尹潤彬　趙紅旗　胡明龍

[摘要]目的 探討Lapro-Clip可吸收夾在改良三孔腹腔鏡闌尾（LA）切除術(shù)中的應(yīng)用研究，總結(jié)腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床價值。方法 選擇2017年1～4月入住我院普外科的50例急、慢性闌尾炎患者，隨機分為改良組和傳統(tǒng)組，各25例。改良組采用Lapro-Clip可吸收夾，傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)三孔根部結(jié)扎或可吸收線套扎+荷包縫合包埋殘端方法處理，比較兩組的手術(shù)時間、闌尾根部處理時間、排氣時間、住院費用及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 改良組的手術(shù)時間、闌尾根部處理時間、排氣時間顯著短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率、住院費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 Lapro-Clip可吸收夾在改良三孔LA中具有簡單易學(xué)、恢復(fù)快、安全性可靠等優(yōu)點，且費用無增加，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]Lapro-Clip可吸收生物夾；改良三孔手術(shù)；腹腔鏡闌尾切除術(shù)；闌尾炎

[中圖分類號] R656.8 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）07（b）-0020-03

[Abstract]Objective To investigate the application research of Lapro-Clip absorbable clamp in modified three-port laparoscopic appendectomy （LA） and to sum up the clinic value of LA.Methods 50 patients with acute and chronic appendicitis in Department of General Surgery in our hospital from January 2017 to April 2017 were selected and randomly divided into the modified group and the conventional group，25 cases in each group.The modified group was treated by Lapro-Clip absorbable clamp in modified three-port LA，and the conventional group was given conventional three-port high ligation or loop ligature with absorbable suture and purse-string suture.Operating time，treated time of appendix root，exhausting time，hospitalization expense and the incidence rate of complication were compared between the two groups.Results Operating time，treated time of appendix root，exhausting time of the modified group was shorter than that of the conventional group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the incidence rate of complication rate and hospitalization expense （P>0.05）.Conclusion Lapro-Clip absorbable clamp shows the advantages of easiness to learn，rapid recovery，security and reliability and no increased expense，it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Lapro-Clip absorbable clamp；Modified three-port operation；Laparoscopic appendectomy；Appendicitis

闌尾炎是普通外科常見的急腹癥，主要依靠手術(shù)治療。自1983年德國Semm教授首次成功施行腹腔鏡闌尾切除（laparoscopic appendectomy，LA）以來[1]，LA以其創(chuàng)傷少、恢復(fù)快、美觀、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等開腹闌尾切除術(shù)無法比擬的優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于臨床[2]。闌尾根部處理是LA的重要環(huán)節(jié)，如果闌尾根部處理不當(dāng)，可能會危及生命；同時切口選擇也關(guān)系到術(shù)后美觀程度。本研究選取我院普外科收治的急、慢性闌尾炎患者作為研究對象，采用兩種切口選擇及兩種方式處理闌尾根部的腹腔鏡闌尾切除術(shù)并進行分析研究，探討臨床較佳腹腔鏡闌尾切除術(shù)方案，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1～4月我院收治的50例急、慢性闌尾炎行LA術(shù)患者，按隨隨機數(shù)字表法分為改良組和傳統(tǒng)組，各25例。改良組中，男9例，女16例；年齡9～67歲，平均（32.7±6.8）歲；慢性闌尾炎急性發(fā)作5例，急性化膿性闌尾炎15例，急性壞疽性闌尾炎5例。傳統(tǒng)組中，男11例，女14例；年齡11～74歲，平均（29.9±7.6）歲；慢性闌尾炎急性發(fā)作1例，急性化膿性闌尾炎19例，急性壞疽性闌尾炎5例。兩組術(shù)前均常規(guī)行腹腔彩超或CT檢查，43例提示闌尾不同程度腫大，34例見右下腹包塊，未見闌尾周圍膿腫形成；常規(guī)化驗血常規(guī)，45例血白細(xì)胞>10.0×109/L；7例有腹部手術(shù)史；術(shù)中發(fā)現(xiàn)蛔腸憩室1例，闌尾膿腫1例，卵巢占位2例，腹腔粘連1例，均同時作相應(yīng)處理。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①慢性闌尾炎：既往有急性闌尾炎發(fā)作病史，術(shù)前行B超檢查無右下腹包塊。②急性闌尾炎：術(shù)前B超證實無闌尾周圍膿腫形成[3]。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①已有闌尾周圍膿腫形成；②因嚴(yán)重心肺疾患不能耐受手術(shù)；③有腹腔復(fù)雜手術(shù)史，存在廣泛粘連，腹腔鏡手術(shù)禁忌證等；④合并休克以及嚴(yán)重水電解質(zhì)平衡紊亂的危重患者，不耐受手術(shù)。

1.3手術(shù)方法

Lapro-Clip可吸收夾在改良三孔 LA 中的應(yīng)用為改良組，25例行傳統(tǒng)三孔根部結(jié)扎或可吸收線套扎+荷包縫合包埋殘端方法處理的LA術(shù)為傳統(tǒng)組

兩組術(shù)前常規(guī)禁飲食，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡并使用抗生素，囑患者進入手術(shù)室前排尿1次。采用氣管插管全身麻醉，建立氣腹，氣腹壓力兒童（<14歲）10～12 mmHg，成人12～14 mmHg，應(yīng)用德國Stoze腹腔鏡。

改良組不縫合結(jié)扎根部，直接采用Lapro-Clip可吸收生物夾夾閉闌尾根部，臍下緣切口10 mm置入腹腔鏡；兩個操作孔中，主操作孔位于恥骨聯(lián)合與臍連線中點，置入5 mm Trocar，副操作孔在恥骨聯(lián)合上方，采用10 mm Troca，常規(guī)入鏡探查腹腔，沿結(jié)腸帶找到闌尾，患者右側(cè)抬高10°～20°，頭低10°～15°，助手站在患者左側(cè)近頭端，雙手持腹腔鏡，術(shù)者站住患者左側(cè)足端，持無損傷抓鉗提起闌尾，以電凝鉤緊貼闌尾從末端分離闌尾系膜（遇到慢性闌尾炎嚴(yán)重粘連包裹時，視情況鈍性或銳性分離闌尾系膜，也可用可吸收生物夾夾閉闌尾動脈）直至根部，采用12 mm Lapro-Clip可吸收生物夾（美國TYCO公司）夾閉闌尾根部，距離Lapro-Clip可吸收夾5 mm處剪斷闌尾，電凝闌尾殘端黏膜，副操作孔取出闌尾，直徑<10 mm闌尾可直接從10 mm Trocar取出；闌尾直徑較粗、化膿、穿孔時，裝入標(biāo)本袋內(nèi)取出。腹腔滲液較多可吸凈，大網(wǎng)膜覆蓋闌尾殘端、回盲部；必要時放置膠管引流。各切口均采用可吸收線做皮內(nèi)縫合，所有標(biāo)本送病理檢查。麻醉清醒6 h后患者下床活動，排氣或腸鳴音恢復(fù)后進流質(zhì)飲食。術(shù)后控制基礎(chǔ)疾病，加強抗感染治療。

傳統(tǒng)組采用單純根部結(jié)扎或可吸收線套扎+荷包縫合包埋殘端方法處理闌尾根部，臍下緣切口10 mm置入腹腔鏡；主操作孔位于右下腹麥?zhǔn)宵c右上方，置入10 mm Trocar，副操作孔在左下腹反麥?zhǔn)宵c，采用5 mm Trocar，分離闌尾系膜同改良組，分離系膜至根部，行可吸收線套扎+荷包縫合包埋殘端方法處理闌尾根部，其余取出部驟同改良組?；颊呗樽砬逍? h后下床活動，排氣或腸鳴音恢復(fù)后可進流質(zhì)飲食。術(shù)后控制基礎(chǔ)疾病，加強抗感染治療。

1.4觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)時間、闌尾根部處理時間、排氣時間、住院費用及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

改良組的手術(shù)時間、闌尾根部處理時間、排氣時間短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組的住院費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.2兩組術(shù)后隨訪情況分析

50例患者均成功完成腔鏡下闌尾切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹者。兩組各出現(xiàn)1例切口愈合不良。術(shù)后電話隨訪1～4個月，無出血、糞漏、闌尾殘株炎及腹腔膿腫、腸瘺、粘連性腸梗阻及切口疝等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

LA具有術(shù)中腹腔探查視野廣、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點。LA闌尾殘端處理關(guān)鍵到手術(shù)成敗，但闌尾系膜及闌尾殘端處理方式較多。國外研究有使用腔鏡切割閉合器處理闌尾系膜及根部[4]。國內(nèi)很多醫(yī)師習(xí)慣采用鈦夾或圈套器套扎方法[5]。內(nèi)鏡下切割縫合器價格昂貴，手術(shù)操作中因闌尾水腫易導(dǎo)致夾碎根部，導(dǎo)致術(shù)后闌尾殘端漏發(fā)生概率明顯增加。金屬鈦夾長期留在體內(nèi)對機體的影響一直是人們關(guān)心的問題，已有腹腔鏡膽囊切除術(shù)后與鈦夾有關(guān)的不良反應(yīng)或并發(fā)癥的報道[6]，其還會對以后做腹部CT、MRI等檢查產(chǎn)生影響[7]，如產(chǎn)生偽影、強光折射，影響附近組織觀察等，嚴(yán)重者會游走脫落[8]，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。圈套器套扎操作方便，但力度不好控制，闌尾根部易斷裂或結(jié)扎線松脫，導(dǎo)致術(shù)后殘端漏或腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥?？p合荷包包埋殘端手術(shù)難度大[9]，安全性高，但對初學(xué)者更難掌握，手術(shù)時間長。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后均未發(fā)生盆腔膿腫、切口感染、腸梗阻等并發(fā)癥，提示兩種處理方法均安全可靠；改良組的手術(shù)時間、闌尾根部處理時間、排氣時間均明顯短于傳統(tǒng)組，顯示其獨到優(yōu)勢，能夠彌補內(nèi)鏡縫合打結(jié)技術(shù)不熟練的不足[10]。此外，兩組的醫(yī)療經(jīng)費無明顯差異，提示改良組未明顯增加醫(yī)療費用。近年來國內(nèi)多篇文獻總結(jié)了闌尾根部的處理方式，陳金水等[11]介紹了3種闌尾根部處理方法在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的效果對比，指出對于闌尾位于腸后位、腹膜后、結(jié)腸后位，闌尾鏡下縫合困難者，仍可采用可吸收夾夾閉闌尾根部，且不用腔鏡下縫合打結(jié)等復(fù)雜的操作技術(shù)，是一種簡單易學(xué)的腹腔鏡處理闌尾殘端的方式。

本研究中，Lapro-Clip可吸收生物夾在改良三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)中處理闌尾根部的操作要點主要有：①“無痛無瘢痕”手術(shù)是目前腹腔鏡外科研究的熱點，充分體現(xiàn)了現(xiàn)代外科醫(yī)生的微創(chuàng)和美容理念。本研究改變了以往左右下腹切口作為主副操作孔瘢痕明顯等情況，改良切口部位，使切口位于臍部及恥骨聯(lián)合上方，相對隱蔽，瘢痕不明顯，達到了改善美容的效果。②電凝闌尾系膜：闌尾動脈屬終末動脈，直徑<2 mm，高頻電刀對組織的電凝穿透深度可達2～5 mm，采用電凝鉗逐步電凝分離切斷闌尾系膜，安全可靠；對于直徑>2 mm的動脈，采用Lapro-Clip可吸收生物夾處理也較為安全。③闌尾殘端的處理：闌尾及闌尾系膜均采用Lapro-Clip可吸收生物夾夾閉，不需多次絲線縫合、打結(jié)，夾閉不受闌尾根部水腫所限制，可以安全處理闌尾根部。Lapro-Clip可吸收生物夾具有內(nèi)、外雙層保護，其“遠(yuǎn)端閉合”技術(shù)具有牢固的縱向和橫向夾力，且鉗口寬，可避免切割組織，預(yù)防腸漏發(fā)生[12]。④手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間均明顯短于傳統(tǒng)組，術(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕，可以早期下床活動。⑤Lapro-Clip可吸收生物夾可降解、吸收，不留異物，可減少粘連性腸梗阻的發(fā)生，且不產(chǎn)生偽影、強光折射，對術(shù)后腹部CT、MRI等檢查不產(chǎn)生影響。

綜上所述，LA具有術(shù)后創(chuàng)傷少，恢復(fù)快，并發(fā)腸粘連少等優(yōu)點，其應(yīng)用價值越來越廣泛[13-14]。Lapro-Clip可吸收夾在改良三孔LA中的臨床可操作性強，彌補了術(shù)者內(nèi)鏡縫合打結(jié)技術(shù)不熟練的不足[15]，具有簡單易學(xué)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，尤其適合腔鏡初學(xué)者應(yīng)用，且改良切口，術(shù)后瘢痕不明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1]Semm K.Endoscopic appendectomy[J].Endoscoppy，1983，15（2）：59-64.

[2]孫發(fā)貴，孫廓.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性闌尾炎比較[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2008，15（3）：368.

[3]蘇拓，李若凡，高旭.縫扎闌尾根部并荷包包埋闌尾殘端在腹腔鏡闌尾切除術(shù)的應(yīng)用[J].中國臨床保健雜志，2014， 17（6）：645.

[4]司徒升，余建雄，周沛華，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)中闌尾系膜的不同處理方式[J].中華腔鏡外科雜志（電子版），2011， 4（1）：29.

[5]買買提明·阿吉，牛偉亞，王志，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用鈦夾與可吸收夾的臨床對比分析[J].創(chuàng)新交流，2010， 18（2）：29，33.

[6]蔣秀娟，謝曉秀，雷春梅.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中鈦夾丟失原因及防范對策[J].四川醫(yī)學(xué)，2016，37（11）：1294-1295.

[7]朱應(yīng)昌，梁偉潮，陳烈歡，等.改良小操作孔無鈦夾腹腔鏡闌尾切除術(shù)103例[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（14）：2592-2594.

[8]官偉軍，鄭小平，麥顯強，等.Hem-o-lok結(jié)扎鎖在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（5）：441-443.

[9]石玲東，楊斌，唐陽林，等.華陽可吸收結(jié)扎夾在膽囊摘除術(shù)中應(yīng)用的研究[J].中外健康文摘，2012，9（11）：14-16.

[10]劉吉平，張國勝，高志偉.可吸收夾在改良式兩孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14（2）：124-125，128.

[11]陳金水，張少炎，張罕松，等.三種闌尾根部處理方法在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中效果觀察[J].人民軍醫(yī)，2014，11（57）：1193-1195.

[12]邱慶安，楊毅軍，劉寧，等.免鈦夾和套扎器的腹腔鏡逆行闌尾切除[J].中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（4）：443-444.

[13]賀艷閣，孫洪林，劉海濤.腹腔鏡闌尾切除術(shù)的療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6（13）：136-137.

[14]王肇偉.闌尾炎的微創(chuàng)外科手術(shù)治療的臨床療效觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（11）：176-177.

[15]梁天偉，孫軼，盧永剛，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)中兩種方法處理闌尾根部的對比分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2011， 20（2）：164-165.

（收稿日期：2017-06-05 本文編輯：祁海文）