兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、性別、病程等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，主要包括積極早期抗感染、液體復(fù)蘇、控制血糖、化痰止咳、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)支持、主要臟器功能支持治療等。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予自擬升清降濁法治療，組方：西洋參3 g，黃芪10 g，沙苑子10 g，廣木香10 g，白術(shù)15 g，淮山藥15 g，菟絲子15 g，砂仁6 g，厚樸10 g，枸杞子20 g，補(bǔ)骨脂15 g。水煎口服或鼻飼，每次100mL，每日3次。兩組療程均為7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組臨床療效，觀察兩組治療后急性生理與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分變化，血清炎癥介質(zhì)變化以及凝血指標(biāo)變化。APACHEⅡ評分：所有患者在治療前后進(jìn)行APACHEⅡ評分與判定。血清炎癥介質(zhì)與凝血指標(biāo)測定：空腹抽取患者靜脈血4mL，3000 r/min離心15min，取上層血清，采用ELISA法測定降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，血清PCT試劑盒由武漢優(yōu)爾生物科技有限公司提供，CRP試劑盒由上海森雄生物科技有限公司提供。采用無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測儀監(jiān)測活化部分凝血活酶時(shí)間 （APTT）和凝血酶原時(shí)間（PT）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［1-2］制定。治愈：中醫(yī)癥狀、陽性體征消失或基本消失，積分改善率≥90%（證候積分改善率采用尼莫地平評分法計(jì)算）。顯效：中醫(yī)癥狀、體征明顯改變，積分改善率≥70%，<90%。有效：中醫(yī)癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分改善率≥30%，<70%。無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚或惡化。（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%=總有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，t檢驗(yàn)比較組內(nèi)和組間差異，n（%）表示計(jì)數(shù)資料，χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。結(jié)果為治療組總有效率高于對照組（P<0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較 治療后治療組與對照組的APACHEⅡ評分分別為 （6.44±2.19）分、（10.44±1.94）分，都明顯低于治療前的 （27.44± 3.12）分、（27.11±2.98）分（P<0.05）；兩組比較，治療后治療組的APACHEⅡ評分與對照組相比降低更加明顯（P<0.05）。

2.3 兩組治療前后血清炎癥介質(zhì)比較 見表3。結(jié)果為治療組與對照組治療后的血清CRP與PCT值都明顯低于治療前 （P<0.05），同時(shí)治療后治療組的血清CRP與PCT值也都明顯低于對照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后血清炎癥介質(zhì)比較（±s）

表3 兩組治療前后血清炎癥介質(zhì)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí)間 CRP（mg/L） PCT（μg/L）治療組 治療前 143.44±22.41 6.98±1.49（n＝46） 治療后 34.29±14.48*△1.11±0.95*△對照組 治療前 142.00±19.44 6.81±1.55（n＝46） 治療后 65.33±18.43*2.99±1.44*

2.4 兩組治療前后凝血指標(biāo)比較 見表4。治療后治療組的血清PT與APTT值都明顯低于治療前 （P< 0.05），治療后治療組的血清PT與APTT值與對照組相比也明顯降低（P<0.05）。

表4 兩組治療前后凝血指標(biāo)比較（s，±s）

表4 兩組治療前后凝血指標(biāo)比較（s，±s）

組別 時(shí)間 PT APTT治療組 治療前 18.44±5.35 44.59±5.33（n＝46） 治療后 12.49±3.52*△24.59±6.46*△對照組 治療前 18.32±2.50 44.10±4.95（n＝46） 治療后 14.99±4.39*34.29±7.52*

3 討 論

膿毒癥是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、凝血反應(yīng)、炎癥反應(yīng)之間相互作用，造成機(jī)體器官功能損害的臨床綜合征［11］，病死率高達(dá)30.0%左右。當(dāng)前對膿毒癥研究取得了一定的進(jìn)展，但其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，病死率仍然居高不降［12-13］。

近年來的研究發(fā)現(xiàn)，中藥治療膿毒癥具有多途徑、多靶點(diǎn)的特點(diǎn)。其中升清降濁法注重調(diào)節(jié)氣機(jī)升降。氣機(jī)升降的協(xié)調(diào)不僅在于升降有序，而且應(yīng)升降有度，保持動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系［14-15］。升清降濁的中藥方可增加血流量、改善血管微循環(huán)、降低毛細(xì)血管通透性、抑制成纖維細(xì)胞生成，具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)、拮抗機(jī)體內(nèi)毒素生成等作用［16-17］。本研究顯示治療后治療組與對照組的總有效率分別為91.30%和76.09%，治療組明顯好于對照組，也表明升清降濁法輔助治療膿毒癥能提高治療效果。

改善膿毒癥預(yù)后的一個(gè)主要措施就是檢測和治療急性生理學(xué)的異常變化，APACHEⅡ評分系統(tǒng)對多器官損傷和預(yù)測病死率以及病情危重程度具有較好的評估能力，也具有簡單、快速等優(yōu)點(diǎn)，是目前使用最廣泛的危重病評分工具［18］。本研究顯示治療后治療組與對照組的 APACHEⅡ評分分別為 （6.44±2.19）分和（10.44±1.94）分，都明顯低于治療前的（27.44±3.12）分和（27.11±2.98）分，治療后治療組的APACHEⅡ評分與對照組相比明顯降低。從機(jī)制上分析，升清降濁法不僅可祛除溫邪也可降低其對機(jī)體的損害，具有改善血液黏稠度、增加房室興奮性的作用［19］。

在膿毒癥的發(fā)病過程中，炎性細(xì)胞可釋放大量炎性介質(zhì)，這些炎性介質(zhì)具有促炎、促細(xì)胞愈合的作用［20］；但過量時(shí)可損傷內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)一步釋放氧自由基、溶酶體酶等，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。PCT是血清中的感染學(xué)標(biāo)志物，當(dāng)機(jī)體被細(xì)胞感染后大量釋放PCT，用此可對膿毒癥患者病情預(yù)后及治療效果具有重要的預(yù)測作用。有研究表明中藥制劑具有降低膿毒癥患者體內(nèi)毒素、促炎介質(zhì)、抗炎介質(zhì)及恢復(fù)Th1-Th2平衡的作用；黃芪等單味中藥也有具有抗感染、促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖轉(zhuǎn)化、增強(qiáng)吞噬細(xì)胞吞噬率等作用［21］。本研究顯示治療組與對照組治療后的血清CRP與PCT值都明顯低于治療前，同時(shí)治療后治療組的血清CRP與PCT值也都明顯低于對照組。方中西洋參、黃芪以補(bǔ)氣升陽助脾升，砂仁、厚樸利濁陰通降，白術(shù)、淮山藥健脾，菟絲子、枸杞子、補(bǔ)骨脂補(bǔ)肝腎以固下焦之本；全方補(bǔ)而不膩、行而不過，共奏升清降濁、培補(bǔ)脾腎的功效［22］。膿毒血患者多伴隨有凝血功能異常，可激活內(nèi)源性以及外源性凝血系統(tǒng)，抗凝血因子消耗，繼發(fā)纖溶系統(tǒng)活化引起二聚體升高，并且凝血過程中生成的凝血因子可以促進(jìn)炎癥發(fā)展，進(jìn)一步加重膿毒癥。本研究顯示治療后治療組的血清PT與APTT值都明顯低于治療前，治療后治療組的血清PT與APTT值與對照組相比也明顯降低，表明升清降濁法能通過凝血機(jī)制活化改善患者的預(yù)后。

總之，升清降濁法治療急診膿毒癥（正虛邪戀證）患者能降低APACHEⅡ評分，提高治療效果，其作用機(jī)制可能與抑制炎癥因子表達(dá)與改善凝血功能有關(guān)。

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C linical Study on the M ethod of Ascending Lucidity and Descending Turbidity on Patients w ith Sepsis of Zhengxu Xielian Type

XIAO Yangchun，LIYan，WANG Guoqing，et al.Shunyi Branch of Chinese MedicineHospital of Beijing，Beijing 101300，China.

Objective：To investigate the clinical effects of the method of ascending lucidity and descending turbidity on patients with sepsis of Zhengxu Xielian type.M ethods：92 patients were random ly divided into the treatment group and the control group with 46 cases in each.The control group

conventional treatment of westernmedicine，while the treatmentgroup was given the treatment of ascending lucidity and descending turbidity based on the treatment of the control group.The two groups were treated and observed for 7 d.Results：After treatment，the total effective rate of the treatment group and the control group were 91.30%and 76.09%，respectively.The treatmentgroup was significantly higher than the control group（P<0.05）.After treatment，APACHEⅡscores of the treatment group and control group were significantly lower than those before treatment with significant difference（P<0.05）.After treatment，APACHEⅡscore of the treatment group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）.The serum CRP and PCT，PT and APTT in the treatmentgroup and the control group after treatmentwere significantly lower than those before treatment（P<0.05），and the serum CRP and PCT，PT and APTT in the treatment group after treatmentwere significantly lower than those in the control group（P< 0.05）.Conclusion：Themethod of ascending lucidity and descending turbidity on patientswith sepsis of Zhengxu Xielian type can effectively reduce the APACHE II score and improve the therapeutic effect，whose mechanism may be related to the inhibition of the expression of inflammatory factors and the improvement of coagulation function.

Themethod of ascending lucidity and descending turbidity；Zhengxu Xielian type；Sepsis；Inflammatory factor；Coagulation function

R631

B

1004-745X（2017）07-1303-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.058

2017-02-24）

首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)感染性疾病基礎(chǔ)研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開放課題項(xiàng)目（2015ZYGR02）

△通信作者（電子郵箱：cc2013061520130615@163.com）