徐州棟

[摘要]目的 探討腹腔鏡下宮角楔形切除聯(lián)合患側(cè)輸卵管切除治療宮角妊娠的臨床價值。方法 選擇2013年1月～2016年3月本院收治宮角異位妊娠患者80例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各40例。對照組行開放手術(shù)，觀察組則行腹腔鏡手術(shù)。比較手術(shù)相關(guān)情況及術(shù)后3個月兩組性激素水平；觀察隨訪1年兩組宮內(nèi)妊娠情況及術(shù)后性生活開始時間與恢復(fù)規(guī)律性生活時間。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間短于對照組（P<0.05），術(shù)中出血少于對照組（P<0.05），術(shù)后下床時間早于對照組（P<0.05）；術(shù)后3個月，觀察組E2水平顯著高于對照組（P<0.05），PRL水平顯著高于對照組（P<0.05），宮內(nèi)自然妊娠率顯著高于對照組（P<0.05），宮外妊娠比例顯著低于對照組（P<0.05），觀察組術(shù)后恢復(fù)性生活時間及存在恢復(fù)規(guī)律性生活時間均早于對照組（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡下宮角楔形切除聯(lián)合患側(cè)輸卵管切除術(shù)對宮角妊娠患者的內(nèi)分泌影響較小，術(shù)后較快恢復(fù)規(guī)律性生活，且有效減少再發(fā)宮外孕概率。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；開腹手術(shù)；宮角妊娠；宮角楔形切除；輸卵管切除

[中圖分類號] R713.8 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）07（b）-0100-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical value of laparoscopic uterine wedge resection combined with ipsilateral salpingectomy in the treatment of uterine horn pregnancy.Methods Eighty cases with uterine ectopic pregnancy from January 2013 to March 2016 in our hospital were divided into observation group and control group by random number table method，with 40 cases in each group.The control group was used routine open surgery，the observation group was used laparoscopic surgery.The surgical situation and levels of hormones 3 months after operation；intrauterine pregnancy during 1 year follow-up；time of sexual life regain postoperation，time of recover regular sexual life were observed.Results The time of operation in the observation group was shorter than control group （P<0.05），the hemorrhage during operation in the observation group was less than control group （P<0.05），the time of getting out of bed in the observation group was earlier than control group （P<0.05）；the level of E2 in the observation group was significantly higher than control group （P<0.05），and the PRL level was significantly higher than control group （P<0.05），the time of sexual life regain postoperation，time of recover regular sexual life of the observation group was earlier than that of the control group （P<0.05）.Conclusion Laparoscopic cholecystectomy combined with ipsilateral salpingectomy has little influence on the endocrine and it is quickly restore regular sexual life and it can reduce the risk of recurrent ectopic pregnancy.

[Key words]Laparoscopy；Laparotomy；Uterine horn pregnancy；Palace wedge resection；Fallopian tube resection

宮角妊娠臨床上主要指受精卵定植于近子宮及輸卵管口交叉部位的宮角處[1]，臨床發(fā)生率相對較少[2]，但其一旦發(fā)生，隨著孕囊的增大時刻存在宮角或輸卵管破裂導(dǎo)致大出血甚至威脅患者生命的可能[3]，同時該部位妊娠亦是早孕、流產(chǎn)以及滋養(yǎng)細胞性疾病的高發(fā)因素[4]，臨床上多漏診及誤診。宮角妊娠作為異位妊娠中最兇險的一種類型，一旦病灶破裂導(dǎo)致大出血，極易出現(xiàn)失血性體克甚至威脅患者生命安全[5]。以往針對此類患者多行開腹患側(cè)宮角楔形切除聯(lián)合患側(cè)輸卵管切除[6]。近年隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，以及醫(yī)師臨床操作技能的提高，腹腔鏡下宮角楔形切除聯(lián)合患側(cè)輸卵管切除手術(shù)越來越多的在臨床得到開展[7]。以往研究證實腹腔鏡手術(shù)相對開腹手術(shù)，其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點[8]。但目前極少有研究針對腹腔鏡宮角楔形切除聯(lián)合患側(cè)輸卵管切除術(shù)術(shù)后患者性生活質(zhì)量、妊娠方式及相關(guān)性激素變化進行研究，為彌補以上不足，本研究主要探討腹腔鏡與開腹手術(shù)下行宮角楔形切除患側(cè)輸卵管切除的差異，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2016年3月本院收治宮角異位妊娠患者80例，所有患者入組前均通過盆腔超聲、血液生化檢查以及陰道后穹隆穿刺等確診為宮角異位妊娠，入組前經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且簽署知情同意書。年齡20～40歲，結(jié)婚時間或存在未避孕規(guī)律性生活時間超過2年，排除既往合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、合并盆腔手術(shù)史、合并腹部手術(shù)史、合并泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)史、合并心理功能障礙、使用長效類避孕藥物或使用雌、孕激素類藥物治療、夫妻兩地分居或感情不和分床居住以及簽字拒絕入組者。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，兩組各40例。其中觀察組：年齡20～40歲，平均（29.5±1.3）歲；病程1～12 h，平均（3.0±0.2）h；月經(jīng)初潮年齡12.0～16.5歲，平均（13.5±0.2）歲；術(shù)中可見盆腔積血200～1500 ml，平均（1050.0±55.0）ml。對照組：年齡20～40歲，平均（29.6±1.4）歲；病程1～12 h，平均（3.1±0.2）h；月經(jīng)初潮年齡12.0～16.5歲，平均（13.6±0.2）歲；術(shù)中可見盆腔積血200～1500 ml，平均（1050.5±55.5）ml，兩組年齡、病程、月經(jīng)初潮年齡及術(shù)中可見盆腔積血等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有入組者均在全身麻醉氣管插管下完成宮角楔形切除聯(lián)合患側(cè)輸卵管切除手術(shù)，術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿，術(shù)中采用截石位。對照組行開放手術(shù)，選擇恥骨聯(lián)合上方3橫指為切口進行手術(shù)治療；觀察組選擇臍周切口建立二氧化碳氣腹，充分暴露并對腹盆腔內(nèi)情況做到全局觀察，使用垂體后葉素12 U稀釋于10 ml 0.9%氯化鈉注射液，注射于子宮肌層，以減少術(shù)中出血，術(shù)中使用電凝鉤處理宮角膨大部位，沿與輸卵管縱軸平行的方向作梭形切口，如有破口，超出破口范圍作梭形切口，使創(chuàng)面整齊，盡量大塊取出妊娠組織，并以吸引器吸刮肌壁，當(dāng)出血明顯減少，則可認為達到完全流產(chǎn)。最后于著床部位肌層注入甲氨蝶呤50 mg，創(chuàng)面漿肌層間斷縫合。術(shù)畢送病檢確診。

1.3觀察指標(biāo)及檢測方法

比較手術(shù)相關(guān)情況及術(shù)后3個月兩組性激素水平；觀察隨訪1年兩組宮內(nèi)妊娠情況及術(shù)后性生活開始時間與恢復(fù)規(guī)律性生活時間。雌二醇（E2）、孕激素（PRL）測定使用ELISA法進行，所用試劑盒由上海通蔚試劑提供；患者性生活開始時間即為術(shù)后當(dāng)日開始直至順利完成術(shù)后第一次經(jīng)陰道性交之間間隔時間，規(guī)律性生活頻率為患者主觀感覺與術(shù)前性生活頻率相同為標(biāo)準(zhǔn)；妊娠方式：自然妊娠、促排卵后妊娠、人工受精及未妊娠4種，妊娠方式統(tǒng)計為對患者進行為期1年的隨訪，通過超聲檢查確定子宮內(nèi)存在孕囊為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)情況的比較

觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血少于對照組，術(shù)后下床時間早于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2術(shù)后3個月兩組相關(guān)性激素水平的比較

術(shù)后3個月，觀察組E2及PRL水平均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組成功宮內(nèi)妊娠的比較

觀察組宮內(nèi)妊娠率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組術(shù)后性生活相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組術(shù)后恢復(fù)性生活時間相對早于對照組，存在規(guī)律性生活頻率同樣早于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

宮角妊娠作為一種特殊類型的異位妊娠，其發(fā)病率雖然較低但如未能及時發(fā)現(xiàn)，其預(yù)后較差甚至可能危及患者生命安全[9]。根據(jù)受精卵種植的部位不同患者臨床表現(xiàn)存在一定差異性，多數(shù)患者表現(xiàn)為異位妊娠的臨床癥狀及體征相對較晚[10]，而導(dǎo)致對本病的早期診斷與治療的不及時[11]。該部位妊娠一旦破裂，將有可能導(dǎo)致患者腹腔內(nèi)大量出血，甚至危及患者生命[12]。故早期診斷同時選擇合理治療方法十分重要[13]。腹腔鏡下宮角楔形切除聯(lián)合患側(cè)輸卵管切除術(shù)是目前較為常用的手術(shù)方式，其對操作者手術(shù)技巧及腹腔鏡下縫合與打結(jié)技術(shù)均提出較高要求[14]。但有研究稱[15]，腹腔鏡下宮角楔形切除聯(lián)合患側(cè)輸卵管切除對患者影響較小，患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血少于對照組，術(shù)后下床時間早于對照組。提示腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后耗時短，術(shù)中出血較少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。針對術(shù)后3個月兩組相關(guān)性激素水平對比發(fā)現(xiàn)，觀察組E2、PRL水平顯著高于對照組。提示腹腔鏡手術(shù)對患者術(shù)后性激素相關(guān)激素影響較小，且術(shù)后較快恢復(fù)正常水平。另外隨訪1年兩組成功宮內(nèi)妊娠情況發(fā)現(xiàn)，宮內(nèi)妊娠率顯著高于對照組，宮外妊娠比例顯著低于對照組。提示針對宮角妊娠患者行腹腔鏡下宮角楔形切除聯(lián)合患側(cè)輸卵管切除，患者術(shù)后自然宮內(nèi)妊娠率較高，有效地較少了術(shù)后再發(fā)異位妊娠的比例。最后針對兩組術(shù)后針對性生活及相關(guān)指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后恢復(fù)性生活時間相對早于對照組，存在規(guī)律性生活頻率時間同樣早于對照組。提示針對宮角妊娠患者行腹腔鏡下宮角楔形切除聯(lián)合患側(cè)輸卵管切除，患者術(shù)后能較快地恢復(fù)正常性生活規(guī)律，提高生活質(zhì)量。究其原因可能為觀察組行腹腔鏡下宮角楔形切除聯(lián)合患側(cè)輸卵管切除，一方面有效地保留健側(cè)子宮及輸卵管的完整性，進而更好地保留了患者生育功能，減少開放手術(shù)的術(shù)后導(dǎo)致腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者術(shù)后恢復(fù)[16]；另一方面腹腔鏡下宮角切開后縫合修補有效的對宮角部分解剖結(jié)構(gòu)進行重建，一定程度上減少再次宮角妊娠及其他類型異位妊娠的概率[17-18]，而且腹腔鏡手術(shù)視野更為清晰，能最大限度的取出妊娠組織，盡可能減少術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，對患者心理影響小，故患者術(shù)后較早恢復(fù)規(guī)律性生活，提高其生活質(zhì)量[19]。

綜上所述，對宮角妊娠行腹腔鏡下宮角楔形切除聯(lián)合患側(cè)輸卵管切除術(shù)者，對患者內(nèi)分泌影響較小，術(shù)后較快恢復(fù)規(guī)律性生活，且有效減少再發(fā)異位妊娠概率。

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（收稿日期：2017-05-05 本文編輯：任 念）