高國(guó)偉，劉朝暉*，張啟棟，吳 偉，萬伏銀

（1.山東諸城市人民醫(yī)院骨科，山東 濰坊 262200；2.北京中日友好醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，北京 100029）

丁丙諾啡透皮貼劑與病人控制鎮(zhèn)痛在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后有效性和安全性比較觀察

高國(guó)偉1，劉朝暉2*，張啟棟2，吳 偉2，萬伏銀2

（1.山東諸城市人民醫(yī)院骨科，山東 濰坊 262200；2.北京中日友好醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，北京 100029）

目的 評(píng)價(jià)丁丙諾啡透皮貼劑與病人控制鎮(zhèn)痛（PCA）在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)多模式鎮(zhèn)痛方案中的安全性和有效性是否存在差異。方法 選取2015年4月1日～2016年12月1日我院收治的行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換的患者59例，術(shù)后接受丁丙諾啡貼劑（5 mg/貼）為觀察組（30例）；術(shù)后使用靜脈病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）為對(duì)照組（29例）。比較兩組患者術(shù)后其他鎮(zhèn)痛藥物的使用情況、術(shù)后三天NRS評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生情況差異。結(jié)果 除術(shù)后第一天外，觀察組術(shù)后第二天和第三天疼痛控制效果均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.001），觀察組的術(shù)后不良反應(yīng)惡心、便秘、頭暈發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。觀察組有效減少了靜脈NSAIDs和阿片類復(fù)方制劑等類藥物的使用（（P＜0.05））。結(jié)論 與病人控制鎮(zhèn)痛（PCA）相比，丁丙諾啡透皮貼劑在有效控制患者術(shù)后的同時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。丁丙諾啡透皮貼劑對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換患者安全有效。

丁丙諾啡透皮貼劑；PCA；全膝關(guān)節(jié)置換；有效性；安全性

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病或畸形的有效方法，但術(shù)后疼痛常對(duì)病人重要臟器產(chǎn)生不良影響，并影響術(shù)后康復(fù)1。TKA圍術(shù)期鎮(zhèn)痛已成為研究的熱點(diǎn)，且不同的鎮(zhèn)痛方案各有利弊。現(xiàn)對(duì)TKA圍術(shù)期中應(yīng)用丁丙諾啡透皮貼劑為主的鎮(zhèn)痛方法總結(jié)，丁丙諾啡透皮貼劑可通過限速膜以穩(wěn)定的速率使藥物持續(xù)釋放并經(jīng)皮吸收進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，具有較高的生物利用率，可提供較為穩(wěn)定的血藥濃度而達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果2。本研究對(duì)TKA手術(shù)患者采用丁丙諾啡透皮貼劑鎮(zhèn)痛為主的多模式方案與靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA）為主的多模式方案鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行比較，為骨科無痛化病房的管理提供新的方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月1日～2016年12月1日我院收治的行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換的患者59例。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)、精神功能異?；蛉毕菡?；腎功能不全或肝酶異常；急慢性膝關(guān)節(jié)感染者；有活動(dòng)性消化道潰瘍或胃腸道出血的患者、阿片類藥物過敏患者。

1.2 試驗(yàn)分組

本試驗(yàn)為回顧性隊(duì)列研究。對(duì)于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，使用丁丙諾啡透皮貼劑的患者定義為觀察組，術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛患者定義為對(duì)照組。觀察組鎮(zhèn)痛方案為：術(shù)后立即將丁丙諾啡透皮貼劑，用至術(shù)后7天。對(duì)照組術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵 （PCA）。兩組患者均術(shù)后仍有疼痛癥狀，聯(lián)合使用靜脈/口服NSAIDs或阿片類藥物復(fù)方制劑。

1.3 觀察指標(biāo)

患者術(shù)后3天NRS疼痛評(píng)分（NRS評(píng)分取每天3次測(cè)量的平均值）；靜脈/口服NSAIDs和阿片類藥物復(fù)方制劑次數(shù)；患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料（包括性別構(gòu)成比）采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 納入患者特征

本研究觀察組和對(duì)照組共納入單膝置換患者59例（觀察組30例；對(duì)照組29例），病因均為慢性骨關(guān)節(jié)炎。觀察組與對(duì)照組在年齡、性別、身高、體重及合并疾病情況均無明顯差異（P＞0.05），兩組基線可比。

2.2 術(shù)后3天患者NRS評(píng)分

除術(shù)后第1天兩組NRS評(píng)分無差異外，術(shù)后第2天和第3天NRS評(píng)分觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 術(shù)后3天患者NRS評(píng)分（±s）

表1 術(shù)后3天患者NRS評(píng)分（±s）

觀察組 對(duì)照組 P值術(shù)后第1天 2.93±0.254 3±0 0.161術(shù)后第2天 2.13±0.346 2.62±0.494 ＜0.001術(shù)后第3天 2.03±0.183 2.48±0.509 ＜0.001

2.3 其他鎮(zhèn)痛藥物使用情況

對(duì)照組靜脈/口服NSAIDs次數(shù)均高于觀察組（6.1次/人vs7.86次/人；0.23次/人vs5.72次/人；P＜0.05），對(duì)照組口服復(fù)方制劑次數(shù)高于觀察組（0.9次/人vs5.3次/人；P＜0.001）。

2.4 不良事件發(fā)生情況

兩組之間不良反應(yīng)均為常見的阿片類藥物相關(guān)的不良事件，除嘔吐（0vs6.9%）外，惡心（26.7%vs79.3%）、便秘（3.3%vs41.4%）和頭暈（0vs31%）發(fā)生率對(duì)照組均高于觀察組（P＜0.05）。

3 討 論

多模式鎮(zhèn)痛對(duì)于TKA患者術(shù)后功能恢復(fù)是非常重要的，良好的鎮(zhèn)痛效果可以幫助患者緩解疼痛，早期鍛煉，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。術(shù)中膝關(guān)節(jié)周圍組織局部鎮(zhèn)痛的作用時(shí)間為1-3天而TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛方案，但仍有很多問題有待解決，特別是用藥配方的問題3。本研究采用丁丙諾啡透皮貼劑為主的多模式鎮(zhèn)痛方案來控制 TKA 術(shù)后早期疼痛。通過與經(jīng)典的術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵為主的多模式鎮(zhèn)痛方案比較發(fā)現(xiàn)：兩組鎮(zhèn)痛方案的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相似，而且采用丁丙諾啡透皮貼劑聯(lián)合其他止痛藥物多模式的鎮(zhèn)痛方案患者的術(shù)后不良反應(yīng)率明顯低于使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的患者。且既往研究發(fā)現(xiàn)，丁丙諾啡透皮貼劑術(shù)前1 d應(yīng)用，同術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛相比，術(shù)后丁丙諾啡透皮貼劑的鎮(zhèn)痛效果明顯，術(shù)后NRS評(píng)分普遍低于靜脈自控鎮(zhèn)痛泵[4]。

以往文獻(xiàn)表明靜脈自控鎮(zhèn)痛泵盡管可以取得術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛效果，但是伴隨副作用發(fā)生率較高。術(shù)后服用NSAIDs鎮(zhèn)痛的副作用仍是不容忽視的一個(gè)難題，長(zhǎng)期服用NSAIDs類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率明顯升高。本研究表明實(shí)驗(yàn)組口服NSAIDS和阿片類藥物復(fù)方劑量明顯低于對(duì)照組，這可能因?yàn)镻CA使用患者的副作用發(fā)生率高，致使患者被迫停用PCA，而增加NSAIDs和其他阿片類復(fù)方藥物來鎮(zhèn)痛。

總之，老年 TKA 手術(shù)患者采用丁丙諾啡透皮貼劑的多模式鎮(zhèn)痛方案可以獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，減少并發(fā)癥，提升了患者的滿意度，對(duì)促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)，具有重要意義。對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換的患者，手術(shù)后應(yīng)用丁丙諾啡透皮貼劑的多模式鎮(zhèn)痛方案可作為一個(gè)有效的治療手段。

[1] Perlas A,Kirkham KR,Billing R,et al.The impact of analgesic modality on early ambulation following total knee arthroplasty.Reg Anesth Pain Med 2013,38(4):334-339.

[2] Mitra F,Chowdhury S,Shelley M,Williams G.A feasibility study of transdermal buprenorphine versus transdermal fentanyl in the long-term management of persistent non-cancer pain.Pain Med 2013,14(1):75-83.

[3] Klein GR,Levine HB,Hartzband MA.Pain Management and Accelerated Rehabilitation After Total Knee Arthroplasty.Seminars in Arthroplasty 2008,19(3):248-251.

[4] 李艷軍,劉 銀,劉荊陵.丁丙諾啡透皮貼劑與鎮(zhèn)痛泵在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛比較.中外醫(yī)學(xué)研究 2015(21):127-128.

本文編輯：王雨辰

R687.4

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ISSN.2095-8242.2017.32.6271.02

劉朝暉