踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片對(duì)下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良的評(píng)價(jià)分析

張 義，張擎柱，翟 棟，周偉娜，楊小華，曹向宇，谷 銳,侯 敬

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河北承德 067000)

踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片對(duì)下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良的評(píng)價(jià)分析

張 義，張擎柱△，翟 棟，周偉娜，楊小華，曹向宇，谷 銳,侯 敬

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河北承德 067000)

目的 探討踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片在評(píng)估下脛腓聯(lián)合復(fù)位中的作用。方法 回顧性分析該院2013年1月至2015年5月37例踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷的患者資料。所有病例術(shù)前及術(shù)后均拍攝X線片，包括踝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位及踝穴位，通過(guò)觀察下脛腓聯(lián)合間隙(TFCS)、下脛腓聯(lián)合重疊(TFO)、踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙、踝關(guān)節(jié)側(cè)位穹窿間隙來(lái)判斷復(fù)位情況，以CT掃描為參考標(biāo)準(zhǔn)，觀察X線片判斷下脛腓聯(lián)合復(fù)位的有效性。結(jié)果 通過(guò)踝關(guān)節(jié)正位及踝穴位X線片患者診斷的敏感性為64.7%，特異性為90.0%，準(zhǔn)確性為78.4%。通過(guò)踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片患者診斷的敏感性為58.8%，特異性為95.0%，準(zhǔn)確性為78.4%。通過(guò)踝關(guān)節(jié)正位、踝穴位聯(lián)合側(cè)位X線片患者診斷敏感性為82.4%，特異性為85.0%，準(zhǔn)確性為83.8%。結(jié)論 通過(guò)觀察踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片穹窿間隙，有助于提高下脛腓聯(lián)合復(fù)位質(zhì)量。

踝關(guān)節(jié)骨折;下脛腓聯(lián)合損傷;X線片;CT掃描

脛骨遠(yuǎn)端的腓切跡與腓骨遠(yuǎn)端通過(guò)下脛腓前韌帶、后韌帶、橫韌帶及骨間韌帶構(gòu)成下脛腓聯(lián)合。踝關(guān)節(jié)骨折常合并下脛腓聯(lián)合損傷，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，治療上常需要復(fù)位固定下脛腓聯(lián)合，并通過(guò)術(shù)中X線片判斷復(fù)位情況。下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良并不少見(jiàn)，Sagi等[1]報(bào)道下脛腓聯(lián)合固定術(shù)后2年行CT平掃發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良率高達(dá)39.7%。下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良常常影響踝關(guān)節(jié)的功能[1]，如何評(píng)價(jià)術(shù)后下脛腓聯(lián)合復(fù)位情況存在一定爭(zhēng)議。傳統(tǒng)方法判斷下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良主要依據(jù)踝關(guān)節(jié)正位及踝穴位X線片[2]，但存在較高的誤診率。目前越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為CT檢查是必要的，但術(shù)中CT難以普及，且增加治療費(fèi)用。臨床工作中，對(duì)普通X線片的各項(xiàng)指標(biāo)的觀察仍為最常用的方法。傳統(tǒng)評(píng)估下脛腓聯(lián)合復(fù)位情況的一些參數(shù)主要是對(duì)下脛腓聯(lián)合增寬的描述，缺少對(duì)腓骨前后移位的觀察。筆者發(fā)現(xiàn)，下脛腓聯(lián)合分離經(jīng)復(fù)位后，下脛腓聯(lián)合增寬常已復(fù)位，但往往有腓骨的前后移位，單純的正位或踝穴位X線片對(duì)腓骨前后移位的觀察存在不足。本研究探討踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片在評(píng)估下脛腓聯(lián)合復(fù)位中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年5月于本院診斷為踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷，并行骨折及下脛腓聯(lián)合復(fù)位的病例。入選標(biāo)準(zhǔn)為年齡大于或等于18歲，單側(cè)踝關(guān)節(jié)損傷且術(shù)后行踝關(guān)節(jié)CT檢查，排除既往踝關(guān)節(jié)損傷、畸形、關(guān)節(jié)炎的病例。入選病例共37例，其中男14例，女23例，年齡18～79歲，平均45.7歲。Lauge-Hansen分型旋后外旋型19例，旋前外旋型7例，旋前外展型11例；Dennis-Webber分型B型30例，C型7例;行下脛腓螺釘固定33例，未固定4例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 所有病例術(shù)前、術(shù)后均拍攝踝關(guān)節(jié)正位、踝關(guān)節(jié)側(cè)位及踝穴位X線片，并通過(guò)圖片存檔及通信系統(tǒng)(picture archiving and communication system,PACS)收集處理數(shù)據(jù)。踝關(guān)節(jié)正位X線片測(cè)量下脛腓聯(lián)合間隙(tibiofibular clear space，TFCS)及下脛腓聯(lián)合重疊(tibiofibular overlap，TFO)，踝穴位X線片測(cè)量TFO及踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片觀察踝關(guān)節(jié)穹窿間隙一致性，通過(guò)上述參數(shù)判斷下脛腓聯(lián)合復(fù)位情況，并與雙側(cè)踝關(guān)節(jié)CT檢查結(jié)果對(duì)比，評(píng)估下脛腓聯(lián)合復(fù)位情況。

1.2.1 踝關(guān)節(jié)正位X線片 于脛骨穹窿上方1 cm處測(cè)量踝關(guān)節(jié)正位X線片下TFCS及TFO。TFCS<6 mm或者TFO>6 mm認(rèn)為下脛腓聯(lián)合復(fù)位良好，否則認(rèn)為復(fù)位不良[3-6]。

1.2.2 踝穴位X線片 于脛骨穹窿上方1 cm處測(cè)量，TFO>1 mm時(shí)提示復(fù)位良好，否則認(rèn)為復(fù)位不良；踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙的寬度應(yīng)和脛骨穹窿至距骨頂間隙相等，如內(nèi)側(cè)間隙增寬認(rèn)為復(fù)位不良[3-6]。

1.2.3 踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片 觀察踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片，如踝關(guān)節(jié)穹窿間隙不一致，則認(rèn)為復(fù)位不良，否則認(rèn)為復(fù)位良好。

1.2.4 踝關(guān)節(jié)CT 按照Dikos等[7]的測(cè)量方法(圖1)，通過(guò)踝關(guān)節(jié)CT冠狀位重建，與健側(cè)對(duì)比，觀察脛骨穹窿近端1 cm處TFCS，腓骨前、后移位，腓骨內(nèi)、外旋來(lái)判斷下脛腓聯(lián)合復(fù)位情況?；紓?cè)與健側(cè)對(duì)比，TFCS、TFO、脛腓前間距(anterior tibiofibular interval，ATF)相差大于2.3 mm，腓骨旋轉(zhuǎn)超過(guò)6.5°視為復(fù)位不良。

2 結(jié) 果

37例患者中術(shù)后均行踝關(guān)節(jié)CT檢查，術(shù)后有17例患者診斷為下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良，復(fù)位不良比率為45.9%，其中腓骨外側(cè)移位及前后移位15例；腓骨旋轉(zhuǎn)2例，內(nèi)外旋各1例。通過(guò)術(shù)后正位X線片測(cè)量TFCS及TFO，踝穴位X線片測(cè)量TFO，有13例診斷為復(fù)位不良，單純以踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片觀察踝關(guān)節(jié)間隙一致性為判定標(biāo)準(zhǔn)，有11例診斷為復(fù)位不良，見(jiàn)表1。不同方法評(píng)估下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良的結(jié)果見(jiàn)表2?；颊?,女,18歲,雙踝骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷術(shù)后，見(jiàn)圖2；患者2,男,46歲,三踝骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷術(shù)后，見(jiàn)圖3；患者3,男,27歲,雙踝骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷術(shù)后，見(jiàn)圖4。

A:TFCS為脛骨后結(jié)節(jié)到腓骨內(nèi)側(cè)緣的距離，TFO為脛骨外側(cè)緣至腓骨內(nèi)側(cè)緣最大距離，ATF為踝關(guān)節(jié)側(cè)位像腓骨前緣到脛骨前緣的距離；B:θf(wàn)ib為腓骨前后結(jié)節(jié)連線與脛骨前、后結(jié)節(jié)連線所成的角度，所有參數(shù)均在脛骨穹窿近端1 cm處測(cè)量

圖1 下脛腓聯(lián)合各參數(shù)測(cè)量方法

A:踝關(guān)節(jié)正位X線片TFCS，TFO及內(nèi)側(cè)踝穴間隙正常；B:側(cè)位X線片示穹窿間隙不一致，存在踝關(guān)節(jié)半脫位(虛線標(biāo)注為脛骨關(guān)節(jié)面，實(shí)線標(biāo)注為距骨關(guān)節(jié)面)；C:踝關(guān)節(jié)CT示腓骨向前移位，無(wú)外側(cè)移位

圖2 典型病例1

A:踝關(guān)節(jié)正位X線片TFCS，TFO及內(nèi)側(cè)踝穴間隙正常；B:側(cè)位X線片示穹窿間隙不一致，存在踝關(guān)節(jié)半脫位(虛線標(biāo)注為脛骨關(guān)節(jié)面，實(shí)線標(biāo)注為距骨關(guān)節(jié)面)；C:d.踝關(guān)節(jié)CT示腓骨向后移位同時(shí)合并外旋移位

圖3 典型病例2

A:踝穴位X線片TFO異常，重疊小于1 mm；B:側(cè)位X線片示穹窿間隙正常(虛線標(biāo)注為脛骨關(guān)節(jié)面，實(shí)線標(biāo)注為距骨關(guān)節(jié)面)；C:踝關(guān)節(jié)CT示腓骨向外側(cè)移位

圖4 典型病例3

3 討 論

下脛腓聯(lián)合損傷常常需要手術(shù)治療，術(shù)中如何判定下脛腓聯(lián)合的復(fù)位情況存在爭(zhēng)議。傳統(tǒng)方法通過(guò)踝關(guān)節(jié)正位及踝穴位X線片評(píng)估下脛腓聯(lián)合復(fù)位情況，但其可靠性受到質(zhì)疑，為了提高下脛腓聯(lián)合復(fù)位質(zhì)量，Gardner等[8]推薦CT掃描為常規(guī)檢查，但其增加醫(yī)療花費(fèi)，普通X線片仍為最常用的評(píng)估手段。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)僅通過(guò)X線片觀察TFCS、TFO及MCS等參數(shù)，下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良率高達(dá)39%～52%[1，8]。本研究通過(guò)觀察并測(cè)量踝關(guān)節(jié)正位及踝穴位X線片的一些參數(shù)指標(biāo)外，同時(shí)觀察踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片的穹窿間隙一致性(即踝關(guān)節(jié)側(cè)位片下前半部分關(guān)節(jié)間隙與后半部分間隙等寬)，重新評(píng)估普通X線片對(duì)下脛腓聯(lián)合復(fù)位的有效性。

研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)正位及踝穴位觀察下脛腓聯(lián)合復(fù)位情況，敏感性為64.7%，這與國(guó)外報(bào)道一致，均存在較高的漏診率。漏診原因筆者認(rèn)為，TFCS、TFO或者內(nèi)側(cè)踝穴間隙等參數(shù)均為針對(duì)腓骨向外移位的描述，缺乏對(duì)腓骨前后移位的觀察。術(shù)中已復(fù)位的下脛腓聯(lián)合，因螺釘?shù)募訅鹤饔?，腓骨向外移位往往已糾正，但仍可能存在不同程度的腓骨前后移位。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究開(kāi)始重視腓骨前后移位導(dǎo)致的下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良，Xenos等[9]的一項(xiàng)臨床基礎(chǔ)研究指出，踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片有助于發(fā)現(xiàn)腓骨的前后移位。通過(guò)雙側(cè)踝關(guān)節(jié)對(duì)比，有研究發(fā)現(xiàn)脛腓前間距、脛腓前間距/脛腓后間距比值等參數(shù)在正常下脛腓聯(lián)合中具有良好的相關(guān)性[7，10]，但這些研究并沒(méi)有制定踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片下下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良的標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過(guò)踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片下觀察側(cè)位穹窿間隙，從而判斷腓骨有無(wú)前后及旋轉(zhuǎn)移位。通過(guò)對(duì)17例復(fù)位不良的病例觀察，有10例側(cè)位X線片表現(xiàn)為穹窿間隙異常，其中4例合并有正位或踝穴位的異常(對(duì)應(yīng)CT表現(xiàn)為腓骨向外側(cè)移位)；6例僅僅表現(xiàn)為側(cè)位X線片的異常(對(duì)應(yīng)CT表現(xiàn)為腓骨的前、后或旋轉(zhuǎn)移位)，而在正位或踝穴位的X線片表現(xiàn)為T(mén)FCS、TFO及踝穴內(nèi)側(cè)間隙正常。原因可能是下脛腓聯(lián)合韌帶損傷后，距腓、跟腓韌帶相對(duì)完整，使外踝及距骨保持為一個(gè)整體，在復(fù)位腓骨骨折后，如腓骨出現(xiàn)前后移位或者旋轉(zhuǎn)移位，距骨也發(fā)生相應(yīng)移位，導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)半脫位，這在踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片表現(xiàn)為關(guān)節(jié)穹窿間隙不一致，出現(xiàn)側(cè)位穹窿間隙前后不等寬。單純通過(guò)踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片，對(duì)下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良診斷的敏感性為58.8%，特異性為95%，敏感性較低的原因?yàn)閷?duì)于腓骨的前后移位，側(cè)位X線片顯示良好，對(duì)于腓骨向外側(cè)移位，同時(shí)無(wú)前后移位的病例，側(cè)位X線片常表現(xiàn)為正常穹窿間隙。

聯(lián)合踝關(guān)節(jié)正位及踝穴位X線片，同時(shí)觀察踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片的穹窿間隙，與傳統(tǒng)正側(cè)位及踝穴位X線片等參數(shù)比較，對(duì)診斷下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良的敏感性為82.4%，準(zhǔn)確性為83.8%，均高于后者，特異性略低。單純側(cè)位片對(duì)20例正常的下脛腓聯(lián)合只有1例判斷為異常，特異性較高，這1例可能與解剖變異有關(guān)，也可能是由于正常踝關(guān)節(jié)間隙個(gè)體差異引起，目前缺乏對(duì)健康人群側(cè)位踝關(guān)節(jié)間隙相關(guān)的形態(tài)學(xué)研究。

本研究不足之處在于為回顧性研究，且樣本量較小，病例不是隨機(jī)選擇，存在一定偏倚，因X線片質(zhì)量及測(cè)量工具等因素對(duì)數(shù)據(jù)的采集可能不夠精確，通過(guò)側(cè)位片踝關(guān)節(jié)間隙一致性的判定沒(méi)有量化標(biāo)準(zhǔn)，需更多的樣本制定標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片踝關(guān)節(jié)間隙情況。生物力學(xué)研究表明，腓骨移位大于1 mm即可增加踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面表面應(yīng)力42%[11]，本研究?jī)H對(duì)移位大于2.3 mm判定為復(fù)位不良，該標(biāo)準(zhǔn)是否能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)踝關(guān)節(jié)功能尚需進(jìn)一步研究。腓骨前后移位或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致的脛距半脫位的對(duì)應(yīng)關(guān)系，本研究中因病例數(shù)限制，未能詳細(xì)闡明。

總之，傳統(tǒng)方法難以正確評(píng)估下脛腓聯(lián)合的復(fù)位情況，主要原因是踝關(guān)節(jié)正位及踝穴位X線片對(duì)單純由腓骨前后移位及旋轉(zhuǎn)移位導(dǎo)致的復(fù)位不良觀察效果差。通過(guò)術(shù)中增加踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片，觀察踝關(guān)節(jié)穹窿間隙一致性，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)方法的不足，提高下脛腓聯(lián)合復(fù)位質(zhì)量。

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張義(1983-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事四肢、骨盆、脊柱創(chuàng)傷方面的研究?！?/p>

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2017-02-13

2017-04-18)