王妍妮，解建國

(1.延安大學附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，陜西 延安 716000；2.延安大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 延安 716000)

·論 著·

后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)對多囊腎患者腎功能指標及主動脈根部內(nèi)徑的影響

王妍妮1，解建國2

(1.延安大學附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，陜西 延安 716000；2.延安大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 延安 716000)

目的探討后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)(laparoscopic renal cyst decortication，LRCD)對多囊腎患者腎功能指標及主動脈根部內(nèi)徑的影響。方法將收治的52例成人型多囊腎患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為2組：觀察組采用后腹腔鏡LRCD治療，對照組采用開放性手術(shù)治療，比較2組手術(shù)情況、腎功能指標、主動脈根部內(nèi)徑和腰腹疼痛情況。結(jié)果觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、止痛藥物用量、腸道蠕動恢復時間及住院時間均明顯短于或少于對照組(P<0.05)；2組術(shù)后血肌酐、血尿素氮和胱抑素C水平明顯低于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組下降程度明顯大于對照組(P<0.05)；2組術(shù)后3個月復查B超時，腎體積較治療前減少(P<0.05)；2組治療后，主動脈根部內(nèi)徑、主動脈根部內(nèi)徑/體質(zhì)量比值和主動脈根部內(nèi)徑/身高比值均明顯下降(P<0.05)，但觀察組下降程度明顯大于對照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后3個月時腰腹部疼痛的VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論LRCD能夠快速緩解多囊腎患者囊腫內(nèi)壓力，改善患者腎功能，降低患者主動脈根部內(nèi)徑，改善患者術(shù)后腰腹疼痛，是治療多囊腎的有效方法。

多囊腎疾??；腹腔鏡；腎功能不全

常染色體顯性多囊腎病(adult dominant polycystic kidney disease, ADPKD)是單基因遺傳性腎臟疾病，發(fā)病率約0.2%[1]。隨著疾病過程進展，患者腎小管上皮細胞突變以及囊腫對正常腎組織的壓迫導致患者腎功能受損，并通過降低主動脈根部內(nèi)徑引發(fā)一系列心血管病并發(fā)癥，最終發(fā)展為慢性腎衰竭合并心血管疾病，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響[2]。長期以來，多囊腎治療以觀察、開放手術(shù)或經(jīng)皮穿刺為主，隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)(laparoscopic renal cyst decortication，LRCD)已成為治療ADPKD的重要手段[3]。為了全面評估后腹腔鏡LRCD治療ADPKD效果及預后，本研究觀察后腹腔鏡LRCD對多囊腎患者腎功能指標及主動脈根部內(nèi)徑的影響，發(fā)現(xiàn)其效果良好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月—2015年1月我院收治的成人型多囊腎患者共52例，將患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為2組：觀察組26例，采用后腹腔鏡LRCD治療；對照組26例，采用開放性手術(shù)治療。2組基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

表1 2組基線資料比較 (n=26)

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合成人型多囊腎病診斷標準[4]；②符合成人型多囊腎病手術(shù)適應證:位于腎外周且直徑≥4 cm的單純性腎囊腫，對集合系統(tǒng)和腎實質(zhì)造成壓迫，或腎囊腫合并高血紅蛋白癥、高血壓患者，或腎囊腫合并疼痛、發(fā)熱患者；③術(shù)前3 d無手術(shù)史；④經(jīng)皮穿刺注射硬化劑失敗者。排除標準：①嚴重腎功能障礙；②凝血功能障礙；③合并嚴重慢性疾??；④合并嚴重心腦血管疾病；⑤生活不能自理；⑥孕婦或妊娠期婦女。

1.3 方法 所有患者術(shù)前全身麻醉。對照組采用開放性手術(shù)方案，首先切口并充分暴露腎臟，電刀切除囊腫，并在去頂?shù)哪冶谟坞x充分暴露深層囊腫后全部切除。觀察組行后腹腔鏡LRCD，患者持仰臥位，待建立腹膜后間隙后，在腋后線12肋邊緣下縱行切口(切口1)，切開皮膚2 cm，鈍性分離肌層和腰肌膜，分離腹膜后間隙，充滿500 mL的二氧化碳氣體。在腋前線肋骨邊緣、腋中線和腋前線之間的髂嵴水平稍向上處穿刺5 mm、10 mm的Tracar(切口2、3)。在切口1下穿刺Tracar(約12 mm)，水平縫合。后縱行切開Goerato筋膜，使腎臟游離，露出囊腫，切開，吸取囊液后縫合切口，手術(shù)完成。對于較大的囊腫，可在距腎實質(zhì)約5 mm處進行剪除囊壁，并放置引流管引流，后將切口縫合。

1.4 觀察指標 ①手術(shù)情況：記錄患者手術(shù)時間、出血量、止痛藥物用量、腸道蠕動恢復時間及住院時間。②所有患者于術(shù)前、術(shù)后1個月和術(shù)后3個月時抽取空腹靜脈血3～5 mL，3 000 r/min離心5 min，取血清測定血肌酐、血尿素氮和血胱抑素C水平；其中血肌酐采用改良苦味酸法[5]測定，血尿素氮采用紫外-谷氨酸脫氫酶法[6]測定，血胱抑素C采用免疫比濁法[7]測定。③所有患者術(shù)后3個月進行B超復查，觀察手術(shù)前后腎臟體積改變情況；④所有患者術(shù)前和術(shù)后3個月時行胸骨旁長軸切面的M型超聲心動圖檢查，測定主動脈根部內(nèi)徑，并計算主動脈根部內(nèi)徑與患者體質(zhì)量和身高的比值。⑤所有患者術(shù)后3個月時采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)[8]評價腰腹疼痛情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比例分別采用成組設計的t檢驗、配對t檢驗和重復測量的方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、止痛藥物用量、腸道蠕動恢復時間及住院時間均明顯短于或少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)止痛藥用量(mg)腸道蠕動恢復時間(d)住院時間(d)觀察組50.8±12.156.8±17.853.2±13.41.2±0.55.1±1.1對照組79.9±15.7120.5±24.2120.3±25.32.7±0.77.4±2.2t7.9529.7338.38110.3649.733P0.0010.0020.0020.0010.004

2.2 2組腎功能比較 手術(shù)治療后2組血肌酐、血尿素氮和胱抑素C水平與手術(shù)前相比明顯下降，并且觀察組下降程度明顯大于對照組，2組在組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組術(shù)后3個月復查B超時，患者腎體積較治療前減小。見表3，圖1。

組別 血肌酐(μmol/L)術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月血尿素氮(mmol/L)術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月胱抑素C(mg/L)術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月觀察組 279.3±53.2206.3±35.3174.3±20.126.3±3.620.7±1.615.7±1.42.1±0.51.6±0.30.5±0.2對照組 281.2±50.2234.6±30.5197.8±20.527.1±3.723.5±2.119.7±2.12.2±0.61.8±0.30.9±0.2組間 F=23.131 P=0.000F=16.343 P=0.000F=13.232 P=0.001時點間 F=18.822 P=0.001F=10.342 P=0.003F=10.821 P=0.004組間·時點間F=14.231 P=0.002F=13.423 P=0.004F=12.342 P=0.001

圖1 常染色體顯性多囊腎病腎臟超聲表現(xiàn)

A.術(shù)前；B.術(shù)后3個月

2.3 2組主動脈根部內(nèi)徑、主動脈根部內(nèi)徑/體質(zhì)量比值和主動脈根部內(nèi)徑/身高比值比較 手術(shù)治療后2組主動脈根部內(nèi)徑、主動脈根部內(nèi)徑/體質(zhì)量和主動脈根部內(nèi)徑/身高比值均明顯下降，但觀察組下降程度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

組別主動脈根部內(nèi)徑(mm)術(shù)前術(shù)后3個月tP主動脈根部內(nèi)徑/體質(zhì)量比值術(shù)前術(shù)后3個月tP主動脈根部內(nèi)徑/身高比值術(shù)前術(shù)后3個月tP觀察組40.4±3.235.3±2.47.4830.0020.55±0.020.46±0.107.3820.00324.7±2.320.5±1.99.6420.001對照組40.3±3.137.8±2.15.4610.0220.54±0.050.48±0.116.3420.01424.5±2.222.1±1.47.4320.003t0.8329.3821.0217.8240.6316.733P0.2010.0040.0930.0020.4720.002

2.4 2組術(shù)后疼痛比較 觀察組術(shù)后3個月時腰腹部疼痛VAS評分為(3.4±1.1)分，明顯低于對照組的(4.5±1.2)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.446，P<0.05)。

3 討 論

多囊腎是指患者腎臟囊腫進行性增大，導致腎臟結(jié)構(gòu)改變，從而引發(fā)腎功能損傷和一系列的心血管并發(fā)癥的一類疾病[9]。目前，多囊腎臨床治療以非手術(shù)治療為主，但療效甚微[10]。有研究表明，多囊腎患者腰腹疼痛、腎功能損傷等均與腎囊腫壓力過高、腎實質(zhì)和血管受壓有關(guān)[11]。因此，減少或消除腎囊腫壓力是多囊腎干預治療的一種方式。囊腫去頂減壓術(shù)可有效減少囊腫對腎實質(zhì)的壓迫，促進腎組織血液供應，有效緩解臨床癥狀，改善患者腎功能，療效確切。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，為囊腫去頂減壓術(shù)的手術(shù)路徑提供了新的選擇。由于腹腔鏡手術(shù)不能完全游離腎臟，容易干擾腹腔臟器，并造成腎臟損傷，其治療效果仍存在爭議[12]。本研究采用后腹腔鏡作為手術(shù)入路，以期降低手術(shù)對腹腔的影響，提高治療效果。

及時處理囊腫、消除壓迫并改善腎組織血液供應，能夠有效延遲患者進入終末期腎衰竭的時間。Lee等[13]采用腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)治療多囊腎患者，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生謹慎操作并不會損傷患者腎功能，相反能夠緩解患者疼痛和高血壓癥狀，延緩腎功能惡化。汪朔等[14]比較了傳統(tǒng)開放腎囊腫去頂減壓術(shù)和后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)治療多囊腎患者的臨床效果，發(fā)現(xiàn)后腹腔鏡入路更為微創(chuàng)、安全和有效。本研究分別采用開放性手術(shù)和后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)治療多囊腎患者，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后1個月時血肌酐、血尿素氮和胱抑素C水平下降較對照組更為明顯，腎臟體積減小，腎功能顯著改善。說明后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)治療多囊腎，能夠快速緩解囊腫內(nèi)壓力，減少對腎實質(zhì)壓迫，促進腎血液循環(huán)，提高組織血流供應，從而改善腎功能。

有研究表明，心血管并發(fā)癥是多囊腎患者死亡的主要原因，其中5%～8%多囊腎患者伴有無臨床癥狀的顱內(nèi)動脈瘤，其發(fā)病率為健康人群的2倍[15]。董逢泉等[16]研究發(fā)現(xiàn)，主動脈根部內(nèi)徑可作為多囊腎患者心血管并發(fā)癥和靶器官損傷的早期預測指標。因此，研究多囊腎手術(shù)治療方式對主動脈根部內(nèi)徑的影響，對于其療效的全面評估具有重要意義。據(jù)報道主動脈根部內(nèi)徑與患者身高和體質(zhì)量相關(guān)，采用主動脈根部內(nèi)徑與患者身高和體質(zhì)量的比值能更深刻地反映患者主動脈根部內(nèi)徑變化[17]。本研究結(jié)果顯示，治療后2組主動脈根部內(nèi)徑、主動脈根部內(nèi)徑/體質(zhì)量比值和主動脈根部內(nèi)徑/身高比值均明顯下降(P<0.05)，且觀察組下降程度明顯大于對照組(P<0.05)。說明后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)能夠有效降低多囊腎患者主動脈根部內(nèi)徑，從而延緩靶器官損傷，但其具體機制有待于進一步探討。此外，與常規(guī)開放性手術(shù)相比，后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、止痛藥物用量、腸道蠕動恢復時間及住院時間更短或更少，患者術(shù)后腰腹疼痛評分更低。說明后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)手術(shù)治療多囊腎具有更為明顯的優(yōu)勢。

總之，后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)能夠快速緩解多囊腎患者囊腫內(nèi)壓力，改善患者腎功能，降低患者主動脈根部內(nèi)徑，改善患者術(shù)后腰腹疼痛，是治療多囊腎的有效方法。

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(本文編輯：劉斯靜)

2016-08-09；

2016-10-25

王妍妮(1981-)，女，陜西延安人，延安大學附屬醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事腎臟疾病診治研究。

R692.12

B

1007-3205(2017)08-0950-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.08.020