石皓，吳曉，王峻峰，肖建平，楊燦峰，趙麗，楊嵐

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院 產(chǎn)前診斷中心，江蘇 無錫 214002）

無錫地區(qū)孕早期產(chǎn)前篩查指標(biāo)中位數(shù)的建立及臨床意義*

石皓，吳曉，王峻峰，肖建平，楊燦峰，趙麗，楊嵐

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院 產(chǎn)前診斷中心，江蘇 無錫 214002）

目的 建立無錫地區(qū)孕早期篩查血清學(xué)指標(biāo)游離β-人絨毛膜促性腺激素（free β-HCG），妊娠相關(guān)蛋白A（PAPP-A）在不同孕周的中位數(shù)值，探討孕早期篩查指標(biāo)中位數(shù)方程的本地化調(diào)整對篩查效率的影響。方法 采用時間分辨免疫熒光（TRFIA）技術(shù)和Life Cycle 4.0軟件對無錫地區(qū)5 294例孕9～13（+6）周單胎孕婦進行血清游離β-HCG、PAPP-A濃度測定并計算篩查風(fēng)險，應(yīng)用統(tǒng)計軟件分析兩項血清學(xué)指標(biāo)的中位數(shù)，建立本地區(qū)孕婦各孕周的游離β-HCG、PAPP-A中位數(shù)的回歸方程，再經(jīng)體重校正得到新的中位數(shù)，對產(chǎn)篩數(shù)據(jù)重新作風(fēng)險評估，結(jié)合產(chǎn)前診斷核型分析結(jié)果及隨訪的孕婦妊娠結(jié)局，比較中位數(shù)校正前后的篩查效果。結(jié)果 與軟件內(nèi)嵌值比較，本地孕婦孕早期血清學(xué)指標(biāo)經(jīng)孕周及體重校準(zhǔn)后的中位數(shù)值普遍偏高（游離β-HCG：P＞0.05；PPAPP-A：P＜0.05）。采用本地與內(nèi)嵌軟件兩組中位數(shù)分別計算篩查風(fēng)險，兩者對21三體的檢出率分別為85.7%和71.4%；假陽性率分別為4.59%和4.74%。結(jié)論 中位數(shù)參數(shù)存在種族與地域差異，建立本地區(qū)孕早期人群產(chǎn)前篩查血清標(biāo)志物中位數(shù)方程并進行體重校正非常重要，校正后的本地化中位數(shù)能提高產(chǎn)前篩查的篩查效率。

產(chǎn)前篩查；孕早期；中位數(shù)；游離β-人絨毛膜促性腺激素；妊娠相關(guān)蛋白A；體重

唐氏綜合征（21三體）與18-三體綜合征是最常見的染色體疾病，可導(dǎo)致患兒智力低下，多發(fā)畸形，給家庭和社會帶來極大負擔(dān)，目前尚無有效的治療手段。所以該病一直是產(chǎn)前篩查的重點[1]。產(chǎn)前篩查是經(jīng)濟、簡便和對胎兒無損傷的檢測方法，其包括早孕、中孕及聯(lián)合篩查等模式。早孕期聯(lián)合篩查，即測量胎兒頸項透明層厚度（nuchal translucency，NT），結(jié)合孕婦年齡、孕周、體重及母體血清妊娠相關(guān)蛋白A（pregnancy associated plasma protein A，PAPP-A）和游離β-人絨毛膜促性腺激素（free β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)等指標(biāo)，對唐氏綜合征及18三體進行的篩查方法，對21三體的檢出率達≥80%[2]。此外，孕早期血清學(xué)篩查，是測定母血中標(biāo)記物濃度，結(jié)合年齡、孕周及體重等參數(shù)聯(lián)合進行21- 三體（Down’s syndrome，DS）、18三體綜合征的篩查，同時可檢出其他染色體異常，該模式在超聲檢查或經(jīng)濟條件受限時，可獲得較好的成本效益[3]。目前，江蘇地區(qū)尚未大規(guī)模開展早孕篩查，無錫地區(qū)現(xiàn)已常態(tài)化開展，其血清學(xué)指標(biāo)中位數(shù)水平尚無明確報道，本研究通過建立無錫地區(qū)孕早期孕婦血清游離β-HCG、PAPP-A在不同孕周的中位數(shù)值，探討早孕篩查指標(biāo)中位數(shù)方程本地化調(diào)整的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月-2015年8月在無錫市婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心進行孕早期產(chǎn)前篩查的孕婦5 294例，平均28.09歲（17～41歲），均為單胎妊娠。

1.2 方法

采取知情同意的原則，詳細登記孕婦的篩查相關(guān)信息，所有受試者于孕9～13（+6）周空腹抽取肘靜脈血3 ml，注入不抗凝的真空干燥試管，室溫放置1 h，離心4 min（3 500 r/min），分離血清置于-20℃冰箱冷凍保存待測。采用TRFIA技術(shù)測定血清游離β-HCG和PAPP-A水平（試劑盒購自芬蘭Perkin-Eimer公司），T21三體高風(fēng)險的切斷值為1/270，T18三體高風(fēng)險的切斷值為1/350。

1.3 中位數(shù)方程擬合方法

調(diào)整中位數(shù)值和擬合中位數(shù)方程的方法。首先利用Life Cycle 4.0軟件計算出本地區(qū)原始中位數(shù)結(jié)果，建立不同孕周PAPP-A、游離β-HCG中位數(shù)回歸模型，將各指標(biāo)濃度按孕天分組，取每組的中位數(shù)，利用加權(quán)回歸的方法對各孕天的中位數(shù)進行擬合。選取的擬合模型有：線性模型、二項式模型、高斯模型、傅里葉模型、倒數(shù)模型、指數(shù)模型及分?jǐn)?shù)模型，校準(zhǔn)R2為選取標(biāo)準(zhǔn)，選取最優(yōu)的模型確定為采用方程。在該基礎(chǔ)上消除體重的影響，得到中位數(shù)倍數(shù)（multiple of median，MOM）的新模型，最后根據(jù)新模型計算出不同孕周PAPP-A、游離β-hCG的中位數(shù)倍數(shù)，該組數(shù)據(jù)與軟件內(nèi)置數(shù)據(jù)進行比較，并用matlab 2013軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，PAPP-A、游離β-HCG血清標(biāo)志物濃度隨孕周的變化趨勢采用回歸分析，兩兩比較用非參數(shù)Manner-Whitey U檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 無錫地區(qū)孕早期血清篩查指標(biāo)的擬合中位數(shù)方程

無錫地區(qū)孕早期不同孕周血清游離β-HCG、PAPP-A的中位數(shù)值與Life Cycle 4.0軟件內(nèi)嵌值的比較通過Life Cycle 4.0軟件配套Eelipse程序，計算出本地區(qū)孕早期血清篩查指標(biāo)的擬合中位數(shù)方程。對于游離β-HCG，LifeCycle內(nèi)置游離β-hCG孕周中位數(shù)方程：10^（-4.53412+0.270717*GA-0.00398489*GA^2+0.0000237835*GA^3-0.000000051 0437*GA^4）；按中位數(shù)方程擬合方法，無錫地區(qū)中位數(shù)擬合游離β-hCG最優(yōu)的中位數(shù)方程：10^（-6609+02714*GA-0.002795*GA^2+0.000008926*GA^3）；對于 PAPP-A，Life Cycle內(nèi)置 PAPP-A 孕周中位數(shù)方程：9 900.4-318.855*GA+2.6895*GA^2；按中位數(shù)方程擬合方法，無錫地區(qū)中位數(shù)擬合PAPP-A最優(yōu)的中位數(shù)方程：49640-1251*GA+8.306*GA^2。

2.2 本地中位數(shù)與軟件內(nèi)置中位數(shù)

不同孕周內(nèi)置與無錫地區(qū)PAPP-A中位數(shù)比較，經(jīng)Manner-WhiteyU檢驗，無錫地區(qū)的PAPP-A中位數(shù)高于內(nèi)置中位數(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-4.87，P=0.00）；不同孕周Life Cycle軟件內(nèi)置與無錫本地游離β-hCG中位數(shù)比較經(jīng)Manner-WhiteyU檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-0.51，P=0.62）。見表1。

表1 不同孕周軟件內(nèi)置中位數(shù)值與本地各標(biāo)志物中位數(shù)比較

2.3 不同體重早孕2個血清學(xué)指標(biāo)中位數(shù)校正前后情況

不同體重內(nèi)置與無錫地區(qū)PAPP-A中位數(shù)比較，經(jīng)Manner-WhiteyU檢驗，無錫地區(qū)PAPP-A的中位數(shù)低于內(nèi)置軟件中位數(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.840，P=0.000）；不同體重Life Cycle軟件內(nèi)置與本地游離β-HCG中位數(shù)比較：經(jīng)Manner-WhiteyU檢驗，無錫地區(qū)的游離β-HCG中位數(shù)亦低于內(nèi)置軟件中位數(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.180，P=0.014）。見表2。

2.4 孕周、體重校正后的各月份血清指標(biāo)PAPP-A與游離β-HCG MoM中位數(shù)（mMoM）

內(nèi)置與本地化的月份PAPP-A MoM中位數(shù)進行比較：經(jīng)配對 t檢驗得到，t=-42.99，df=6，P=0.00，內(nèi)置PAPP-A MoM中位數(shù)明顯高于本地化參數(shù)；兩者游離β-HCG MoM中位數(shù)進行配對t檢驗得到：t=-52.18，df=6，P=0.00，內(nèi)置 β-hCG MoM 中位數(shù)亦偏高。見圖1、2。

圖1 內(nèi)置與本地化的各月份PAPP-A MoM中位數(shù)比較

圖2 內(nèi)置與本地化的各月份β-hCG MoM中位數(shù)比較

表2 不同體重軟件內(nèi)置MoM中位數(shù)值與本地各標(biāo)志物MoM校準(zhǔn)中位數(shù)比較

2.5 確診患者用2種中位數(shù)方程重新計算風(fēng)險值

除病例2，其余8例非整倍體陽性患者內(nèi)置軟件的唐篩風(fēng)險值均低于本地校正風(fēng)險值，3號病例經(jīng)本地中位數(shù)校正后由1/456糾正為1/267的高風(fēng)險，使21三體的檢出率得以提高。1例確診18三體經(jīng)體重中位數(shù)校正后雖未得到高風(fēng)險結(jié)果，但也由之前的1/1 968提高到1/597的臨界風(fēng)險值，該病例后經(jīng)無創(chuàng)基因檢測提示為18三體高風(fēng)險，最終經(jīng)羊水核型分析確診。見表3。

2.6 2種中位數(shù)方程計算的篩查效率

調(diào)整方程后的本地中位數(shù)對21三體的假陽性率4.59%低于內(nèi)置中位數(shù)方程的4.74%（其中減少的假陽性病例經(jīng)后期隨訪證實為正常新生兒）。本地中位數(shù)方程對21三體的檢出率85.7%（6/7）高于軟件內(nèi)置方程的檢出率71.4%（5/7），對18三體的檢出率雖沒有實質(zhì)性的提高，但對確診陽性病例的篩查風(fēng)險都有提高，對兩種非整倍體的檢出率由校正前的66.7%提高到77.8%。見表4。

表3 軟件內(nèi)置中位數(shù)校正前后的9例非整倍體確診病例的篩查結(jié)果比較

表4 采用內(nèi)置中位數(shù)與本地中位數(shù)篩查的陽性胎兒效率例（%）

3 討論

3.1 無錫地區(qū)早孕期產(chǎn)前篩查指標(biāo)中位數(shù)方程建立的重要性

血清標(biāo)志物水平因孕周、年齡及體重等指標(biāo)的不同而呈現(xiàn)一定的變化趨勢，因此通常用MOM值進行衡量[4-5]。因此體現(xiàn)中位數(shù)變化趨勢的中位數(shù)方程非常重要，中位數(shù)方程是得到準(zhǔn)確MOM值的基礎(chǔ)。目前我國開展產(chǎn)前篩查的實驗室使用的分析軟件多為國外開發(fā)[6]，而且不同軟件內(nèi)嵌的中位數(shù)來源所選用的檢測方法是特定[7]。本院采用的Life Cycle 4.0軟件是根據(jù)高加索人群設(shè)定的內(nèi)置參數(shù)，來源于第一和第二學(xué)期唐氏綜合征產(chǎn)前篩查的結(jié)果血清、尿液和超聲篩查研究（first and second trimester antenatal screening for Down's syndrome the results of theserum，urineand ultrasound screeningstudy，SURUSS）的研究，數(shù)據(jù)來源于英國24家與1家奧地利篩查單位（樣本量40 387例）。因本地人群與高加索人群飲食、生活習(xí)慣等不同，所測得血清指標(biāo)的中位數(shù)也不同，另外不同實驗室檢測標(biāo)志物水平會有實驗室的檢測誤差，并且本地人群與高加索人種的體重有偏差[8]，故現(xiàn)階段所使用軟件提供的中位數(shù)值，只能作為短期的參考。理論上講，每個實驗室只有應(yīng)用本地中位數(shù)才能得出最準(zhǔn)確的風(fēng)險結(jié)果，本研究結(jié)果顯示，兩指標(biāo)的體重中位數(shù)水平在內(nèi)嵌軟件及本地化校準(zhǔn)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而MoM值直接影響篩查風(fēng)險的計算，因此需同步進行修正。有必要建立本地區(qū)早孕血清學(xué)篩查指標(biāo)中位數(shù)值，并經(jīng)體重校正，以提高篩查結(jié)果的準(zhǔn)確度。

3.2 兩種中位數(shù)方程的篩查效率比較

由表3顯示，5 294例早孕篩查孕婦中確診為陽性的9例患者，其中2例為18-三體，7例為21-三體。糾正中位數(shù)方程后，對21-三體的檢出率由71.4%提高到85.7%，對兩種染色體異常的檢出率也有提高。再比較方程糾正前后的篩查陽性率，中位數(shù)經(jīng)孕周、體重校正后的篩查陽性率（4.70%）低于內(nèi)置軟件計算的陽性率（4.87%）。中位數(shù)方程糾正前后的篩查陽性率和檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但校正中位數(shù)后初篩陽性率得以減低，隨訪減少的陽性病例的出生結(jié)局，未發(fā)現(xiàn)漏篩病例，檢出率得以提高，故本地化中位數(shù)調(diào)整利于早孕篩查效率的提高。

3.3 定期調(diào)整、動態(tài)監(jiān)測本地化中位數(shù)方程的重要性

由表1、2可以看出內(nèi)置軟件的中位數(shù)值與無錫地區(qū)人群的中位數(shù)值有差異，尤其是不同體重的中位數(shù)水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。按3～8月統(tǒng)計內(nèi)置軟件測得的早孕期PAPP-A MoM與游離β-HCG MoM中位數(shù)值均＞1.1，而經(jīng)孕周和體重序貫校正后的血清指標(biāo)MoM值中位數(shù)PAPP-A mMoM與游離β-HCG mMoM中位數(shù)值分別在1.0～1.03、0.96～1.04波動，符合英國頒布的唐氏綜合征篩查的mMoM值質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定校正后的mMoM值應(yīng)在0.95～1.05[9]。說明經(jīng)本地校準(zhǔn)擬合的早孕產(chǎn)篩中位數(shù)方程更適用于無錫本地人群。由于現(xiàn)在人口流動性比較大，另外隨著人們的生活方式以及環(huán)境的改變，本地區(qū)早孕期產(chǎn)前篩查指標(biāo)的中位數(shù)值亦是動態(tài)變化，因此需動態(tài)監(jiān)測中位數(shù)Mom值，可消除系統(tǒng)誤差、調(diào)整多來源標(biāo)本的偏倚、利于實驗室間的質(zhì)控和評價[10]，動態(tài)監(jiān)測、定期調(diào)整中位數(shù)的變化，利于及時發(fā)現(xiàn)篩查過程中偶發(fā)不穩(wěn)定因素的影響，可有效保障篩查檢測質(zhì)量。

綜上所述，建立并使用本地化校正后的中位數(shù)方程提高了早孕期產(chǎn)前篩查的篩查效率，對減少本地21-三體與18-三體胎兒的出生有重要意義，同時篩查工作中需定期監(jiān)測中位數(shù)Mom值，進行動態(tài)糾偏，以不斷提高產(chǎn)前篩查的篩查質(zhì)量。

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Establishment of median value for screening serum-markers in first-trimester prenatal screening and investigation of its clinical significance in Wuxi*

Hao Shi,Xiao Wu,Jun-feng Wang,Jian-ping Xiao,Can-feng Yang,Li Zhao,Lan Yang
(Department of Prenatal Diagnosis Center,Wuxi Maternal and Child Health Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Wuxi,Jiangsu 214002,China)

ObjectiveTo establish the median equation of serum free β-human chorionic gonadotropin(free β-HCG),pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A)in the first trimester in Wuxi,and to evaluate the influence of the local adjustment of the median equation on the screening efficiency.MethodsA total of 5,294 gravidas [9 to 13(+6)gestational weeks]underwent a screening test of double serum markers including free β-HCG,PAPP-A by automatic time-resolved fluorescence immunoassay analyzer (TRFIA).The risks of Downs syndrome,Edward syndrome were evaluated by Life Cycle 4.0 software.The median values of free βhCG,PAPP-A were analyzed with statistical software,and the median regression equation of free β-hCG and PAPP-A in suited local pregnant women with different gestational weeks was established.Then the risks of the screening data were re-evaluated.Combined with prenatal diagnosis of chromosomal karyotype results and pregnancy outcomes and pregnant women followed up,the screening efficiency between the two median equa－tions was compared.ResultsCompared with gaucasian markers of built-in software,the median level for serum β-HCG and PAPP-A were higher on average respectively after revised gestational age and weight(free β-HCG:P＞0.05,PPAPP-A:P＜0.05).The detection rates for trisomy 21 were 85.4%in local median equation and 71.4%in the software built-in one.The faulse positive rates for trisomy 21 were 4.59%in local median equation and 4.74%%in the software built-in one.ConclusionsThere are significant differences on the race and region when using the LifeCycle 4.0 median equations.It is very important to establish the local median equation based on revised gestation age and weight in the first trimester for prenatal serum screening test.Adjusted local median can help to improve the screening efficiency of prenatal screening.

prenatal screening;first trimester;median;free β-HCG;PAPP-A;weight

R714.53

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.11.024

1005-8982（2017）11-0112-05

2017-01-25

無錫市醫(yī)管中心面上項目（No：YGZXM1510）；無錫市科技發(fā)展基金項目（No：CSE31N1511）；江蘇省婦幼保健重點資助項目（No：F201315）

楊嵐，E-mail：lilylan5930@sina.com；Tel：0510-81910203