殷嘯俊++++李冉

[摘要]目的 探討宮腔鏡在診斷子宮內(nèi)膜增厚病變中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2015年5月～2016年12月在我院就診的因異常子宮出血行B超檢查，提示子宮內(nèi)膜增厚的患者共120例，其中60例行診刮術(shù)的患者作為診刮組，60例行宮腔鏡檢查及治療的患者作為宮腔鏡組。比較分析兩組患者子宮內(nèi)膜增厚的診斷請(qǐng)情況。結(jié)果 宮腔鏡組在診斷子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤及宮腔粘連中與診刮組比較有更高的檢出率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜增生診斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值等指標(biāo)，宮腔鏡組高于診刮組。結(jié)論 宮腔鏡能直視宮腔內(nèi)病變，定點(diǎn)取材，診斷準(zhǔn)確率高，值得用于子宮內(nèi)膜增厚的診斷。

[關(guān)鍵詞]子宮內(nèi)膜增厚；宮腔鏡；診刮

[中圖分類號(hào)] R713.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）07（a）-0115-04

Clinical application of hysteroscopy in patients with endometrial thickening lesions

YIN Xiao-jun LI Ran

Department of Obstetrics and Gynecology，the Second People′s Hospital of Kunshan，Jiangsu Province，Kunshan 215300，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical application significance of hysteroscopy in patients with endometrial thickening lesions.Methods 120 patients from May 2015 to December 2016 in our hospital were selected，all the patients received transvaginal ultrasound examinations because of abnormal vaginal bleeding and the ultrasound results showed endometrial thickening.60 cases who were given the diagnostic curettage were selected as the diagnostic curettage group，60 cases received hysteroscopy in in-patient department were selected as the hysteroscopy group.The differences of diagnostic results of the two groups were compared and analyzed.Results The detection rate of endometrial polyp，submucosal myoma of uterus and uterine adhesions in hysteroscopy group was higher than that in the diagnostic curettage group respectively，the difference was statistically significant （P<0.05）；the sensitivity，specificity，positive predictive value and negative predictive value of the endometrial polyp，submucosal myoma of uterus and endometrial hyperplasia in the hysteroscopy group was statistically higher than that in the diagnostic curettage group.Conclusion Hysteroscopy has the advantage of direct sight of intrauterine lesions，drawing target materials and higher diagnosis accuracy，it is worth for the diagnosis of endometrial thickness.

[Key words]Endometrial thickening；Hysteroscopy；Diagnostic curettage

子宮內(nèi)膜病變大多數(shù)是因?yàn)榛颊呓^經(jīng)后陰道流血、異常子宮出血或者患者無(wú)異常臨床癥狀，僅B超檢查提示子宮內(nèi)膜增厚被發(fā)現(xiàn)，隨著檢出率的升高越來越受到人們的重視。微小的子宮內(nèi)膜息肉及直徑小于1.0 cm的黏膜下子宮肌瘤，聲像圖上有時(shí)僅顯示內(nèi)膜回聲增厚，增強(qiáng)或回聲異常，缺乏特異性，需進(jìn)一步進(jìn)行病因診斷[1]。子宮內(nèi)膜病變大多數(shù)為良性病變，為婦科的常見疾病，發(fā)病率高，因此篩選敏感的子宮內(nèi)膜疾病的檢測(cè)手段顯得尤為重要[2]。近年來，微創(chuàng)治療的觀念深入人心，宮腔鏡檢查及治療的應(yīng)用普及，給子宮內(nèi)膜病變的診療帶來了新的曙光。本研究回顧性分析了我院婦科近一年余因子宮內(nèi)膜增厚行宮腔鏡檢查加治療患者的病例資料，探討子宮內(nèi)膜增厚患者應(yīng)用宮腔鏡檢查及治療的臨床應(yīng)用前景。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年5月～2016年12月在我院婦科就診的B超檢查提示子宮內(nèi)膜增厚的患者120例，進(jìn)行回顧性分析，其中60例行診刮術(shù)的患者作為診刮組，60例住院行宮腔鏡下檢查及治療的患者作為宮腔鏡組。診刮組患者的平均年齡為（40.6±7.8）歲，宮腔鏡組為（41.2±8.0）歲，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：門診及住院病例資料完整；治療前沒有使用激素及其他藥物；術(shù)后均經(jīng)病理檢查均證實(shí)為子宮內(nèi)膜病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有診刮史、合并高血壓、糖尿病或婦科癌癥者。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均知情并自愿參加本次研究。

1.2方法

1.2.1宮腔鏡檢組 患者首先排除陰道炎癥及宮頸疾病，術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、生化、心電圖、胸片等常規(guī)檢查，在排除手術(shù)禁忌證的情況下進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)前一晚22：00陰道后穹隆塞入米索前列醇片200 μg（生產(chǎn)商：華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司；批號(hào)：43161005）以軟化擴(kuò)張宮頸。術(shù)前初步判斷手術(shù)難易程度，選擇腰麻或者靜脈全麻，應(yīng)用德國(guó)Storz宮腔鏡，膨?qū)m液為0.9%生理鹽水，膨?qū)m壓力維持在100 mmHg左右，最大膨?qū)m壓力不超過140 mmHg。宮腔鏡直視下進(jìn)行手術(shù)操作，包括直視下取材活檢，息肉摘除及黏膜下子宮肌瘤電切，所有標(biāo)本均送病理檢查。

1.2.2診刮組 采用分段診斷性刮宮術(shù)，采用靜脈麻醉或者無(wú)麻醉，嚴(yán)格按照刮宮術(shù)的操作要求，用小刮匙自宮頸內(nèi)口至外口順序刮宮頸管1周，將所刮取組織置紗布上，然后刮匙進(jìn)入宮腔刮取子宮內(nèi)膜。刮出宮頸管黏膜及宮腔內(nèi)膜組織分別裝瓶、固定，送病理檢查。

1.3觀察指標(biāo)

比較分析兩組患者子宮內(nèi)膜增厚的診斷請(qǐng)情況，包括敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，靈敏度=真陽(yáng)性人數(shù)/（真陽(yáng)性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%；特異度=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽(yáng)性人數(shù)）×100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性人數(shù)/（真陽(yáng)性人數(shù)+假陽(yáng)性人數(shù)）×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者子宮內(nèi)膜病變的檢出率比較

子宮內(nèi)膜病變?cè)趦山M中均以良性居多，宮腔鏡組患者均有病變檢出，診刮組有2例患者未檢出病變。其中在兩組中檢出率均最高的疾病為子宮內(nèi)膜息肉，其次為子宮內(nèi)膜增生和黏膜下子宮肌瘤。但診刮組中子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、宮腔粘連的檢出率均低于宮腔鏡組，而宮腔鏡組中子宮內(nèi)膜增生的檢出率低于診刮組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） （表1）。

2.2宮腔鏡對(duì)子宮內(nèi)膜病變的診斷價(jià)值

設(shè)定最終的病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)算兩組的敏感度及特異度，因子宮內(nèi)膜癌及宮腔粘連的例數(shù)較少，故未列入統(tǒng)計(jì)范圍，可見宮腔鏡在診斷子宮內(nèi)膜良性病變中具有較高的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，高于診刮組（表2）。

3討論

子宮內(nèi)膜病變屬于婦科常見疾病，對(duì)于育齡期婦女，常常表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)期延長(zhǎng)、周期長(zhǎng)短不一，以及月經(jīng)量異常，對(duì)于絕經(jīng)后婦女，常表現(xiàn)為絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，其發(fā)病率正呈現(xiàn)出逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。子宮內(nèi)膜病變主要包括子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌等疾病類型[3-5]，對(duì)子宮內(nèi)膜病變的準(zhǔn)確診斷對(duì)后續(xù)治療有著重要意義，同時(shí)關(guān)系著患者的預(yù)后情況。

關(guān)于子宮內(nèi)膜增厚的診斷，目前觀點(diǎn)普遍統(tǒng)一。正常情況下，絕經(jīng)期婦女卵巢功能衰退，子宮內(nèi)膜呈萎縮狀態(tài)，超聲顯示內(nèi)膜菲薄，與子宮肌層的分界線均勻光滑，子宮內(nèi)膜的厚度及回聲無(wú)周期性改變。Briley等[6]比較了182例絕經(jīng)后婦女的陰道超聲和病理檢查結(jié)果，其中87例內(nèi)膜≤5 mm中，84例病理正常，另3例為子宮內(nèi)膜增生或息肉；內(nèi)膜厚度>5 mm的82例中，內(nèi)膜癌5例，息肉9例，子宮內(nèi)膜增生8例。Opolskiene等[7-8]研究也有相似的結(jié)論，所以本組資料中以絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm作為判斷絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜增厚的標(biāo)準(zhǔn)。

在排除妊娠的情況下，對(duì)于育齡期女性，B超診斷的子宮內(nèi)膜增厚為月經(jīng)第五天子宮內(nèi)膜厚度>5 mm。

3.1宮腔鏡對(duì)子宮內(nèi)膜良性病變的診斷價(jià)值

本研究中，子宮內(nèi)膜病變的檢出率由低到高依次為宮腔粘連、子宮內(nèi)膜癌、黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉。可見子宮內(nèi)膜病變?nèi)砸粤夹圆∽兙佣?。盡管宮腔鏡組與診刮組檢出疾病的種類基本相同，但診刮組對(duì)黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉及宮腔粘連的檢出率明顯低于宮腔鏡組，對(duì)于子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌的檢出率則高于宮腔鏡組。分析原因，在微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用之前，診斷性刮宮術(shù)為取得宮內(nèi)組織的主要手段，刮宮術(shù)后組織送病理檢查，最終明確診斷，但診刮為非直視下操作，往往出現(xiàn)漏診的情況，一些較小的局灶性病變常被遺漏，不能明確病變的范圍和肌層的浸潤(rùn)情況[9]，也不能進(jìn)行病變的定位取材，且這種盲視性操作與術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技術(shù)水平聯(lián)系緊密。有研究發(fā)現(xiàn)[10-11]，診斷性刮宮約有60%刮取的子宮內(nèi)膜標(biāo)本未能覆蓋整個(gè)宮腔面積的50%，可造成取材的限制，因此診刮組對(duì)具體的疾病類型的診斷率差。宮腔鏡技術(shù)是指用膨?qū)m介質(zhì)將子宮腔充盈使子宮前后壁分離后，使用特制的內(nèi)鏡，經(jīng)宮頸插入宮腔，對(duì)宮腔進(jìn)行直視下檢查或手術(shù)的一項(xiàng)特殊技術(shù)，是一項(xiàng)安全、準(zhǔn)確、可靠且實(shí)用的技術(shù)。宮腔鏡下不僅僅可以對(duì)宮腔進(jìn)行全面檢查，更可對(duì)宮腔內(nèi)病變進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療。子宮內(nèi)膜息肉是宮腔鏡下最常見的子宮內(nèi)膜病變的類型，它是一種局灶性子宮內(nèi)膜過度增生引發(fā)的突起，是一種形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。若過度刮除或切除組織造成破碎病灶與周圍的正常內(nèi)膜相混合，極易造成病理診斷結(jié)果失準(zhǔn)。另外，盲目診刮可能導(dǎo)致質(zhì)地柔軟的息肉形態(tài)遭到破壞，缺乏典型的鏡下病理改變，無(wú)法從所得的組織中區(qū)分息肉及增生的內(nèi)膜組織，導(dǎo)致內(nèi)膜息肉的誤診。這就是本研究中診刮組對(duì)子宮內(nèi)膜增生的檢出率高于宮腔鏡組的原因。而宮腔鏡檢查可以明確息肉的位置、數(shù)量，對(duì)息肉的大小、血供、性狀，息肉基底情況，以及子宮內(nèi)膜等進(jìn)行全面評(píng)估。與分段診刮比較，宮腔鏡診治子宮內(nèi)膜息肉具有顯著的優(yōu)越性[12]。診刮組未診斷出宮腔粘連，宮腔鏡組宮腔粘連的診斷率高于診刮組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主要原因診刮為盲刮，無(wú)法直視宮腔內(nèi)形態(tài)，而宮腔鏡在直視下可見子宮腔及宮內(nèi)膜全貌，是診斷宮腔內(nèi)病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，故在內(nèi)鏡時(shí)代，診刮術(shù)不再起重要作用。對(duì)于B超檢查提子宮內(nèi)膜增厚或者宮腔內(nèi)占位病變的患者，若結(jié)合臨床癥狀考慮占位性病變?yōu)轲つは录×龌蜃訉m內(nèi)膜息肉，宜盡量選擇宮腔鏡檢查及治療。

3.2宮腔鏡對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷價(jià)值探討

子宮內(nèi)膜癌為女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%，近年來發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)。增厚的子宮內(nèi)膜往往是一種病理現(xiàn)象，部分預(yù)示著子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜病變患者有時(shí)無(wú)典型臨床表現(xiàn)，早期漏診率較高[13-14]，因此尋找敏感的檢測(cè)子宮內(nèi)膜病變的方法顯得更為重要。

本研究中，有4例患者診刮病理結(jié)果提示子宮內(nèi)膜癌，宮腔鏡組有1例患者病檢結(jié)果提示子宮內(nèi)膜癌，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因：①子宮內(nèi)膜癌大多數(shù)為老年女性，且合并癥多，對(duì)宮腔鏡恐懼，手術(shù)接受度及耐受性差，且結(jié)合我院實(shí)際情況，目前宮腔鏡尚需住院治療，導(dǎo)致了大部分經(jīng)濟(jì)條件差的患者選擇門診診刮；②納入統(tǒng)計(jì)的病例數(shù)較少，癌癥的病例數(shù)更少，尚需大樣本的臨床資料進(jìn)一步研究分析。由于宮腔鏡檢查需要膨?qū)m，故有促使腫瘤細(xì)胞經(jīng)輸卵管播散至腹腔的可能性。但到目前為止，多數(shù)學(xué)者仍然認(rèn)為宮腔鏡檢查并不增加腫瘤細(xì)胞播散的危險(xiǎn)性。Selvaggi等[15]報(bào)道，將147例內(nèi)膜癌患者隨機(jī)分為單純?cè)\刮組，宮腔鏡檢查組和宮腔鏡輔助下診刮組，結(jié)果腹水細(xì)胞陽(yáng)性出現(xiàn)的概率和鏡下腹腔內(nèi)播散的概率無(wú)顯著性差異，宮腔鏡檢查并不增加癌細(xì)胞腹腔內(nèi)播散的風(fēng)險(xiǎn)。夏恩蘭[16]曾報(bào)道，對(duì)施行宮腔鏡檢查的子宮內(nèi)內(nèi)膜癌患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，并與未行宮腔鏡檢查的患者進(jìn)行比較，其5年生存率無(wú)顯著性差異。故對(duì)高度懷疑子宮內(nèi)膜癌的患者，宮腔鏡可直視下定位取材，提高了診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，宮腔鏡是兼具診斷和治療的微創(chuàng)技術(shù)，對(duì)影像學(xué)檢查提示子宮內(nèi)膜增厚的患者可進(jìn)行病因診斷，診斷準(zhǔn)確率高。宮腔鏡檢查及鏡下治療直觀、微創(chuàng)、定位準(zhǔn)確、術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷準(zhǔn)確率高，避免了因漏診帶來的反復(fù)診斷，病情遷延不愈，重復(fù)治療甚至切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)作為子宮內(nèi)膜增厚患者的首選診治方法。

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（收稿日期：2017-04-26 本文編輯：任 念）