袁利群，陳延明，劉士海

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215004）

持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測應(yīng)用于急性重型顱腦外傷治療的意義

袁利群，陳延明，劉士海

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215004）

目的 探討持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測應(yīng)用于急性重型顱腦外傷治療的意義。方法 選取2013年1月-2016年1月收入該院的急性重型顱腦外傷患者300例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選病例分為監(jiān)測組和對照組，對照組行常規(guī)治療，監(jiān)測組患者入院2 d內(nèi)行有創(chuàng)持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果給予相應(yīng)治療措施。在對照組及監(jiān)測組患者分別接受不同監(jiān)護(hù)及治療措施30 d后為時間點，進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）、神經(jīng)功能評分（NIHSS）、日常生活活動能力評分（ADL）及并發(fā)癥及死亡率評定。結(jié)果 監(jiān)測組的GOS、ADL及NIHSS與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），監(jiān)測組的GOS格拉斯哥評分及日常生活活動能力評分較對照組高，監(jiān)測組的神經(jīng)功能評分較對照組低。監(jiān)測組的電解質(zhì)紊亂、急性腎損害、消化道出血、尿路感染、肺部感染、顱內(nèi)感染、血腫發(fā)生率及死亡率與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），監(jiān)測組的電解質(zhì)紊亂、急性腎損害、消化道出血、尿路感染、肺部感染發(fā)生率及死亡率均較對照組低，顱內(nèi)感染及血腫發(fā)生率較對照組高。結(jié)論持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測對于急性重型顱腦外傷患者恢復(fù)其正常生活、保護(hù)其日常生活活動能力、降低神經(jīng)受損程度以及降低并發(fā)癥和死亡率起到一定的作用。

顱內(nèi)壓監(jiān)測；重型顱腦外傷；格拉斯哥預(yù)后評分；日常生活活動能力評分；神經(jīng)功能評分

重型顱腦外傷屬于多發(fā)病、常見病，是青壯年人群致殘致死的主要原因之一[1]。重型顱腦外傷后會導(dǎo)致繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高，從而引起一系列病生理改變，如腦水腫、腦組織缺血缺氧及腦組織灌注不足等，進(jìn)一步導(dǎo)致顱內(nèi)高壓加重，形成惡性循環(huán)[2]。近年來逐步開始應(yīng)用的持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測可為重型顱腦外傷所導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓早期診斷以及治療中提供更為迅速、準(zhǔn)確且全面的診療依據(jù)。持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測可針對重型顱腦損傷患者提供個性化的治療方案，對其顱內(nèi)高壓進(jìn)行早期預(yù)警，為患者的有效治療爭取寶貴時間，同時也可用于預(yù)后評估。目前，針對持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測在顱腦損傷患者中的應(yīng)用大多數(shù)是回顧性研究，大部分研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測對診療顱內(nèi)高壓具有較好的效果，但MATTEI TA等[3]人也提出相反的意見。本研究通過對比持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測組與常規(guī)治療組格拉斯哥預(yù)后評分（glasgow outcome scale，GOS）、神經(jīng)功能評分（national institute of health stroke scale，NIHSS）、日常生活活動能力評分（activity of daily living，ADL）以及并發(fā)癥及死亡率的指標(biāo)，以探討持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測應(yīng)用于急性重型顱腦外傷治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2016年1月本院收入急性重型顱腦外傷患者300例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選病例分為監(jiān)測組和對照組。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡16～75歲；②存在明確頭部外傷史，并且在傷后24h內(nèi)入院；③頭顱CT或MRI表現(xiàn)異常；④GCS＜9分。并向患者或家屬說明臨床試驗情況，簽署知情同意書，并報請醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有顱內(nèi)腫瘤的患者；②傷后24 h內(nèi)GCS≤4分，并伴有瞳孔放大或固定的患者[4]；③合并有嚴(yán)重心、肝或腎功能不全者；④長期服用抗凝藥物的患者；⑤多器官功能衰竭的患者；⑥就診期間死亡的患者。

1.2 治療方法

對照組常規(guī)監(jiān)測患者意識狀態(tài)、生命體征、心率、血壓及血氧飽和度等指標(biāo)的變化狀況。予患者速尿以及甘露醇降顱壓脫水治療，同時預(yù)防感染及上消化道出血等并發(fā)癥。必要時可予患者鎮(zhèn)靜劑、肌松劑及呼吸機(jī)輔助通氣對癥治療以及冬眠療法保護(hù)腦組織。每日復(fù)查頭顱CT，根據(jù)患者頭顱CT表現(xiàn)、意識狀態(tài)、瞳孔以及生命體征變化考慮是否行外科手術(shù)干預(yù)治療。

監(jiān)測組患者入院2 d內(nèi)給予顱壓監(jiān)測。選擇額角作為穿刺點，采用側(cè)腦室導(dǎo)管測壓法連接光導(dǎo)纖維顱內(nèi)壓監(jiān)測儀（美國強(qiáng)生公司），行有創(chuàng)持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測。持續(xù)觀察并記錄顱內(nèi)壓值，根據(jù)其變化隨時調(diào)整治療方案。監(jiān)測組患者顱內(nèi)壓監(jiān)測時間為2.2～9.5 d，平均（5.23±1.34）d。顱內(nèi)壓監(jiān)測值穩(wěn)定1～2 d或患者死亡時結(jié)束監(jiān)測。監(jiān)測組治療措施：①輕度顱內(nèi)壓增高：首先明確患者是否存在可引起顱內(nèi)壓升高的因素（包括體溫升高、頸部靜脈回流不暢、呼吸道阻塞等）并及時予以處理。抬高床頭20～30°，保持頭高腳低位，控制體溫＜38℃，保持氣道通暢。②中度顱內(nèi)壓增高：患者顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）＞20 mmHg 并持續(xù)≥15 min[5]，予患者20%甘露醇降顱壓，并聯(lián)合應(yīng)用速尿、高滲性鹽水、甘油果糖以及白蛋白進(jìn)行脫水處理。若顱內(nèi)壓持續(xù)增高不降則復(fù)查頭顱CT，根據(jù)其頭顱CT表現(xiàn)考慮是否行手術(shù)治療。③重度顱內(nèi)壓增高：加強(qiáng)脫水治療，可酌情使用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑；短時間內(nèi)應(yīng)用過度通氣、冬眠療法治療；呼吸機(jī)輔助呼吸；必要時可行血腫穿刺引流；CT明確顱腦危象時可急診手術(shù)行血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 顱內(nèi)壓增高程度 顱內(nèi)壓評定標(biāo)準(zhǔn)[6]：①正常：顱內(nèi)壓＜15mmHg；②輕度增高：顱內(nèi)壓15～20mmHg；③中度增高：顱內(nèi)壓21～40 mmHg；④重度增高：顱內(nèi)壓 ＞40 mmHg。

1.3.2 GOS ①1分為死亡；②2分為僅存在最小反應(yīng)，植物生存狀態(tài)；③3分為殘疾且日常生活需要照料，清醒狀態(tài)；④4分為殘疾但可獨立進(jìn)行日常生活；⑤5分為盡管有輕度缺陷，但可恢復(fù)正常生活。

1.3.3 NIHSS 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表在對照組及監(jiān)測組患者分別接受不同監(jiān)護(hù)及治療措施前后對患者進(jìn)行神經(jīng)功能評估。范圍為0～42分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)受損嚴(yán)重：①0～1分表示正?；蜈吔谡?；②2～4分表示輕微中風(fēng)；③5～15分表示中度中風(fēng)；④16～20分表示中重度中風(fēng)；⑤20分以上為重度中風(fēng)。

1.3.4 ADL 采用改良巴氏指數(shù)在對照組及監(jiān)測組患者分別接受不同監(jiān)護(hù)及治療措施前后對患者進(jìn)行ADL評定。共10項，總分100分。包括進(jìn)食、穿衣、洗澡、修飾、活動（步行）、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯、用廁、大便控制以及小便控制，分?jǐn)?shù)越低表示日常生活活動能力越弱。①0～20分為極嚴(yán)重功能障礙；②25～45分為嚴(yán)重功能障礙；③50～70分為中度功能缺陷；④75～95分為輕度功能缺陷；⑤100分為ADL自理。

1.3.5 并發(fā)癥及死亡率評定 在對照組及監(jiān)測組患者分別接受不同監(jiān)護(hù)及治療措施30 d后為時間點，統(tǒng)計兩組研究對象發(fā)生各項并發(fā)癥的例數(shù)，包括電解質(zhì)紊亂、急性腎損害、消化道出血、尿路感染以及肺部感染，并計算各組死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料以頻數(shù)表示，用Pearsonχ2檢驗，各組之間的兩兩比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院一般情況

兩組患者入院一般情況，年齡、性別、體重、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、冠心病史、入院時頭顱CT異常、入院時低血壓、入院時瞳孔異常、入院時GCS、NIHSS及ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明兩組患者基線水平具有可比性（見表 1）。

表1 兩組患者入院一般情況比較

2.2 兩組GOS情況

監(jiān)測組的GOS與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），監(jiān)測組的格拉斯哥預(yù)后評分較對照組高，說明持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測對于急性重型顱腦外傷患者恢復(fù)其正常生活起到一定的作用。見表2。

2.3 兩組ADL情況

監(jiān)測組的ADL與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），監(jiān)測組的日常生活活動能力評分較對照組高，即日常生活活動能力較對照組強(qiáng)，說明持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測對于急性重型顱腦外傷患者具有保護(hù)其日常生活活動能力的作用。見表3。

2.4 兩組NIHSS

監(jiān)測組的神經(jīng)功能評分與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），監(jiān)測組的神經(jīng)功能評分較對照組低，說明持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測對于急性重型顱腦外傷患者具有降低神經(jīng)受損程度的作用。見表4。

2.5 對照組與監(jiān)測組并發(fā)癥及死亡率

監(jiān)測組的電解質(zhì)紊亂、急性腎損害、消化道出血、尿路感染以及肺部感染發(fā)生率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），監(jiān)測組的發(fā)生率均較對照組低。在分別接受不同監(jiān)護(hù)及治療措施30 d后監(jiān)測組死亡率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=169.32，P=0.006），監(jiān)測組死亡率較對照組低。同時監(jiān)測組的顱內(nèi)感染及血腫發(fā)生率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），監(jiān)測組的發(fā)生率均較對照組高。說明持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測對于急性重型顱腦外傷患者具有降低并發(fā)癥及死亡率的作用，但監(jiān)測組顱內(nèi)感染及血腫發(fā)生率較對照組高。見表5。

表2 對照組與監(jiān)測組GOS比較 例

表3 對照組與監(jiān)測組ADL的比較 例

表4 對照組與監(jiān)測組神經(jīng)功能評分的比較 例

表5 對照組與監(jiān)測組并發(fā)癥及死亡率的比較 例（%）

3 討論

顱內(nèi)壓是由于腦血流的波動而產(chǎn)生，心臟運動產(chǎn)生的脈搏波以及呼吸運動產(chǎn)生的呼吸波共同形成顱內(nèi)壓的波形。顱內(nèi)壓通常用腦脊液壓力表示，成人正常值為0.7～2.0 kPa，兒童正常值為0.5～1.0 kPa，過高或過低都屬于病理狀態(tài)。顱內(nèi)壓增高是腦外傷后導(dǎo)致傷殘及死亡的重要原因之一，早期進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測并給于相應(yīng)治療是提高生存率及生活質(zhì)量的關(guān)鍵[7]。雖然腰穿可以直接測定顱內(nèi)壓，結(jié)果較為準(zhǔn)確，但不適用于持續(xù)的動態(tài)觀測，且患者若顱壓增高行腰穿術(shù)更有發(fā)生腦疝的危險[8]，故持續(xù)性顱壓監(jiān)測采用側(cè)腦室導(dǎo)管測壓法較為安全可靠。腦外傷中重型顱腦外傷約占15%，主要原因是外力的直接損傷[9]。顱腦在遭受外力沖擊時結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生不同程度的損害，由于顱腦的結(jié)構(gòu)特征，發(fā)生損害后較難恢復(fù)[10]。重型顱腦損傷均會引起不同程度的顱內(nèi)壓增高，患者在顱內(nèi)壓升高的早期階段，通常瞳孔大小、意識狀態(tài)以及各項生命體征沒有明顯的變化，此時持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測就起到重要作用，它可以準(zhǔn)確的顯示顱內(nèi)壓升高變化的趨勢，對早期明確診斷、預(yù)防遲發(fā)性顱腦損害以及改善預(yù)后具有重要意義[11]。國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者建議在重型顱腦損傷的患者治療中，積極控制顱內(nèi)壓基線在≤2.66 kPa[12]。P BOUZAT等人[13]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測并指導(dǎo)治療能夠提高療效，患者死亡率可見明顯下降。對于大多數(shù)重型顱腦損傷的患者，保守治療往往難以達(dá)到治療目的，需要手術(shù)治療以迅速降低顱壓，減輕患者神經(jīng)功能缺損程度[14]。羅小程研究顯示，重型顱腦損傷患者術(shù)后神經(jīng)功能評分與年齡、顱內(nèi)血腫量和腦積水有密切關(guān)系[15]。

近年來隨著臨床急救技術(shù)和設(shè)備的不斷升級發(fā)展，重型顱腦損傷的致死率已大幅減少，但存活者往往出現(xiàn)各種遲發(fā)性顱腦損害，對患者的感知覺功能、運動功能等均造成嚴(yán)重的損傷，降低患者的生活質(zhì)量[16]。本研究結(jié)果顯示，監(jiān)測組的格拉斯哥預(yù)后評分及日常生活活動能力評分較對照組高，神經(jīng)功能評分較對照組低。且監(jiān)測組的各項并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較對照組低。證明持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測對于急性重型顱腦外傷患者恢復(fù)其正常生活、保護(hù)其日常生活活動能力、降低神經(jīng)受損程度以及降低并發(fā)癥和死亡率起到一定的作用，但同時也得到結(jié)果監(jiān)測組的顱內(nèi)感染及血腫發(fā)生率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），監(jiān)測組的發(fā)生率均較對照組高。這就要求在進(jìn)行持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測時需要嚴(yán)格無菌操作，縮短手術(shù)時間以及術(shù)后引流時間，從而減少腦組織暴露，若出現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏需要及時處理，并積極治療基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥。

目前，國內(nèi)針對持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測應(yīng)用于急性重型顱腦外傷治療的研究雖然較多，但研究中入組例數(shù)多較少，本研究選取300例進(jìn)行研究，得到數(shù)據(jù)更為客觀。本研究涵蓋GOS、NIHSS、ADL以及并發(fā)癥及死亡率幾項數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，從多角度多方面對持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測在腦外傷領(lǐng)域的療效綜合進(jìn)行評估，較單一評分結(jié)果更為可信。

綜上所述，持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測對于急性重型顱腦外傷患者利大于弊，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及操作規(guī)范，在臨床上值得大力推廣應(yīng)用。

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Effect of continuously intracranial pressure monitor in patients with acute heavy craniocerebral injury

Li-qun Yuan,Yan-ming Chen,Shi-hai Liu
(Department of Neurosurgery,the Second Affiliated Hospital of Suzhou University,Suzhou,Jiangsu 215004,China)

ObjectiveTo study the effect of continuously intracranial pressure monitoring on acute heavy craniocerebral injury case.Methods300 cases with acute heavy craniocerebral injury were recieved from January 2013 to January 2016.According to random number table,all cases were devided into monitor group and control group.The control group had conventional treatment.The monitor group started with continuously intracranial pressure monitoring in two days after hospitalized,and the therapeutic measures were result in the consequence of monitoring.After 30 days,the GOS,NIHSS,ADL of the cases were checked.ResultsThe GOS,NIHSS and ADL between two groups had significant difference (P＜0.05).The GOS and evaluation on activities of daily living of the monitoring group were higher than the control group,and its neurological scoring was lower.In the monitoring group,the morbidity of electrolyte disturbance,acute kidney injury,digestive tract-hemorrhage,urinary tract infection,pulmonary infection,and mortality were significant lower than those in the control group.In the monitoring group,the intracranial infection and hematomas were significant higher than those in the control group.ConclusionsContinuously intracranial pressure monitoring is effective in curing acute heavy craniocerebral injury cases.It helps patients rebuild normal lives,protects their activities of dailyliving,reduces harm,complications and mortality.

intracranial pressure monitoring;heavy-craniocerebral-injury;glasgow outcome coma score;activities of daily living evaluation;neurological scoring

R651

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.11.022

1005-8982（2017）11-0103-05

2017-01-23

劉士海，E-mail：showa504@163.com；Tel：13906200987