院海燕　楊鴻芳　李海珍

[摘要] 目的 探討改良健康教育模式在清醒氣管插管患者中的應(yīng)用效果。 方法 選取2013年8月～2014年8月河北省邯鄲市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的86例清醒氣管插管患者為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，各43例。干預(yù)組采用改良健康教育模式，對(duì)照組則采用傳統(tǒng)健康教育模式，觀察兩組效果。 結(jié)果 干預(yù)組氣管插管3 d、拔管后24 h的漢密爾頓焦慮量表評(píng)分低于對(duì)照組（P < 0.05）。干預(yù)組配合治療程度（83.7%）高于對(duì)照組（65.1%）（P < 0.05）。干預(yù)組自行拔管率（2.3%）明顯低于對(duì)照組（14.0%）（P < 0.05）。 結(jié)論 低年資護(hù)士是導(dǎo)致氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生的高危因素，改良健康教育模式可提高低年資護(hù)士健康教育水平，減輕患者焦慮情緒，提高配合治療程度，預(yù)防非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 改良健康教育；氣管插管；非計(jì)劃性拔管；自行拔管

[中圖分類號(hào)] R471 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）07（a）-0157-04

[Abstract] Objective To study application effect of improved health education model on the conscious patients with endotracheal intubation. Methods From August 2013 to August 2014， 86 patients with endotracheal intubation in Department of Critical Care Medicine， Handan Central Hospital， Hebei Province were selected as study objects. All patients were randomly divided into intervention group and control group， 43 cases of each group. Improved health education model was used in intervention group， routine health education model was applied in control group. The effect was compared beween two groups. Results Tracheal intubation for 3 d and after extubation of 24 h， Hamilton anxiety scale score in intervention group was lower than that in control group （P < 0.05）. The degree of treatment （83.7%） in intervention group was higher than that in control group （65.1%） （P < 0.05）. The self-extubation rate （2.3%） in intervention group was significantly lower than that in control group （14.0%） （P < 0.05）. Conclusion Junior nurses are the high risk factor of unplanned extubation. So the application of improved health education model can improve the level of health education in the junior nurses， relieve anxiety of patients， improve the degree of coordination treatment， and prevent the occurrence of unplanned extubation.

[Key words] Improved health education； Endotracheal intubation； Unplanned extubation； Self-extubation

近年來(lái)，人們對(duì)醫(yī)療安全問(wèn)題關(guān)注度日益增加。如何提高服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療護(hù)理不良事件已成為當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)面臨的重要課題。楊莘等[1]對(duì)某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院335起不良事件回顧性分析，非計(jì)劃性拔管占55.22%。發(fā)生非計(jì)劃性拔管中50%為低年資護(hù)士[2]，其中健康教育不到位是導(dǎo)致清醒氣管插管患者自行拔管主要原因之一[3-5]。健康教育作為一項(xiàng)投入少、效益大的人文關(guān)懷護(hù)理措施，已引起普遍關(guān)注。目前關(guān)于氣管插管患者健康教育臨床報(bào)道多數(shù)為經(jīng)驗(yàn)式總結(jié)，尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的途徑[6]。本研究旨在探索形成系統(tǒng)化、程序化的健康教育模式，避免由于護(hù)士水平不同造成的健康教育效果差異，從而減輕患者焦慮情緒，提高配合治療程度，降低氣管插管自行拔管率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照方便取樣原則，選取2013年8月～2014年8月河北省邯鄲市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的86例清醒氣管插管患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②氣管插管時(shí)間均≥3 d；③意識(shí)評(píng)分采用格拉斯哥評(píng)分法，患者該項(xiàng)得分為15分，且無(wú)其他認(rèn)知方面的障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①軀體障礙者；②在實(shí)驗(yàn)期間，因?yàn)椴∏樽兓瘜?dǎo)致意識(shí)障礙者。

86例患者按照科研設(shè)計(jì)原則采用隨機(jī)分組法分為干預(yù)組和對(duì)照組，各43例。干預(yù)組男23例（53.5%），女20例（46.5%），年齡26～91歲，平均（54.3±8.5）歲，氣管插管時(shí)間3～39 d，文化程度初中及以下14例（35.6%），中專、高中13例（30.2%），大專及大專以上16例（37.2%），入ICU時(shí)漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分為（34.35±6.49）分；對(duì)照組男21例（48.9%），女22例（51.1%），年齡22～89歲，平均（53.3±8.2）歲，氣管插管時(shí)間3～40 d，文化程度初中及以下15例（34.9%），中專、高中11例（25.6%），大專及大專以上17例（39.5%），入ICU時(shí)HAMA評(píng)分為（33.77±5.74）分。兩組患者性別、年齡、氣管插管時(shí)間、學(xué)歷、入ICU時(shí)HAMA評(píng)分等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法

①氣管插管6 h、3 d，拔管后24 h由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士采用HAMA對(duì)兩組研究對(duì)象測(cè)評(píng)焦慮程度。②氣管插管3 d，記錄兩組患者配合治療情況。主動(dòng)配合是指患者有主動(dòng)保護(hù)氣管插管意識(shí)，聽從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，軀體表現(xiàn)有微笑、安靜、放松；基本配合是指患者需要醫(yī)護(hù)人員反復(fù)強(qiáng)調(diào)，才能點(diǎn)頭配合，軀體表現(xiàn)有緊張、輾轉(zhuǎn)；不配合是指患者經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員反復(fù)強(qiáng)調(diào)，仍不配合，軀體表現(xiàn)有痛苦、吐管，需要約束。配合治療=主動(dòng)配合+基本配合。③從重癥醫(yī)學(xué)科不良事件上報(bào)系統(tǒng)調(diào)取發(fā)生的自行拔管事件，計(jì)算自行拔管率。

1.2.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的健康教育方法，在重癥醫(yī)學(xué)科期間，由責(zé)任護(hù)士依據(jù)其工作經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)掌握程度對(duì)氣管插管患者進(jìn)行健康教育，且健康教育無(wú)固定時(shí)間，隨意性較強(qiáng)。觀察組采用改良健康教育模式實(shí)施健康教育，具體方法如下：

1.2.2.1 制訂健康教育路徑文本 成立健康教育路徑文本制作小組，由科護(hù)士長(zhǎng)2名，副護(hù)士長(zhǎng)1名，主管護(hù)師2名，主任醫(yī)師1名組成。小組成員通過(guò)臨床調(diào)查、查閱文獻(xiàn)、咨詢專家等方法，歸納出患者氣管插管術(shù)前、氣管插管6 h、氣管插管期間、氣管插管拔管前、氣管插管拔管后24 h各個(gè)階段的不同生理和心理需求，參照臨床路徑共同討論編制“重癥醫(yī)學(xué)科清醒氣管插管患者健康教育路徑”文本和具體實(shí)施流程。具體內(nèi)容，①氣管插管術(shù)前：如不是緊急插管，向患者介紹氣管插管目的、配合要點(diǎn)以及插管后可能發(fā)生情況，如口渴、難受、想拔管、分泌物增多、無(wú)法做吞咽動(dòng)作、不能語(yǔ)言交流、無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食等；簡(jiǎn)單告知醫(yī)護(hù)人員的措施，如沖洗口腔、口唇涂甘油、吸痰，通過(guò)手勢(shì)、表情、寫字、圖畫非語(yǔ)言溝通等；介紹成功病案。②氣管插管后6 h：患者麻醉清醒后，護(hù)士第一時(shí)間告知已成功插管，要求其積極配合，強(qiáng)調(diào)自行拔管可致喉頭水腫，出血、不能有效通氣，甚至危及生命等；及時(shí)了解患者生理及心理需求，指導(dǎo)患者如何保護(hù)管路，如有需要可按壓床頭呼叫器；約束是最后選擇，做好解釋工作，取得同意，方可實(shí)施。③氣管插管期間：主要是幾個(gè)高危拔管時(shí)段健康教育，交接班時(shí)責(zé)任護(hù)士用親切和藹的語(yǔ)言，面帶微笑向患者作自我介紹，了解患者意識(shí)、精神狀態(tài)、肌力，對(duì)管道耐受度，判斷是否配合；床旁拍X線片、配藥、搶救或護(hù)理其他患者時(shí)，需暫時(shí)離開患者，向患者解釋干什么去，何時(shí)回來(lái)，如有需要，如何通知，在此期間應(yīng)注意什么；即將撤機(jī)拔管時(shí)，患者自主呼吸恢復(fù)，有嗆咳反射是最痛苦時(shí)期，護(hù)士增加交流次數(shù)，多用鼓勵(lì)語(yǔ)氣，告知各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，即將脫機(jī)拔管，另外多強(qiáng)調(diào)自行拔管危害；翻身扣背和口腔護(hù)理等操作時(shí)，介紹操作項(xiàng)目，解釋操作目的，配合事項(xiàng)，操作中會(huì)有的感受，告知不能耐受，及時(shí)示意。④氣管插管拔管前：讓患者了解此項(xiàng)操作是經(jīng)過(guò)醫(yī)生慎重評(píng)估，拔管過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)嗆咳、疼痛等不適，但很快結(jié)束，有醫(yī)生和護(hù)士守護(hù)，很安全。⑤氣管插管拔管后24 h：告知患者拔管后1 h內(nèi)不可飲水，防止嗆咳；鼓勵(lì)患者咳嗽，將頭偏向一側(cè)防止誤吸；減少說(shuō)話，解釋喉頭水腫或聲帶損傷會(huì)引起聲音嘶啞，需給予霧化，大多很快恢復(fù)。

1.2.2.2 對(duì)全科護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn) 通過(guò)講解、示范、討論、互動(dòng)相結(jié)合的方式，對(duì)全科護(hù)理人員進(jìn)行2次關(guān)于改良健康教育模式的集中培訓(xùn)。培訓(xùn)主要內(nèi)容包括氣管插管患者生理和心理需求，介紹“重癥醫(yī)學(xué)科清醒氣管插管患者健康教育路徑”文本和具體實(shí)施流程，強(qiáng)調(diào)健康教育幾個(gè)重要時(shí)機(jī)，達(dá)到每一名護(hù)士在臨床工作中對(duì)氣管插管患者能夠?qū)嵤┯嗅槍?duì)性、連貫性健康教育的目的。

1.2.2.3 健康教育實(shí)施 責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按照健康教育路徑文本設(shè)制的程序?qū)颊邔?shí)施健康教育；實(shí)施中不斷評(píng)估患者情緒和軀體表現(xiàn)，了解患者需求；實(shí)施后，責(zé)任護(hù)士對(duì)健康教育效果進(jìn)行評(píng)價(jià)并簽字。對(duì)于評(píng)價(jià)為不配合項(xiàng)，要加強(qiáng)關(guān)注，加強(qiáng)宣教。護(hù)士長(zhǎng)不定期對(duì)該項(xiàng)工作執(zhí)行情況進(jìn)行調(diào)查，定期在護(hù)士會(huì)議上對(duì)健康教育執(zhí)行情況進(jìn)行總結(jié)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者焦慮程度比較

兩組氣管插管6 h HAMA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；干預(yù)組氣管插管3 d、拔管后24 h HAMA評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者配合治療程度比較

干預(yù)組配合治療程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者自行拔管率比較

干預(yù)組自行拔管例數(shù)1例，自行拔管率2.3%，對(duì)照組自行拔管例數(shù)6例，自行拔管率14.0%。干預(yù)組自行拔管率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.842，P=0.028）。

2.4 兩組發(fā)生非計(jì)劃性拔管例數(shù)及責(zé)任護(hù)士工作年限分布

對(duì)照組發(fā)生非計(jì)劃性拔管的責(zé)任護(hù)士工作年限低于5年有5例，說(shuō)明低年資護(hù)士是非計(jì)劃性拔管發(fā)生高危因素。干預(yù)組拔管例數(shù)少于對(duì)照組，說(shuō)明改良健康教育模式可提高低年資護(hù)士健康教育水平，有效避免由于護(hù)士水平不同導(dǎo)致的健康效果差異。見表3。

3 討論

經(jīng)口氣管插管是一項(xiàng)強(qiáng)烈的應(yīng)急源，可加重患者焦慮情緒，導(dǎo)致不配合治療和企圖拔管事件發(fā)生。健康教育不到位是重要原因之一[7-9]，且低年資護(hù)士居多。目前對(duì)于清醒氣管插管患者健康教育大都存在無(wú)計(jì)劃性、過(guò)于簡(jiǎn)單、容易缺漏，有時(shí)一次灌輸內(nèi)容太多，患者不易接受[10]等缺點(diǎn)，并且尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的模式，導(dǎo)致低年資護(hù)士無(wú)章可循。因此傳統(tǒng)健康教育在降低清醒氣管插管患者自行拔管率和提高配合治療程度方面有缺陷。

焦慮是一種復(fù)雜、消極的心理應(yīng)激反應(yīng)，能引起個(gè)體痛苦體驗(yàn)，并借一定生物學(xué)機(jī)制影響個(gè)體生理平衡，表現(xiàn)為交感神經(jīng)活動(dòng)功能亢進(jìn)。過(guò)度焦慮會(huì)影響患者治療效果和預(yù)后[11]。健康教育作為干預(yù)措施已被廣泛接受，有針對(duì)性地進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)，可有效減少患者負(fù)性情緒發(fā)生。護(hù)理需求與遵醫(yī)行為配合依從性呈正相關(guān)。有研究表明[12]，在執(zhí)行治療、生活照顧時(shí)給予患者健康指導(dǎo)，可滿足患者心理需求，從而提高配合治療程度。

改良健康教育模式充分考慮患者感受，從各環(huán)節(jié)層面溝通交流，了解清醒氣管插管患者各種需求并最大限度地給予滿足，能夠穩(wěn)定患者情緒，保證其舒適與安全[13]。術(shù)前健康宣教，提高患者耐受程度[14-15]；術(shù)后告知，穩(wěn)定患者情緒[16-17]；拔管高危時(shí)段交流，提高患者自我效能感；拔管前后溝通，滿足患者安全需要[15，17-18]。機(jī)械通氣患者渴望護(hù)士陪伴[19]，改良健康教育模式使患者有更多機(jī)會(huì)與護(hù)士進(jìn)行交流，幫助其樹立正確的疾病觀和生活態(tài)度，充分體現(xiàn)了“以人為本”的人文理念。改良健康教育模式參考臨床路徑，使健康教育工作程序化、具體化。把臨床路徑引入健康教育，已被證實(shí)可減輕患者的焦慮水平[20-22]。另外，護(hù)士經(jīng)驗(yàn)、個(gè)人素質(zhì)不同，導(dǎo)致健康教育效果也參差不齊[23]。改良健康教育模式完整連貫、具體系統(tǒng)，使護(hù)士明白何時(shí)做、做什么、怎么做。特別對(duì)于低年資、工作經(jīng)驗(yàn)不足護(hù)理人員，健康教育路徑可作為臨床工作指南[24]。掌握同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，避免了護(hù)理人員水平不同所造成的健康教育效果差異。

本研究結(jié)果顯示，改良健康教育在氣管插管3 d、拔管后24 h HAMA評(píng)分低于傳統(tǒng)健康教育模式（P < 0.05）；配合治療程度高于傳統(tǒng)健康教育模式（P < 0.05）；自行拔管率明顯低于傳統(tǒng)健康教育模式（P < 0.05）。

總之，改良健康教育模式可有效提高低年資護(hù)士健康教育水平，減輕患者焦慮情緒，提高配合治療程度，預(yù)防非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

4 不足與展望

本研究在規(guī)定時(shí)間內(nèi)共納入符合條件研究對(duì)象86例，可能存在樣本量不足，今后可擴(kuò)大樣本量繼續(xù)深入研究。

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（收稿日期：2017-03-29 本文編輯：李亞聰）