謝宏民， 楊新魁， 鐘永鋒， 劉水清

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬陳星海醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 中山 528415

右、左側(cè)臥位結(jié)腸鏡檢查的進鏡時間和舒適性比較

謝宏民， 楊新魁， 鐘永鋒， 劉水清

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬陳星海醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 中山 528415

目的 探討進鏡結(jié)腸鏡檢查時右側(cè)臥位進鏡是否較傳統(tǒng)左側(cè)臥位進鏡能加快進鏡時間與改善患者舒適性。方法 188例成人擇期結(jié)腸鏡并隨機分為兩組，分別為右側(cè)臥位(RL)和傳統(tǒng)的左側(cè)臥位(LL)，進行腸鏡檢查，衡量完成腸鏡時間，應(yīng)用視覺模擬舒適度評分法評價患者的舒適度。結(jié)果 到達回盲部時間RL較LL更快(P=0.0051)，并且RL較LL更舒適(P=0.024)，在單因素分析中，女性患者從RL獲益較明顯(RLvsLL：449 svs786 s，P=0.032)。結(jié)論 RL較LL在結(jié)腸鏡檢查中進鏡時間更短且更舒適，特別是女性患者。

結(jié)腸鏡；右側(cè)臥位；左側(cè)臥位

結(jié)腸鏡檢查是許多結(jié)腸疾病的主要診斷和治療方法，但檢查會給患者帶來一定的不適疼痛和風(fēng)險，因懼怕檢查而延遲診治的情形也時有發(fā)生。因此，內(nèi)鏡醫(yī)師一直努力縮短進鏡時間和提高檢查舒適性。研究報道較多的有鎮(zhèn)靜麻醉、操作技巧、護士配合和設(shè)備條件等。然而，卻少有關(guān)于結(jié)腸鏡插入檢查過程中最佳體位的研究。傳統(tǒng)上，結(jié)腸鏡檢查受檢者的初始體位常規(guī)取左側(cè)臥位(left-lateral position，LL)，但這并不能說明左側(cè)臥位就是最佳選擇[1]。事實上，在腸鏡檢查過程中遇插鏡困難時，通過改變體位的辦法通過彎曲處是常用的技巧，特別是在乙狀結(jié)腸段。

Uddin等[2]2013年報道了肥胖者初始體位取俯臥位較左側(cè)臥位容易進鏡?；贑T結(jié)腸三維成像及退鏡觀察到左側(cè)臥位時結(jié)腸塌陷拆疊,而右側(cè)臥位(right-lateral position，RL)時充氣拉伸，2015年Vergis等[3]進行了LL和RL兩種初始體位進鏡難易程度的隨機對照觀察研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RL較傳統(tǒng)的LL到達盲腸的時間短、受檢者報告痛苦小，需要變換體位次數(shù)少。

為了結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的持續(xù)改進，本研究參照Vergis等[3]方案驗證RL結(jié)腸鏡檢查較LL是否在進鏡時間、患者舒適性方面更具有優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究屬開放性的隨機對照研究。納入對象為連續(xù)收集2016年5月-2016年10月周末門診結(jié)腸鏡檢查患者，征得口頭同意；排除對象為結(jié)腸手術(shù)史、進鏡過程中需進行內(nèi)鏡下診療處置者。預(yù)約時記錄年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等人口學(xué)資料及有無腹部非結(jié)腸手術(shù)史。腸道清潔準(zhǔn)備使用甘露醇500 ml+葡萄糖生鹽水1 000 ml，檢查前6 h給予口服導(dǎo)瀉；選擇無痛腸鏡檢查者使用丙泊酚麻醉，選擇清醒檢查者無任何術(shù)前用藥。每一位對象在結(jié)腸鏡檢查前由操作內(nèi)鏡醫(yī)師以拋幣法隨機分入RL體位組或LL體位組。

1.2 器械與方法 檢查器械為Olympus CFTYPE-H260AZI結(jié)腸鏡。參加研究的3名消化醫(yī)師熟練掌握結(jié)腸鏡檢查方法，均有2 000例以上檢查經(jīng)驗，習(xí)慣采用單人腸鏡操作法，但在之前并未嘗試過RL腸鏡檢查。檢查操作程序除了受檢查者初始體位隨機選擇為RL或LL外，其他事項一律按原有習(xí)慣進行，包括鏡身的進退和勾拉旋轉(zhuǎn)、氣液的吸引和注入、受檢查體位變動及盡可能到達回腸末端、停止操作及結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)、護士配合等。

1.3 觀察指標(biāo) 除按日常操作規(guī)定執(zhí)行外，本研究的主要觀察指標(biāo)是進鏡時間，定義為內(nèi)鏡自肛門插入到達盲腸所需時間(單位：s)。次要觀察指標(biāo)包括如下幾項：(1)患者不適度評分，采用的是視覺評分模擬表(VAS)，總分為10分，其中0分表示完全沒有不適，10分表示難以忍受的不適；(2)體位變換發(fā)生率；(3)并發(fā)癥發(fā)生率；(4)內(nèi)鏡醫(yī)師操作難度評分，同樣采用VAS，0分表示感覺無技術(shù)挑戰(zhàn)，10分表示完成困難甚至無法完成操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。Vergis等[3]報道RL和LL兩種體位結(jié)腸鏡檢查的中位進鏡時間分別為507 s和720 s，我們據(jù)此計算α=0.05及把握度80%等效檢驗所需的樣本量為X例；Mann WhitneyU檢驗用于非連續(xù)參數(shù)數(shù)據(jù)和離散數(shù)據(jù)比較，Chi-squre檢驗用于計數(shù)資料比較；多元線性回歸分析用于進鏡時間與年齡、性別、BMI、非結(jié)腸手術(shù)史、麻醉與否、初始檢查體位等變量關(guān)系分析；雙尾檢驗P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 191例患者經(jīng)過篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)，3例患者拒絕參加，188例患者完成腸鏡檢查，男92例(48.9%)，女96例(51.1%)，中位年齡45歲(21～76歲)，中位BMI 24.8 kg/m2(18～35 kg/m2)，27例(14.4%)有腹部非結(jié)腸外科手術(shù)史。65例選擇麻醉方式檢查，余選擇清醒狀態(tài)檢查。

2.2 兩組臨床特征比較 結(jié)腸鏡檢查前拋幣法隨機分組決定初始體位結(jié)果為LL組97例、RL組91例，兩組比例接近1∶1。兩組在人口學(xué)資料及腹部非結(jié)腸外科手術(shù)史差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。LL組有2例、RL組有1例在進鏡過程中因疼痛難受拒絕繼續(xù)檢查而未能達到盲腸，其余全部成功。

表1 兩組病例臨床特征比較

Tab 1 Comparison of clinical characters between two groups

組別例數(shù)性別(男/女)年齡(x±s,歲)BMI(x±s,kg/m2)腹部手術(shù)麻醉LL組9748/4944.8±10.223.6±4.71130RL組9144/4745.5±12.125.5±5.31635P值0.8970.5970.4100.4230.409

注：LL組：左側(cè)臥位組；RL組：右側(cè)臥位組。

2.3 觀察指標(biāo) RL組的中位進鏡時間為365 s，顯著短于LL組(698 s)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.0051)。RL組患者不適度評分輕于LL組(4vs5，P=0.024)；RL組檢查體位變動發(fā)生率顯著少于LL組(7/90vs25/95，P=0.044)；兩組均無并發(fā)癥出現(xiàn)；內(nèi)鏡醫(yī)師在結(jié)腸鏡檢查結(jié)束后的操作難度評分，RL組易于LL組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(4.5vs5，P=0.19)。

2.4 單因素分析 在單因素分析中，僅分析了性別的影響，發(fā)現(xiàn)女性患者從RL獲益較明顯(RLvsLL：449 sv786 s，P=0.032)。

2.5 多元線性回歸分析 延長結(jié)腸檢查進鏡到達盲腸時間的因素為女性和LL位置(R2=0.220，見表2)。

表2 影響進鏡時間因素多元線性回歸分析

Tab 2 Factors identified by multiple linear regression that influnced time to reach the cecum

因素系數(shù)S.E.值P值女性患者12.6515.450.032LL位置-6.989.8750.012

3 討論

結(jié)腸檢查的體位選擇因方法而異，直腸指檢大多采用LL，肛鏡檢查一般取截石位，現(xiàn)已消失的硬式乙狀結(jié)腸鏡檢查是用胸膝臥位，而灌腸導(dǎo)瀉、X線鋇劑灌腸、結(jié)腸鏡檢查則均常規(guī)采用LL。結(jié)腸鏡檢查最初為雙人操作法，采用LL顯然對于護士扶鏡配合最為有利。但并無研究證明，LL能讓內(nèi)鏡醫(yī)師最容易操作和患者痛苦最小。事實上，在結(jié)腸鏡檢查過程中通過變換體位以解決進鏡困難和減輕患者痛苦，退鏡時又通過變換體位以暴露清晰是十分常用的手法。本研究發(fā)現(xiàn)，RL組的中位進鏡時間較LL組縮短近30%(3.5 min)，患者的不適感也明顯減輕，結(jié)果與Vergis等[3]報道十分接近。結(jié)腸鏡檢查初始體位選擇RL會加快進鏡速度和減輕患者不適感。

CT結(jié)腸三維成像及結(jié)腸鏡退鏡觀察研究可以解釋RL較LL進鏡更為容易的機理[4-5]。研究發(fā)現(xiàn)，LL時左側(cè)結(jié)腸內(nèi)空氣重力驅(qū)離而塌陷、乙狀結(jié)腸與降腸交界轉(zhuǎn)彎驟然易成銳角；相反，RL時左側(cè)結(jié)腸恢復(fù)空氣充盈擴張、乙降交界轉(zhuǎn)角擴大平緩。眾所周知，乙狀結(jié)腸及乙降交界處常是結(jié)腸鏡檢查進鏡過程中最具挑戰(zhàn)的部位，開放有腸鏡和平緩的轉(zhuǎn)角顯然有利于進鏡。女性乙狀結(jié)腸往往較男性冗長，LL時乙狀結(jié)腸扭曲及乙降腸交界銳角更為嚴(yán)重，這或可解釋Vergis等[3]報道及本研究女性患者獲益最大原因。RL結(jié)腸鏡檢查與近年報道的水輔助結(jié)腸鏡檢查在機制上有相似之處，后者在持續(xù)水交換過程中通過注水使腸道彎曲的夾角變直，這樣使得進鏡更為順利、患者能夠得到更多舒適性和更少體位變化[6-7]。

從內(nèi)鏡醫(yī)師評價方面來看，3名醫(yī)師口頭反映均稱RL較LL容易操作一些，特別是對于體型消瘦的女性患者。事實上，參與研究的醫(yī)師對于此類患者已常規(guī)采用RL。但是操作難度的VAS評分雖有差異但無統(tǒng)計學(xué)意義，多元線性回歸分析也未顯示BMI與進鏡時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。推測與樣本量較小有關(guān)，特別是現(xiàn)在人群BMI普遍偏高、體型消瘦患者不多有關(guān)。此外，腹部非結(jié)腸手史與體位未顯示有相關(guān)性,可能也與例數(shù)太少有關(guān)，需進一步研究。

誠然，采用RL也發(fā)現(xiàn)一些不足，從參與的內(nèi)鏡醫(yī)師口頭反饋表明，采用RL時患者面朝醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師持鏡只需手跨越患者操作，一開始有點不適應(yīng)。經(jīng)過一段時間熟悉后，雖然進鏡速度明顯較傳統(tǒng)LL加快，但這種不適感一直存在?？傊?，結(jié)腸鏡檢查初始體位選擇RL與傳統(tǒng)的LL相比更容易進鏡，患者舒適性更高，值得更多嘗試。

[1]Cappell MS, Friedel D. The role of sigmoidoscopy and colonoscopy in the diagnosis and management of lower gastrointestinal disorders: technique, indications, and contraindications [J]. Med Clin North Am, 2002, 86(6): 1217-1252.

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(責(zé)任編輯：陳香宇)

Comparison of intubation time and comfort between right and left-lateral position colonoscopy

XIE Hongmin, YANG Xinkui, ZHONG Yongfeng, LIU Shuiqing

Department of Gastroenterology, the Affiliated Chenxinghai Hospital of Guangdong Medical College, Zhongshan 528415, China

Objective To investigate whether right-lateral position (RL) for colonoscopy would result in shorter intubation time and greater comfort compared with conventional left-lateral position (LL). Methods One hundred and eighty-eight adult patients who underwent scheduled colonoscopy were randomly divided into two groups: LL group and RL group. Time to cecal intubation was measured, comfort was evaluated by visual analog comfort scale. Results Median time to reach the cecum was quicker in RL than LL (P=0.0051). RL was more comfort than LL (P=0.024). Single linear regression showed female patients benefited most from RL (RLvsLL: 449 svs786 s,P=0.032). Conclusion RL is shorter time to reach the cecum and more comfortable than LL, especially for women.

Colonoscopy; Right-lateral position; Left-lateral position

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.07.020

謝宏民，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：消化內(nèi)鏡、膽胰疾病、ERCP。E-mail：1183181@qq.com

R574

A

1006-5709(2017)07-0791-02

2017-02-22