張 丹，周一萌

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院, 遼寧 沈陽 110021)

·論著·

重型病毒性肝炎醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素

張 丹，周一萌

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院, 遼寧 沈陽 110021)

目的 探討重型病毒性肝炎患者醫(yī)院感染的臨床特點(diǎn)及其危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防治療醫(yī)院感染提供依據(jù)。方法 回顧性調(diào)查2012年1月—2015年11月收治的193例重型病毒性肝炎患者臨床資料，分析發(fā)生醫(yī)院感染患者的臨床特征及危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 193例重型病毒性肝炎患者中發(fā)生醫(yī)院感染75例、112例次，感染發(fā)病率為38.86%、例次發(fā)病率為58.03%。感染部位以腹腔、下呼吸道及胃腸道為主，分別占33.93%、25.00%及16.96%。檢出病原菌58株，其中真菌占53.45%，革蘭陰性菌占36.21%，革蘭陽性菌占10.34%。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，基礎(chǔ)性疾病、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、侵入性操作、血白細(xì)胞<4.0×109/L均為重型病毒性肝炎醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論 重型病毒性肝炎患者醫(yī)院感染發(fā)病率高，其危險(xiǎn)因素多樣。在治療過程中應(yīng)有針對(duì)性地采取有效預(yù)防措施，以降低醫(yī)院感染發(fā)病率。

重型病毒性肝炎; 醫(yī)院感染; 危險(xiǎn)因素

[Chin J Infect Control，2017，16(7)：654-657]

重型病毒性肝炎是以大量肝細(xì)胞壞死為主要病理表現(xiàn)的一種嚴(yán)重的肝臟疾病，其病情進(jìn)展迅猛、并發(fā)癥多、病死率高。由于肝功能嚴(yán)重障礙，機(jī)體免疫力低下，治療時(shí)間長(zhǎng)，病程中易發(fā)生醫(yī)院感染，而各種感染又進(jìn)一步加重病情，直接影響患者的臨床轉(zhuǎn)歸[1]。因此，預(yù)防和控制醫(yī)院感染是治療重型病毒性肝炎的重點(diǎn)之一。本文回顧性調(diào)查了某院收治的193例重型病毒性肝炎患者的臨床資料，分析重型病毒性肝炎患者醫(yī)院感染的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防治療重型肝炎醫(yī)院感染提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇盛京醫(yī)院感染科2012年1月—2015年11月住院治療的193例重型病毒性肝炎患者為研究對(duì)象。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 重型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2000年西安全國傳染病和肝病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》[2]。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]。

1.3 研究方法 采用回顧性調(diào)查方法，自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，查閱病歷資料。對(duì)193例重型病毒性肝炎患者的相關(guān)臨床資料逐項(xiàng)登記，內(nèi)容包括患者年齡、性別、住院時(shí)間、感染部位、臨床類型、感染病原菌、基礎(chǔ)性疾病、抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素使用情況、侵入性操作、外周血白細(xì)胞等。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)病率 193例重型病毒性肝炎患者中男性166例，女性27例；年齡17～84歲，平均(49.43±13.72)歲；年齡≥60歲者41例，<60歲者152例；急性重型肝炎8例，亞急性重型肝炎35例，慢性重型肝炎150例；乙型肝炎病毒(HBV)感染133例，丙型肝炎病毒(HCV)感染2例，戊型肝炎病毒(HEV)感染18例，HBV與甲型肝炎病毒(HAV)重疊感染3例，HBV與HCV重疊感染3例，HBV與HEV重疊感染20例，HBV、HCV及HEV重疊感染1例，病原未分型13例。有75例患者發(fā)生112例次醫(yī)院感染，醫(yī)院感染發(fā)病率為38.86%，例次發(fā)病率為58.03%。

2.2 醫(yī)院感染部位分布 在75例發(fā)生醫(yī)院感染的重型病毒性肝炎患者中，單一部位感染46例，兩個(gè)部位感染22例，三個(gè)及以上部位感染7例。醫(yī)院感染部位以腹腔、下呼吸道及胃腸道為主，分別占33.93%、25.00%及16.96%，見表1。兩個(gè)部位感染以腹腔感染合并呼吸道或泌尿道感染居多，三個(gè)部位感染主要為腹腔感染合并呼吸道感染及腸道真菌感染。

表1 重型病毒性肝炎患者醫(yī)院感染部位分布

Table 1 Distribution of HAI sites in patients with severe viral hepatitis

感染部位感染例次數(shù)構(gòu)成比(%)腹腔3833．93下呼吸道2825．00胃腸道1916．96上呼吸道76．25膽道65．36泌尿道21．79血液10．89其他部位119．82合計(jì)112100．00

2.3 醫(yī)院感染病原菌分布 共檢出病原菌58株，其中真菌所占比率最高，占53.45%(31株)，革蘭陰性菌占36.21%(21株)，革蘭陽性菌占10.34%(6株)。見表2。

表2 重型病毒性肝炎患者醫(yī)院感染病原菌分布

Table 2 Distribution of pathogens causing HAI in patients with severe viral hepatitis

病原菌株數(shù)構(gòu)成比(%)革蘭陰性菌2136．21 大腸埃希菌1525．87 銅綠假單胞菌11．72 肺炎克雷伯菌35．17 鮑曼不動(dòng)桿菌23．45革蘭陽性菌610．34 肺炎鏈球菌46．90 金黃色葡萄球菌11．72 屎腸球菌11．72真菌3153．45 假絲酵母菌屬2848．28 曲霉菌屬35．17合計(jì)58100．00

2.4 醫(yī)院感染單因素分析 基礎(chǔ)性疾病、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、侵入性操作、血白細(xì)胞<4.0×109/L、血漿置換、住院時(shí)間>30 d均為重型病毒性肝炎患者發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見表3。193例重型病毒性肝炎患者均未預(yù)防性使用抗菌藥物，112例次醫(yī)院感染中有31例次真菌感染，占27.68%，均在感染前使用過廣譜抗菌藥物，使用最多的為第三代頭孢菌素類和喹諾酮類，用藥時(shí)間在2周以上。

2.5 醫(yī)院感染的logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各變量作為自變量，醫(yī)院感染作為因變量，納入logistic回歸模型，分析結(jié)果顯示，基礎(chǔ)性疾病、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、侵入性操作、血白細(xì)胞<4.0×109/L均為重型病毒性肝炎患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表4。

表3 重型病毒性肝炎患者醫(yī)院感染的單因素分析

Table 3 Univariate analysis on HAI in patients with severe viral hepatitis

因素例數(shù)感染例數(shù)感染發(fā)病率(%)χ2P性別0．4040．525 男1666639．76 女27933．33年齡(歲)0．1480．700 <601525838．16 ≥60411741．46臨床分型0．8850．643 急性重型8225．00 亞急性重型351542．86 慢性重型1505838．67基礎(chǔ)性疾病5．3710．020 有472553．19 無1465034．25應(yīng)用糖皮質(zhì)激素16．144<0．001 是613659．02 否1323929．55侵入性操作5．2590．022 有492653．06 無1444934．03血白細(xì)胞(×109/L)5．4030．020 <4．01225545．08 ≥4．0712028．17血漿置換7．5080．006 有512854．90 無1424733．10血漿置換次數(shù)2．2350．135 <4321546．88 ≥4191368．42住院總時(shí)間(d)26．542<0．001 ≤301343626．87 >30593966．10感染前住院時(shí)間(d)0．4600．498 ≤301545837．66 >30391743．59

表4 重型病毒性肝炎患者醫(yī)院感染多因素logistic回歸分析

Table 4 Multivariate logistic regression analysis on HAI in patients with severe viral hepatitis

因素Waldχ2POR95%CI基礎(chǔ)性疾病9．45<0．0012．0621．720-2．472應(yīng)用糖皮質(zhì)激素10．44<0．0012．1511．693-2．462侵入性操作8．510．0011．9971．626-2．452血白細(xì)胞<4．0×109/L6．120．0181．8201．627-2．036

3 討論

醫(yī)院感染是加重重型病毒性肝炎患者肝衰竭和導(dǎo)致死亡的重要因素，有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院感染是造成重型肝炎患者死亡的重要始動(dòng)因素，70%以上的重型病毒性肝炎患者的死亡與醫(yī)院感染有關(guān)[4]。因此，控制醫(yī)院感染的發(fā)生直接影響重型肝炎患者的預(yù)后。本組重型病毒性肝炎患者醫(yī)院感染發(fā)病率為38.86%，遠(yuǎn)高于一般疾病醫(yī)院感染發(fā)病率[5-6]，可見重型病毒性肝炎患者是醫(yī)院感染的高危人群。重型肝炎患者由于免疫功能紊亂，機(jī)體抵抗力降低，肝臟Kupffer細(xì)胞吞噬功能低下，加之門靜脈高壓導(dǎo)致胃腸道瘀血，易造成病原菌定位于全身各個(gè)器官，更易發(fā)生醫(yī)院感染。

本組重型病毒性肝炎患者醫(yī)院感染部位以腹腔最為常見，占33.93%，與多數(shù)重型肝炎醫(yī)院感染的研究結(jié)果一致[7-9]。重型肝炎患者易發(fā)生腹腔感染主要考慮以下因素：一方面重型肝炎患者多伴有腹腔積液，部分患者存在門脈高壓癥，導(dǎo)致腸壁充血、水腫，腸屏障通透性增加，易造成細(xì)菌易位侵入腹腔，同時(shí)由于腹腔積液含蛋白質(zhì)等營養(yǎng)成分，成為細(xì)菌繁殖理想的培養(yǎng)基；另一方面腸黏膜分泌IgA減少。

影響重型肝炎患者發(fā)生醫(yī)院感染的因素頗多，F(xiàn)reeman等[10]將醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素分為兩類：一類為宿主因素，如年齡、種族、基礎(chǔ)性疾病等；另一類為醫(yī)源性因素，如醫(yī)療操作、治療方法及藥物等。本研究通過多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)性疾病、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、侵入性操作、血白細(xì)胞<4.0×109/L均為重型肝炎患者醫(yī)院感染的高危因素(均P<0.05)。(1)基礎(chǔ)性疾病?；A(chǔ)性疾病與醫(yī)院感染的關(guān)系密切，患有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病的患者多屬危重患者，易感人群，其免疫功能處于極低水平，易發(fā)生醫(yī)院感染。據(jù)報(bào)道，血糖水平與感染的發(fā)生率明顯相關(guān)。(2)應(yīng)用抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素。抗菌藥物的使用對(duì)醫(yī)院感染的影響主要是通過耐藥菌株的增加、菌群失調(diào)、機(jī)體免疫機(jī)能損害得以實(shí)現(xiàn)。研究表明，抗菌藥物應(yīng)用種類越多或頻繁更換抗菌藥物，易導(dǎo)致細(xì)菌或真菌定植于呼吸道、腸道，從而引起醫(yī)院感染的發(fā)生[7]。本組重型肝炎患者出現(xiàn)31例次真菌感染，占醫(yī)院感染的27.68%，發(fā)生前均有廣譜抗菌藥物應(yīng)用史。長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物是導(dǎo)致真菌感染最常見的危險(xiǎn)因素[11]，應(yīng)引起重視。關(guān)于預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，Meta分析證實(shí)尚不能認(rèn)為預(yù)防性使用抗菌藥物能減少肝衰竭發(fā)生醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)[12]。糖皮質(zhì)激素對(duì)于免疫的抑制，常繼發(fā)感染。(3)侵入性操作。侵入性操作是指各種導(dǎo)管、插管操作及內(nèi)鏡檢查等。這些操作可打破和損傷皮膚、黏膜的天然防御屏障，同時(shí)若操作時(shí)未遵守?zé)o菌操作原則或器械消毒不嚴(yán)，可將微生物帶入體內(nèi)，導(dǎo)致微生物的定植及增加患者對(duì)感染的易感性。(4)外周血白細(xì)胞。重型肝炎伴脾功能亢進(jìn)可引起血白細(xì)胞減少，主要是中性粒細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞具有趨化、變形、黏附、吞噬以及殺菌等功能，在機(jī)體防御和抵抗病原菌侵襲過程中起著重要作用，機(jī)體抵抗力降低易發(fā)生醫(yī)院感染。

本研究結(jié)果顯示，老年組(≥60歲)醫(yī)院感染發(fā)病率略高于非老年組(<60歲)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與部分報(bào)道不一致，可能與本組病例老年患者例數(shù)不足有關(guān)，待擴(kuò)大病例數(shù)后進(jìn)一步研究。本組資料還顯示，急性重型肝炎醫(yī)院感染發(fā)病率低于亞急性及慢性重型肝炎，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其原因可能一方面受急性重型肝炎病例數(shù)少(臨床上急性重型肝炎發(fā)病率低)的影響，另一方面提示重型肝炎無論病程長(zhǎng)短其主導(dǎo)機(jī)制是機(jī)體強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)[13]，導(dǎo)致以肝衰竭為主的多器官功能障礙，而免疫功能紊亂是發(fā)生醫(yī)院感染的重要因素。

血漿置換后重型肝炎患者醫(yī)院感染發(fā)病率增加，這與血漿置換時(shí)中心靜脈插管及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有一定關(guān)系。此外，血漿置換術(shù)后常導(dǎo)致血漿丙種球蛋白、清蛋白及外周血白細(xì)胞減少，機(jī)體抵抗力降低，致使繼發(fā)醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)增加。從本研究結(jié)果還可看出，隨血漿置換次數(shù)增加醫(yī)院感染發(fā)病率明顯升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與行血漿置換≥4次的患者例數(shù)較少有關(guān)，有待于今后進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，住院時(shí)間與重型肝炎患者發(fā)生醫(yī)院感染有關(guān)，但是發(fā)生醫(yī)院感染患者的感染前住院日數(shù)同未發(fā)生醫(yī)院感染患者的住院日數(shù)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明影響醫(yī)院感染發(fā)生的因素并非住院時(shí)間本身，而是住院過程中出現(xiàn)的其他因素。住院時(shí)間長(zhǎng)可能是患者發(fā)生醫(yī)院感染的結(jié)果，或兩者互為因果關(guān)系。

綜上所述，臨床要加強(qiáng)重型病毒性肝炎患者醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素的控制，包括：采取積極支持療法，提高機(jī)體的免疫功能；針對(duì)感染部位及病原菌合理使用抗菌藥物；盡量減少糖皮質(zhì)激素的使用；加強(qiáng)消毒隔離；避免不必要的侵入性操作，嚴(yán)格無菌操作。目前人工肝支持治療是重型肝炎最重要的治療方法之一，但術(shù)后感染的機(jī)會(huì)增加。因此，對(duì)人工肝支持治療術(shù)后患者應(yīng)警惕醫(yī)院感染的發(fā)生，宜采用單間潔凈病房，加強(qiáng)中心靜脈置管的護(hù)理，術(shù)后常規(guī)使用人血丙種球蛋白、白蛋白、血漿等增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

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(本文編輯：陳玉華)

Risk factors for healthcare-associated infection in patients with severe viral hepatitis

ZHANGDan,ZHOUYi-meng
(ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110021,China)

Objective To explore the clinical characteristics and risk factors of healthcare-associated infection(HAI) in patients with severe viral hepatitis, so as to provide basis for clinical prevention and treatment of HAI. Methods Clinical data of 193 patients with severe viral hepatitis and admitted to a hospital from January 2012 to November 2015 were analyzed retrospectively, clinical characteristics and risk factors for HAI in patients were evaluated, all data were statistically analyzed. Results Among 193 patients, 75 developed 112 times of HAI, incidence and case incidence of HAI were 38.86% and 58.03% respectively. The main infection sites were abdominal cavity, lower respiratory tract, and gastrointestinal tract, infection rates were 33.93%, 25.00% and 16.96% respectively. A total of 58 strains of pathogens were isolated, including fungi, gram-negative bacteria, and gram-positive bacteria, accounting for 53.45%, 36.21%, and 10.34% respectively. Mulvariate logistic regression analysis showed that underlying diseases, use of glucocorticoid, invasive procedure, and white blood cell count<4.0×109/L were independent risk factors for HAI in patients with severe viral hepatitis (P<0.05). Conclusion Incidence of HAI in patients with severe viral hepatitis is high, risk factors are multiple. It is necessary to take targeted prevention measures during the treatment, so as to reduce the incidence of HAI.

severe viral hepatitis； healthcare-associated infection； risk factor

2016-03-15

張丹(1976-)，女(漢族)，遼寧省沈陽市人，主治醫(yī)師，主要從事病毒性肝炎的診治研究。

張丹 E-mail:zhangd@sj-hospital.org

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.07.015

R181.3+2 R512.6

A

1671-9638(2017)07-0654-04