冷景興

[摘要]目的 探究微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛臨床療效的影響因素。方法 選取2015年1月～2016年12月我院行微血管減壓術(shù)治療的43例三叉神經(jīng)痛患者為研究對(duì)象，對(duì)所有患者進(jìn)行為期4個(gè)月隨訪，根據(jù)是否復(fù)發(fā)進(jìn)行分組，對(duì)比復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組患者的年齡、性別、類型、病變部位、病程、受壓部位、影像學(xué)結(jié)果、有無(wú)責(zé)任血管等因素差異，對(duì)有明顯差異的因素進(jìn)一步行l(wèi)ogistics多元回歸分析。結(jié)果 本次43例患者中失訪2例，最終納入研究41例，其中復(fù)發(fā)12例，占29.3%；單因素分析結(jié)果顯示，年齡、類型、影像學(xué)結(jié)果、有無(wú)責(zé)任血管是影響療效的主要因素（P<0.05）；多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，不典型三叉神經(jīng)痛、影像學(xué)檢查有血管壓迫、術(shù)中發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管是導(dǎo)致微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛療效降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論 不典型三叉神經(jīng)痛、影像學(xué)檢查有血管壓迫、術(shù)中發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管是導(dǎo)致微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛療效降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)當(dāng)針對(duì)這些因素做好干預(yù)措施，改善患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]三叉神經(jīng)痛；微血管減壓術(shù)；影響因素

[中圖分類號(hào)] R744.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）07（b）-0058-03

[Abstract]Objective To explore the influencing factors of microvascular decompression in the treatment of trigeminal neuralgia. Methods A total of 43 patients with trigeminal neuralgia were treated with microvascular decompression in our hospital from January 2015 to December 2016. All patients were followed up for 4 months.The patients were followed up for recurrence and relapse.The factors such as age，sex，type，lesion location，course of disease，compression site，imaging outcome，and whether the responsibility of blood vessels and other factors were compared between two groups，among which with significant differences in the factors was given multiple regression analysis.Results Of the 43 patients，2 cases were lost， and 41 cases were included in the study.Among them，12 cases（29.3%） were recurrent. The results of univariate analysis showed that age，type，imaging results were the main factors that affected the curative effect （P<0.05）；multivariate Logistic regression analysis showed that atypical trigeminal neuralgia，angiographic examination with vascular compression，intraoperative findings of the responsibility of blood vessels were the results of microvascular decompression in the treatment of trigeminal neuralgia to reduce the efficacy of independent risk factors（P<0.05）.Conclusion Atypical trigeminal neuralgia，imaging examination with vascular compression，intraoperative findings of the responsibility of blood vessels are the results of microvascular decompression in the treatment of trigeminal neuralgia to reduce the efficacy of independent risk factors，these factors should be effective intervention measures to improve the prognosis of patients.

[Key words]Trigeminal neuralgia；Microvascular decompression；Influencing factors

三叉神經(jīng)痛是臨床常見(jiàn)的一類神經(jīng)內(nèi)科疾病，患者主要表現(xiàn)為面部三叉神經(jīng)區(qū)域的陣發(fā)性疼痛，具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)[1]。隨著近年來(lái)對(duì)此類疾病研究的逐漸深入，發(fā)現(xiàn)血管壓迫可能是導(dǎo)致此類疾病發(fā)生發(fā)展的主要原因，因此行微血管減壓術(shù)可有效改善此類疾病的相關(guān)癥狀[2-3]。然而從目前的研究情況來(lái)看，微血管減壓術(shù)治療后患者仍有可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)或治療無(wú)效的情況。為了了解微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛臨床療效的影響因素，為臨床預(yù)防干預(yù)提供依據(jù)，本文進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2016年12月我院行微血管減壓術(shù)治療43例三叉神經(jīng)痛患者為研究對(duì)象，均為單側(cè)病變。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合三叉神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③行微血管減壓術(shù)治療；④均于術(shù)前行MRI或MRA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯誘因或頭面部外傷史；②本次治療前1周內(nèi)服用鎮(zhèn)痛藥物影響癥狀評(píng)估；③相關(guān)資料不全或有精神病史者；④合并嚴(yán)重臟器功能障礙或惡性腫瘤者。

1.2手術(shù)方法

所有患者術(shù)前常規(guī)行頭顱MRI或MRA檢查，采用3D-slicer軟件對(duì)三叉神經(jīng)出腦干區(qū)域進(jìn)行重建，明確責(zé)任血管關(guān)系，觀察是否有血管壓迫三叉神經(jīng)。之后行微血管減壓術(shù)治療，枕下乙狀竇后入路開(kāi)顱，充分暴露三叉神經(jīng)并進(jìn)行銳性分離，沿著三叉神經(jīng)行走尋找責(zé)任血管，分離周圍血管及蛛網(wǎng)膜后選擇合適的減壓墊棉置于責(zé)任血管下，妥善固定，如未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管則應(yīng)將三叉神經(jīng)與腦干粘連區(qū)域、周圍蛛網(wǎng)膜及小靜脈進(jìn)行逐個(gè)分離，之后縫合硬腦膜，無(wú)需放置引流，關(guān)閉切口。

1.3評(píng)價(jià)方法

所有患者隨訪4個(gè)月，觀察三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)情況，對(duì)失訪病例進(jìn)行剔除。根據(jù)隨訪期間是否復(fù)發(fā)進(jìn)行分組，對(duì)比復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組患者的年齡、性別、類型、病變部位、病程、受壓部位、影像學(xué)結(jié)果、有無(wú)責(zé)任血管等因素差異，對(duì)有明顯差異的因素進(jìn)一步行Logistic多元回歸分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)錄入SPSS 20.0軟件包進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)均符合正態(tài)性分布，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，計(jì)數(shù)資料用%描述，組間對(duì)比用卡方檢驗(yàn)，將組間存在明顯差異的因素納入多元Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1總體結(jié)果

本次43例患者中失訪2例，最終納入研究41例，其中復(fù)發(fā)12例，占29.3%。

2.2單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、類型、影像學(xué)結(jié)果、有無(wú)責(zé)任血管是影響療效的主要因素（P<0.05）（表1）。

2.3多因素分析

多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，不典型三叉神經(jīng)痛、影像學(xué)檢查有血管壓迫、術(shù)中發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管是導(dǎo)致微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛療效降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）（表2）。

3討論

三叉神經(jīng)痛是神經(jīng)內(nèi)科臨床的常見(jiàn)病，目前臨床尚未完全闡明此類疾病的發(fā)病機(jī)制。微血管減壓術(shù)是目前治療此類疾病的主要方案，但仍存在部分無(wú)效病例或術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)[5]。了解影響微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的療效影響因素，針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)是改善患者預(yù)后的主要思路。

從本研究數(shù)據(jù)來(lái)看，年齡、類型、影像學(xué)結(jié)果、有無(wú)責(zé)任血管是影響療效的主要因素，而將以上因素納入logistics回歸模型后，得出不典型三叉神經(jīng)痛、影像學(xué)檢查有血管壓迫、術(shù)中發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管是導(dǎo)致微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛療效降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡因素是目前爭(zhēng)議較大的一點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為雖然三叉神經(jīng)痛在老年患者群體中發(fā)病率較高，但年齡與微血管減壓術(shù)的療效并無(wú)相關(guān)[6]；也有學(xué)者研究表明，年齡>60歲是影響三叉神經(jīng)痛患者復(fù)發(fā)率的重要原因[7]。老年患者具有血管彈性差、血液黏稠度高的特點(diǎn)，部分患者還伴有不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化，因此在術(shù)中可能出現(xiàn)部分血管侵犯三叉神經(jīng)根入腦段，而如果術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)此點(diǎn)，術(shù)中處理時(shí)又未做分離，就可能影響手術(shù)療效[8-9]。在本研究的多因素分析結(jié)果中，年齡并非影響手術(shù)療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

三叉神經(jīng)痛的類型對(duì)手術(shù)療效的影響目前臨床已有報(bào)道。Tyler-Kabara等[10]的研究對(duì)比了典型三叉神經(jīng)痛和不典型三叉神經(jīng)痛患者的臨床療效，結(jié)果顯示近期療效兩組患者無(wú)顯著差異，但術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果顯示，不典型三叉神經(jīng)痛患者的復(fù)發(fā)率要顯著高于典型三叉神經(jīng)痛患者。分析原因可能是由于神經(jīng)受壓較久，軸索受損，髓鞘部分脫落，神經(jīng)纖維敏感性增高，傳導(dǎo)通路異常，腦細(xì)胞自發(fā)性放電引起疼痛，當(dāng)神經(jīng)元在不同時(shí)期去極化后進(jìn)入不應(yīng)期，這導(dǎo)致針刺樣疼痛表現(xiàn)減少，但仍存在神經(jīng)受壓的現(xiàn)象，因此不典型三叉神經(jīng)痛患者反而會(huì)出現(xiàn)治療效果差、復(fù)發(fā)率高的情況[11]。從本研究情況來(lái)看，不典型三叉神經(jīng)痛是影響療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

術(shù)前了解三叉神經(jīng)與周圍血管的關(guān)系十分必要，通過(guò)影像學(xué)檢查來(lái)了解三叉神經(jīng)是否受壓，對(duì)于手術(shù)方案的調(diào)整也具有一定的指導(dǎo)意義[12]。從本研究情況來(lái)看，有血管壓迫是影響手術(shù)療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此建議術(shù)前進(jìn)行MRI或MRA檢查明確責(zé)任血管與神經(jīng)的關(guān)系，從而更客觀的對(duì)壓迫程度進(jìn)行分析，在術(shù)前即對(duì)手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)作出一個(gè)較為準(zhǔn)確的預(yù)估，提高手術(shù)效果[13-14]。此外本研究還表明，有責(zé)任血管的三叉神經(jīng)痛患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，考慮原因可能是由于即使術(shù)中解除神經(jīng)壓迫，神經(jīng)纖維仍會(huì)出現(xiàn)代償性的高敏反應(yīng)。此外，責(zé)任血管的辨認(rèn)和處理也是手術(shù)成功的要點(diǎn)，術(shù)中應(yīng)當(dāng)全面探查周圍血管，尤其對(duì)腦干區(qū)域和三叉神經(jīng)周圍區(qū)域進(jìn)行觀察，如有靜脈壓迫應(yīng)當(dāng)徹底分離，充分減壓，必要時(shí)可行感覺(jué)根部分切除術(shù)[15]。

綜上所述，不典型三叉神經(jīng)痛、影像學(xué)檢查有血管壓迫、術(shù)中發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管是導(dǎo)致微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛療效降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)當(dāng)針對(duì)這些因素做好干預(yù)措施，改善患者的預(yù)后。

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（收稿日期：2017-06-02 本文編輯：崔建中）