張菊，劉春蓉，稅方，何謙，肖燕玲

（四川省遂寧市中心醫(yī)院 傷口造口門診，四川 遂寧 629000）

個性化干預對高齡直腸癌Miles術(shù)后結(jié)腸造口患者的效果分析

張菊，劉春蓉，稅方，何謙，肖燕玲

（四川省遂寧市中心醫(yī)院 傷口造口門診，四川 遂寧 629000）

目的 研究個性化干預對高齡直腸癌腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)）后結(jié)腸造口患者的臨床效果。方法研究對象選取該院2014年6月-2016年1月收治的行直腸癌Miles術(shù)后結(jié)腸造口的高齡患者114例，采用隨機數(shù)字法將其分為對照組和觀察組，每組各57例，對照組患者給予常規(guī)干預，觀察組患者則聯(lián)合個性化干預，比較兩組患者的各種并發(fā)癥發(fā)生率、干預滿意度及生存質(zhì)量評分。同時比較兩組患者干預前自護能力評分。結(jié)果觀察組的總并發(fā)癥發(fā)生率（5.25%）明顯低于對照組（22.80%）（χ2=8.36，P =0.000），觀察組的總干預滿意度（91.23%）明顯高于對照組（75.44%）（χ2=6.60，P =0.010），干預后，觀察組的自護能力評分和生存質(zhì)量評分明顯高于對照組（P ＜0.01）。結(jié)論采用個性化干預可減少高齡直腸癌Miles術(shù)后結(jié)腸造口患者各種并發(fā)癥發(fā)生，對患者的生存質(zhì)量及自護能力均有明顯提高，且可有效緩解負面情況，提高患者對干預的滿意度，具有較高的開展價值，值得在臨床推廣。

個性化干預；直腸癌Miles術(shù)；結(jié)腸造口；高齡患者；臨床效果

直腸癌是指發(fā)生于直腸與乙狀結(jié)腸交界處的惡性腫瘤，在60歲以上老年人群發(fā)病最為常見，其發(fā)生率呈逐年上升趨勢，是消化道中僅次于胃癌發(fā)病的第二大惡性腫瘤，患者臨床表現(xiàn)為便秘、腹瀉及膿血便等癥狀[1]。其病因目前尚未準確定論，主要認為與飲食、環(huán)境和遺傳等因素有關(guān)，研究顯示直腸息肉也是該病發(fā)生的高危因素。目前直腸癌主要以手術(shù)治療為主，隨著外科手術(shù)及醫(yī)療器械發(fā)展，其治療療效已得到顯著提高[2]。而在各種手術(shù)治療方案中，又以腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)）治療效果最佳，已被證實為治療直腸癌的有效方案，對挽救患者生命，提高術(shù)后生活質(zhì)量具有重要的價值[3]。但由于Miles術(shù)后患者需行結(jié)腸造口，導致患者失去正常排便途徑，自主排便能力出現(xiàn)嚴重障礙，加之高齡患者自理能力及自身免疫力降低，存在較高的并發(fā)癥風險，術(shù)后生活質(zhì)量明顯降低[4]。同時由于造口袋的安裝，給患者帶來巨大心理壓力，易出現(xiàn)焦慮等負面情緒，影響其預后質(zhì)量。因此，術(shù)后良好的干預在Miles術(shù)結(jié)腸造口中非常重要[5]。個性化干預是一種以關(guān)愛生命、以人為本為宗旨的干預方案，能有效滿足患者心理及生理各項需求，目前已在各科室干預中得到廣泛應用，并取得了理想的臨床效果[6]，本文筆者就個性化干預的臨床效果進行研究。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取我院2014年6月-2016年1月收治的行直腸癌Miles術(shù)后結(jié)腸造口的高齡患者114例。納入標準[7-8]：①術(shù)后均經(jīng)病理學檢查明確為直腸癌；②腹部超聲及CT檢查顯示未發(fā)生其他臟器轉(zhuǎn)移；③均首次行Miles造口術(shù)治療；④術(shù)前預計生存期均在3個月以上；⑤患者年齡均在60歲以上；⑥均自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①合并有嚴重心腦血管、肝腎肺等器官組織疾病患者；②合并消化道及其他惡性腫瘤患者；③患有精神類疾病、意識障礙等無法配合干預患者；④術(shù)后出血復發(fā)患者；⑤伴有其他軀體疾病患者。采用隨機數(shù)字法將其分為對照組和觀察組，每組各57例。對照組患者中，男31例，女26例，平均年齡（69.16±5.84）歲，平均病程（5.36±2.35）年，直腸癌下緣距肛門平均距離為（6.18±1.25）cm，其中病理分型為腺癌41例、鱗癌16例，Dukes分期為A期17例，B期21例，C期19例；觀察組患者中，男30例，女27例，平均年齡（69.34±5.79）歲，平均病程（5.41±2.28）年，直腸癌下緣距肛門平均距離為（6.22±1.17）cm，其中病理分型為腺癌42例、鱗癌15例，Dukes分期為A期18例，B期22例，C期17例，兩組患者在性別、年齡、病程、病理分型及Dukes分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），故具可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會批準。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 接受直腸癌術(shù)后常規(guī)干預，包括進行常規(guī)健康知識講解及指導，制定用藥計劃避免因藥物搭配引起的不良反應。

1.2.2 觀察組 在此基礎(chǔ)上給予個性化干預，首先詳細了解患者臨床資料及需求，結(jié)合目前心理及生理狀況制定個性化干預方案。①心理干預：直腸癌Miles術(shù)后由于患者需結(jié)腸造口，會失去正常排便途徑及排便能力，嚴重影響后期生活及社交活動，加之老年患者身體情況較差，易產(chǎn)生對家庭負罪感，出現(xiàn)焦慮、抑郁甚至自殺傾向等。針對老年人術(shù)后心理特點應術(shù)后第一時間告訴患者手術(shù)取得成功，同時主動接近患者了解其心理狀況，多給予關(guān)心和支持，同時詳細講解造口的原理及作用，并指導患者及家屬掌握正確的造口干預步驟，醫(yī)護人員應協(xié)同家屬定期對患者進行心理治療，加快患者對造口的適應速度，并提高日常生活的自護能力；②術(shù)后早期康復干預：為更好促進患者術(shù)后各功能恢復，結(jié)合快速康復理論指導，于術(shù)后患者清醒6 h進行溫開水漱口，并在10 h后口服生理鹽水維持電解質(zhì)平衡，術(shù)后1天即使用流質(zhì)，在患者肛門排氣后即開始食用半流質(zhì)。早期康復運動在患者意識清醒后即進行四肢輕微運動，術(shù)后1天開始行床上肢體伸展運動干預，術(shù)后2天進行離床康復訓練，進而促進后期生活質(zhì)量恢復；③出院指導：飲食上，術(shù)后鼓勵多食蔬菜、水果等易消化食物，同時多飲水促進糞便排泄，每日早上養(yǎng)成飲用冷開鹽水習慣，注意日常生活，預防胃腸感染，日常生活注重對臍周順時針按摩干預，以促進氣體及糞便排出，還需督促家屬輔助干預；患者在洗浴時需對造口處采用防水膠布密封處理，并嚴格檢查密封效果，避免因水滲入引發(fā)感染，洗浴時應注意對造口周圍保護，避免堿性肥皂使用刺激周圍皮膚；運動上，術(shù)后半年可鼓勵患者參與乒乓球、羽毛球和跑步等運動，促進患者及時融入社會提高其生活質(zhì)量，同時應避免籃球、足球等劇烈運動避免再次損傷，旅游時應加強對皮膚及造口干預，避免參加爬山等高運動量旅游活動。兩組干預觀察時間為3個月。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者干預期間的各種并發(fā)癥發(fā)生率；②比較兩組患者干預后的滿意度；③比較兩組患者干預前后各項自護能力評分差異；④比較兩組患者干預后的各項生存質(zhì)量評分差異。

1.4 療效標準

干預滿意度采用我院自制評分量表進行評分，滿分為100分，分為滿意（95～100分）、較滿意（80～95分）、一般（60～80分）及不滿意（＜60分），總滿意度=（滿意率+較滿意率+一般率）×100.0%。

自護能力評價采用自我干預能力測量量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）進行評定，主要包括43個評價條目，其中又分為自我概念、自我干預技能、自我責任感及健康知識四個維度，分為0～4分，分別對應0分（完全不像我）、1分（有一些不像我）、2分（沒有意見）、3分（有一些像我），4分（非常像我），評分越高顯示自我干預能力越強?；颊咝g(shù)后生存質(zhì)量則采取SF-36量表進行評定，包括對患者的心理健康、生理能力、情感生活、身體協(xié)調(diào)、社會職能及綜合評價等方面進行評估，每項指標滿分均為100分，評分越高代表患者生活質(zhì)量越好[9]。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0專業(yè)統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，進行t檢驗。而所有的計數(shù)資料以例（%）表示，用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥

觀察組患者出現(xiàn)造口出血1例，造口旁疝1例，造口水腫1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為5.25%，對照組患者出現(xiàn)造口出血3例，造口旁疝2例，造口壞死1例，造口水腫5例，造口感染2例，總并發(fā)癥發(fā)生率為22.80%，觀察組明顯低于對照組（χ2=8.36，P =0.000）。見表 1。

2.2 干預滿意度

觀察組患者滿意31例，較滿意13例，一般8例，不滿意5例，總干預滿意度為91.23%，對照組患者滿意20例，較滿意11例，一般12例，不滿意14例，的總干預滿意度為75.44%，觀察組明顯高于對照組（χ2=6.60，P =0.010）。見表 2。

2.3 自護能力

干預前兩組患者的各項自護能力評分比較無明顯差異（P ＞0.05），觀察組患者干預后的自我概念、自我干預技能、自我責任感、健康知識水平和自我干預能力各的評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。見表 3。

2.4 生存質(zhì)量

觀察組患者干預后的心理健康、生理能力、情感生活、身體協(xié)調(diào)、社會職能及綜合評價等各項生存質(zhì)量指標評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。見表 4。

表1 兩組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 1 Comparison of overall complication rate between the two groups n（%）

表2 兩組患者的干預滿意度比較 例（%）Table 2 Comparison of intervention satisfaction between the two groups n（%）

表3 兩組患者的自護能力評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of with self-care ability score between the two groups （score，±s）

表3 兩組患者的自護能力評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of with self-care ability score between the two groups （score，±s）

自我概念 自我干預技能 自我責任感 健康知識水平 自我干預能力干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組（n =57） 16.81±3.8517.79±4.1223.46±4.3424.13±4.2140.24±3.9540.83±4.1514.36±4.4714.75±4.2890.83±13.76 95.94±14.46觀察組（n =57） 16.77±4.0223.26±4.6523.62±4.5333.08±4.6240.52±3.8744.78±4.2614.28±4.6223.56±4.5491.14±14.05124.62±16.08 t值 0.05 6.65 0.34 10.81 0.47 5.01 0.10 10.66 0.25 10.01 P值 0.950 0.000 0.860 0.000 0.750 0.000 0.910 0.000 0.840 0.000組別

表4 兩組患者的生存質(zhì)量比較 （分，±s）Table 4 Comparison of quality of life between the two groups （score，±s）

表4 兩組患者的生存質(zhì)量比較 （分，±s）Table 4 Comparison of quality of life between the two groups （score，±s）

組別 心理健康 生理能力 情感生活 身體協(xié)調(diào) 社會職能 綜合評分對照組（n =57） 70.41±5.23 61.42±5.36 62.56±5.18 66.85±5.37 65.43±4.78 65.84±4.68觀察組（n =57） 81.38±6.84 68.54±5.27 71.45±4.76 75.42±5.56 75.21±5.42 75.52±5.61 t值 15.24 11.34 12.80 13.59 15.41 15.92 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，其好發(fā)于中老年人群，其發(fā)病與環(huán)境及飲食等因素關(guān)系密切，隨著環(huán)境惡性及社會飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率目前呈急劇上升趨勢，嚴重威脅者我國人口健康[10]。直腸癌臨床治療以外科手術(shù)為主，輔以化療及放療的綜合治療。隨著外科手術(shù)及放化療技術(shù)的發(fā)展，臨床治療已不再是單純挽救患者生命，對于術(shù)后生活質(zhì)量提高逐漸得到重視[11]。在各種外科手術(shù)治療中又以Miles術(shù)效果最為顯著，已被臨床認定為直腸癌治療的金標準。有研究已證實，Miles術(shù)治療直腸癌的成功率較高，可明顯提高患者生存期，但由于術(shù)后需進行直腸造口，其排便發(fā)生明顯改變，后期需長時間安裝造口袋，對患者生活及社交均帶來嚴重影響，易導致負面情緒發(fā)生，降低術(shù)后預后質(zhì)量[12]。同時直腸造口導致患者失去自主控制排便能力，排便途徑也由肛門變?yōu)楦共浚疟銜r易發(fā)生糞便滲漏，加之周圍皮膚分泌物及外界環(huán)境等因素，直腸造口周圍皮膚產(chǎn)生嚴重刺激[13]。同時術(shù)中對腸黏膜及周圍血管損傷，胃腸道未得到有效減壓等原因，易導致直腸造口水腫、感染、旁疝及出血等并發(fā)癥發(fā)生，部分患者可出現(xiàn)造口狹窄甚至缺血壞死，極大降低預后質(zhì)量，同時還可加重患者心理負擔[14]。

本研究中研究對象均為高齡患者，其自主生活能力降低，身體各項機能衰退。因此，缺乏有效的自主干預能力，其發(fā)生并發(fā)癥的危險因素明顯提高[15]。針對本研究中高齡患者自身情況，結(jié)合直腸癌術(shù)后易發(fā)生的并發(fā)癥及其他問題，筆者對患者實施個性化干預。Orem自理理論認為自理能力是人的本能，對于自護能力的改善也是現(xiàn)代干預研究重點，有臨床研究顯示[16]，自護能力的提高對于患者預后及生活質(zhì)量有著重要價值。針對老年患者自護能力低及術(shù)后易發(fā)生負面情緒等問題，本研究中首先對患者進行心理干預，通過分析具體存在的心理障礙，通過健康知識講解、心理疏導及配合家屬關(guān)心等措施，有效緩解了患者負面情緒，提高其對疾病認識和重視度。同時配合造口袋使用、日常注意事項講解、康復及排便訓練等措施，有效提高患者的自護意識及能力，同時還可拉近護患距離，提高患者對干預工作的滿意度。針對高齡患者術(shù)后并發(fā)癥較高的問題，筆者通過分析文獻和結(jié)合臨床經(jīng)驗，總結(jié)直腸癌術(shù)后易發(fā)生的危險因素，并分析其發(fā)生機制及危險因素，進而針對性進行干預。本研究將造口出血、感染、水腫、壞死及旁疝列為術(shù)后高發(fā)并發(fā)癥[17]，采用0.10%腎上腺素浸潤紗布壓迫止血、高滲液體局部濕敷、胃腸減壓、無菌干預、藥物治療及改善血供等措施，有效降低了患者術(shù)后各項并發(fā)癥的發(fā)生。同時術(shù)后給予飲食、洗浴、生活及運動等多方面指導，督促家屬后期輔助干預，不僅可提高預后質(zhì)量，還可促進其重新適應社會，進而提高患者的生存質(zhì)量。本研究顯示，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P ＜0.05），同時干預后觀察組患者的干預滿意度、自護能力評分及生存質(zhì)量評分均明顯高于對照組（P ＜0.05），結(jié)果證實采用個性化干預對于減少患者并發(fā)癥，提高自護能力及生存質(zhì)量具有重要作用。并發(fā)癥對癥預防方法如下：①造口出血：由于術(shù)中對腸黏膜及小靜脈易造成損傷，術(shù)后1～3 d內(nèi)患者存在較高的造口出血風險，對于出血較多者可用0.10%腎上腺素浸潤紗布壓迫止血，外加云南白藥外敷治療。如因小動脈破壞出血則需拆開皮膚黏膜縫線后，準確定位出血點進行鉗扎止血。如因其他原因引起的微小出血，采用無菌紗布壓迫止血即可，同時加強出血周圍無菌干預，預防感染；②造口旁疝：其術(shù)后發(fā)生率在5.00%～10.00%，發(fā)生原因主要與腹壁造口時肌腱及腱膜損傷過大有關(guān)，術(shù)后患者由于排便不變等因素導致腹腔壓力增加，腔內(nèi)物質(zhì)在造口處薄弱地方膨出，術(shù)后因進行胃腸減壓，預防胃腸物質(zhì)膨脹，同時盡量過度咳嗽，必要時可進行腹帶加以預防；③造口水腫：多發(fā)于造口初期，對于輕度水腫患者可不需處理即可自行恢復，如出現(xiàn)嚴重水腫時提示造口周圍血供發(fā)生障礙，血供良好者采用硫酸鎂或是10.00%氯化鈉溶液等高滲液體濕敷造口，促進水腫消退，對于血供障礙者應糾正其血供障礙處；④造口壞死：其發(fā)生多由于術(shù)中操作對腸壁血管過度損傷，術(shù)后造口嚴重狹窄導致口系膜過緊所致，術(shù)后需嚴密觀察造口血供情況，對造口處腸黏膜出現(xiàn)蒼白、灰白及黑色等血供異常情況時，應及時通知主管醫(yī)師，進行針對性處理；⑤造口周圍皮炎：術(shù)后由于糞便、分泌物刺激，加之老年患者自護能力低下，對于造口周圍均無干預欠缺，易造成炎癥發(fā)生，術(shù)后需對患者造口處皮膚進行生理鹽水無菌清洗，后涂抹保護粉，如出現(xiàn)造口皮膚破損者應用傷口敷料粘連后再使用造口袋，同時加以皮膚黏膜保護貼預防其他因素導致造口感染，同時加強患者排便習慣及自護能力，定時排便并定期清洗造口及更換造口袋預防感染。

綜上所述，采用個性化干預可減少高齡直腸癌Miles術(shù)后結(jié)腸造口患者各種并發(fā)癥的發(fā)生，對患者的生存質(zhì)量及自護能力均有明顯提高，且可有效緩解負面情況，提高患者的干預滿意度，具有較高的開展價值，值得在臨床推廣。

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（吳靜 編輯）

Effect of personalized intervention on elderly patients with colostomy after Miles operation for rectal carcinoma

Ju Zhang, Chun-rong Liu, Fang Shui, Qian He, Yan-ling Xiao
(Wound Stoma Clinic, Central Hospital, Suining, Sichuan 629000, China)

ObjectiveTo study the clinical effect of personalized intervention on elderly patients with colostomy after Miles operation for rectal carcinoma.Methods114 cases elderly patients with colonic stoma after Miles operation for rectal cancer from June 2014 to January 2016 were divided into control group and observation group by random number method, 57 cases in each. The control group were treated with routine intervention,while patients in observation group was treated with personalized intervention. the self-care ability score before intervention, the incidence of complications, intervention satisfaction and life quality score were compared between the two groups at the same time.ResultsThe total complication rate in the observation group was significantly lower than that in control group ( 5.25% vs 22.80%) (χ2= 8.36, P = 0.000); the intervention satisfaction of the observation group was significantly higher than that in control group (91.23% vs 75.44%) (χ2= 6.60, P = 0.010). After intervention, the self-care ability score and life quality score of observation group were significantly higher than that in control group (P ＜ 0.01).ConclusionThe personalized intervention can reduce the complications, significantly improve the patients’ life quality score and self-care ability, and effectively alleviate the negative situation, improve the patients intervention satisfaction, with a higher development value, it is worth of clinical promoting.

personalized intervention; Miles operation for rectal cancer; colon stoma; elderly patients; clinical effect

R735.37

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.012

1007-1989（2017）07-0054-06

2016-08-23