不同皮膚準備方法對擇期手術(shù)患者影響的M eta分析

李 琴，李春花，萬雪莉，李端芳，余 膂，宋 莎

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院，重慶 400037）

·綜 述·

不同皮膚準備方法對擇期手術(shù)患者影響的M eta分析

李 琴，李春花，萬雪莉，李端芳，余 膂，宋 莎

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院，重慶 400037）

擇期手術(shù)；皮膚準備；切口感染；Meta分析

切口感染是院內(nèi)感染的重要組成部分，一旦發(fā)生將延長患者住院時間、增加醫(yī)療費用、增加患者痛苦、加大護理難度，為了減少術(shù)后切口感染的發(fā)生率，外科手術(shù)前皮膚準備成為必要。術(shù)前手術(shù)區(qū)剃毛備皮自20世紀20年代開始作為護理常規(guī)一直沿用至今，然而隨著對術(shù)前皮膚準備方法的研究日益增多，術(shù)前剃毛減少術(shù)后切口感染的觀點受到質(zhì)疑。1971年Seropian等［1］首次對這種備皮方法提出了質(zhì)疑，此后不剃毛備皮能否增加手術(shù)切口的感染成為研究熱點。術(shù)前剃毛的確容易破壞皮膚的完整性、破壞皮膚的保護作用，為細菌入侵創(chuàng)造機會，但是否會增加術(shù)后感染的機會尚有爭議，國內(nèi)外眾多學(xué)者針對此展開了理論研究和實踐探討，得出的結(jié)論不一。文章通過對現(xiàn)有研究進行系統(tǒng)評價，以期更好地指導(dǎo)臨床工作。

1 對象與方法

1.1 納入文獻

1.1.1 納入標(biāo)準 ①研究設(shè)計：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）；②研究對象：所有探討術(shù)前皮膚準備方式（包括清潔、剪毛、脫毛劑脫毛）對切口影響的公開發(fā)表的文獻，不限語種；③干預(yù)措施：觀察組為只清潔或必要時剪去術(shù)野毛發(fā)，或使用脫毛劑脫毛；對照組為采用傳統(tǒng)剃毛方式備皮，干刮和濕刮均可。④結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)為切口感染發(fā)生率，次要指標(biāo)為切口非甲級愈合率、患者滿意度。

1.1.2 排除標(biāo)準 ①僅摘要；②個案報道；③觀察組與對照組感染數(shù)為0的隨機對照試驗；④試驗對象為動物的研究。

1.2 檢索策略 計算機檢索PubMed、Cochrane圖書館、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI），檢索時限為自數(shù)據(jù)庫建庫至2016年3月，所有檢索詞采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。英文檢索詞：“shave”or“clip”or“depilate”or“hair and remove”and“infection”or“postoperative complications”；中文檢索詞：“剃毛”或“脫毛劑”或 “剪毛”或“去除毛發(fā)”，“感染”或“切口感染”或“并發(fā)癥”。

1.3 文獻篩選和資料提取 由2名研究人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準對檢索后文獻標(biāo)題和摘要進行獨立初篩，并對納入的文獻閱讀全文后再次進行篩選。如有分歧，則通過討論或研究小組集體仲裁解決。根據(jù)預(yù)先設(shè)計的資料提取表，由1名研究者提取相關(guān)資料，并由第2名研究者進行復(fù)核。提取內(nèi)容包括研究設(shè)計、研究地點、納入與排除標(biāo)準、研究對象、干預(yù)措施、對照措施、結(jié)局指標(biāo)、結(jié)局指標(biāo)評定時間及結(jié)果。

1.4 文獻質(zhì)量評價 納入研究的質(zhì)量評價由2名研究者獨立完成。采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0提供的偏倚分析評估工具［2］評價，主要評價7個試驗特征：隨機方法、分配隱藏、干預(yù)者與參與者盲法、結(jié)果測量者盲法、不完整數(shù)據(jù)報告、選擇性報道和其他偏倚。納入的研究結(jié)果如果全部符合上述標(biāo)準，其結(jié)果發(fā)生各種偏倚可能性最小，規(guī)定其質(zhì)量等級為“A”級；如果部分符合上述質(zhì)量標(biāo)準，發(fā)生偏倚可能性中度，其質(zhì)量等級為“B”級；完全不符合，發(fā)生偏倚可能性最高，定為“C”級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析。提取的數(shù)據(jù)均為二分類資料，效應(yīng)量采用相對危險度（relative risk，RR）和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，如果某指標(biāo)的95%CI與等效線（RR）相交，則認為觀察組與對照組在該結(jié)局指標(biāo)上無統(tǒng)計學(xué)意義。通過卡方檢驗確定研究結(jié)果間是否存在異質(zhì)性，若P≥0.1，I2＜50%可以認為多個同類研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型對各研究進行Meta分析；如P＜0.1，I2＞50%認為各研究間存在異質(zhì)性，分析其異質(zhì)性來源，對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進行亞組分析，若兩個研究組之間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性或差異無統(tǒng)計學(xué)意義時，采用隨機效應(yīng)模型進行分析，如兩組間異質(zhì)性過大或無法找尋異質(zhì)性來源時，采用描述性分析。當(dāng)納入研究數(shù)量大于10時，采用漏斗圖評價納入研究的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果共獲取文獻986篇，采用endNote軟件排除重復(fù)題錄177條，經(jīng)閱讀題目、摘要及全文后，通過對文題和摘要的初篩排除文獻672篇；經(jīng)逐篇閱讀初篩文獻全文后，依據(jù)納入及排除標(biāo)準排除65篇，進一步閱讀全文后，排除數(shù)據(jù)不可用文獻59篇，最終納入13篇文獻進入分析。

2.2 納入研究的基本特征 所納入的13篇文獻全部為隨機對照試驗，其中英文文獻4篇，中文文獻9篇，合計樣本量7 182例，觀察組3 587例，對照組3 595例。見表1。1項研究［14］涉及剪毛與剃毛，1項研究［7］涉及脫毛劑脫毛與剃毛，11項研究涉及清潔毛發(fā)與剃毛。

2.3 納入文獻的質(zhì)量 此次研究共納入15個隨機對照試驗，有 12項研究［3，5-9，11-15］介紹了隨機分組方法，2項研究［4，10］未說明隨機分配方法；15項研究均未報告隱匿分組過程及盲法，7篇文獻［3，5-7，9，10，13］有完整數(shù)據(jù)報告。10項研究文獻質(zhì)量等級為“B”［1-9，13］，3項研究質(zhì)量為“C”［10-12］，提示納入文獻的總體質(zhì)量欠佳，見表2。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 不同備皮方法對患者切口感染發(fā)生率的影響13項研究報告了剃毛與不剃毛兩種備皮方式的術(shù)后切口感染率，其中1篇［14］對剪毛與剃毛進行了比較，1篇［7］對使用脫毛劑脫毛與剃毛的比較，其余11

篇均是清潔備皮與剃毛的比較。研究納入總樣本量為

7 182例，其中觀察組3 587例，發(fā)生切口感染43例；對照組3 595例，發(fā)生切口感染57例。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＝0.83，I2＝0%），故選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：OR＝0.77，95%可信區(qū)間0.51～1.15，Z＝1.30，P＝0.19，森林圖（見圖 1）中合并比值比的95%可信區(qū)間與等效線相交，提示不剃毛組與剃毛組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)前不剃毛與剃毛對減少術(shù)后切口感染率并無區(qū)別。

圖1 不同備皮方法對擇期手術(shù)患者切口感染發(fā)生率影響的森林圖

2.4.2 是否剃毛備皮對切口非甲級愈合率的影響

有 3項研究［7，9，12］報告了剃毛與不剃毛兩種備皮方式的術(shù)后切口甲級愈合率，其中1篇［7］是采用脫毛劑脫毛與剃毛備皮的比較，2篇［9，12］是清潔與剃毛備皮的比較。圖2分析結(jié)果顯示，總樣本量為2 491例，其中觀察組1 211例，非甲級愈合4例；對照組1 280例，非甲級愈合14例。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＝0.78，I2＝0%），故選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：OR＝0.30，95%可信區(qū)間 0.10～0.92，Z＝2.10，P＝0.04，提示不剃毛組與剃毛組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。森林圖（見圖2）中合并比值比的95%可信區(qū)間橫線落在了無效線的左側(cè)，具有統(tǒng)計學(xué)意義，故不剃毛備皮可以提高切口甲級愈合率。

2.4.3 不剃毛備皮對患者滿意度的影響 有5項研究［8，10，12-15］報告了不剃毛與剃毛兩種備皮方式對患者滿意度的影響，其中3篇有完整的數(shù)據(jù)報告，圖3分析結(jié)果顯示，總樣本量為530例，其中觀察組265例，患者滿意為257例；對照組265例，患者滿意為168例。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＝0.16，I2＝45%），故選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：OR＝0.05，95%可信區(qū)間0.02～0.11，Z＝7.85，P＜0.00001，提示不剃毛組與剃毛組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。森林圖（見圖3）中合并比值比的95%可信區(qū)間橫線落在了無效線的左側(cè)，具有統(tǒng)計學(xué)意義，故不剃毛備皮可以提高患者滿意度。

2.5 發(fā)表偏倚及敏感性分析 應(yīng)用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件對“切口感染發(fā)生率”指標(biāo)納入文獻繪制漏斗圖（見圖4）進行發(fā)表偏倚的檢測，結(jié)果顯示部分不對稱，提示納入研究的文獻可能存在發(fā)表偏倚。采用比較不同模型所得效應(yīng)量間差異的方法進行敏感性分析，并比較剔除每項研究后總效應(yīng)量變化，Meta分析顯示，合并結(jié)果無本質(zhì)性改變，提示研究結(jié)果較為穩(wěn)定。

圖2 不同備皮方法對切口甲級愈合率影響的森林圖

圖3 不同備皮方法對患者滿意度影響的森林圖

圖4 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 結(jié)果分析 通過對納入的13篇文獻進行Meta分析得出：術(shù)前采用傳統(tǒng)去除術(shù)野毛發(fā)和不去除毛發(fā)的方式備皮對切口感染發(fā)生率并無顯著影響。這與Tanner等［16］的系統(tǒng)評價結(jié)果一致；而國內(nèi)應(yīng)燕萍等［17］關(guān)于術(shù)前剃毛與否對術(shù)后切口感染影響的系統(tǒng)評價則得出“清潔組備皮的術(shù)后感染率要低于剃毛備皮組”的結(jié)論，與本次研究結(jié)論不一致。分析其原因，可能與護理人員整體操作技術(shù)的提高、清潔備皮的應(yīng)用、文章檢索范圍、檢索的時限、納入的樣本量多少以及納入的文獻差異等因素有關(guān)。雖然此次系統(tǒng)評價未得到“不去除術(shù)野毛發(fā)組的術(shù)后切口感染率要低于剃毛組”的證據(jù)，但從節(jié)約人力成本來說，采取清潔備皮的方式更可取，患者也更愿意接受。

3.2 本評價的局限性 Meta分析要得到真實可靠的結(jié)論需要對當(dāng)前所有的相關(guān)文獻研究進行系統(tǒng)、綜合、定量分析，該系統(tǒng)評價僅對納入的文獻進行了分析，存在一定的主觀性和局限性。此外，納入文獻語種也僅限于漢語和英語，對日、韓、德、法等語種的文獻未進行查閱，并且缺乏試驗設(shè)計嚴謹?shù)母哔|(zhì)量文獻和未發(fā)表陰性結(jié)果的研究，因此結(jié)論的真實性有待進一步依托多中心、大樣本、更為嚴謹?shù)碾S機對照試驗來得以呈現(xiàn)。該系統(tǒng)評價所納入文獻全部未使用分配隱藏以及盲法，只有2個研究［7，9］詳細說明了樣本量的估算，其余均未說明，這對結(jié)果的精確性有一定的影響；此外，納入文獻的研究結(jié)果也存在一定的爭議，共同點是，不剃毛備皮不會增加感染率，但對于是否能減少感染率，文獻報道結(jié)論不一，此次系統(tǒng)評價得出的結(jié)論亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有待今后開展基于規(guī)范化、科學(xué)化設(shè)計的研究，以更全面、系統(tǒng)、客觀地進行評價。

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（本文編輯：裴 艷）

R473.6

A

1009-8399（2017）04-0068-04

2016-06-13

李 琴（1983—），女，主管護師，本科，主要從事臨床護理工作。

李春花（1973—），女，副主任護師，本科，主要從事護理管理工作。