嚴懷寧，張曉峰，葉 榮，高 鋒，潘永飛

股骨髓內釘擴髓偏離股骨中心線對遠端鎖釘鎖定的影響

嚴懷寧，張曉峰，葉 榮，高 鋒，潘永飛

髓內釘；遠端鎖釘； 入針點

目前，股骨髓內釘已經成為股骨干骨折的常規(guī)治療手段，隨著臨床應用的增多，遠端鎖釘鎖定困難成為了最大的技術難題。有學者認為，遠端鎖釘鎖定困難發(fā)生主要與術前適應證選擇不當、瞄準器支架安裝欠仔細、骨折復位不理想、軟組織阻擋等因素有關[1，2]。但在臨床實際操作過程中發(fā)現，股骨交鎖髓內釘遠端鎖釘鎖定困難，與入針點的選擇及擴髓通路的偏離關系密切。我院2016-05選取了30具干燥股骨標本進行了相關實驗及檢測，驗證入針點的選擇及擴髓通路的偏離對遠端鎖釘鎖定的影響，旨在對臨床診治有一定借鑒作用。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇30具干燥股骨標本，由江蘇省南京市衛(wèi)生學校提供，其中左側18具，右側12具，男女比例1∶1。30具股骨根據入針點的位置分為實驗組、偏前組、偏后組3組，每組10具。股骨交鎖髓內釘系統(tǒng)由江蘇省蘇州市欣榮醫(yī)療公司提供。

1.2 實驗方法 (1)實驗組：在股骨標本上選擇梨狀窩入針點，以股骨髓腔中心線為基準，半徑3 mm的區(qū)域進針，在10具標本上進行操作，擴髓，安放髓內釘，安裝瞄準器、定位桿。(2)偏前組、偏后組：在剛剛選定的3 mm區(qū)域偏前、偏后的位置，進行進針、擴髓、安放髓內釘，安裝瞄準器、定位桿操作。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0進行數據分析，組間比較選用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

實驗組在梨狀窩中以股骨髓腔中心線為基準，半徑3 mm的區(qū)域進針、擴髓，安放髓內釘，安裝瞄準器、定位桿后，遠端鎖釘均可以輕松鎖定(圖1)。而在此區(qū)域之外偏前組和偏后組進針均更易導致遠端鎖定失敗(圖2、3)。實驗組遠端鎖定成功置入8具(80%)，與偏前組成功置入2具(20%)，偏后組3具(30%)相比，實驗組成功置入率遠高于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

圖1 實驗組股骨髓腔中進針

A.入針點位于骨髓腔中點線；B.C形臂X線機可見；C,D.可見瞄準器位于中央

圖2 偏前組股骨髓腔中進針

A.入針點位于骨髓腔中點線偏前；B.C形臂X線機可見；C,D.可見瞄準器位于中心點偏前位置

圖3 偏后組股骨髓腔中進針

A.入針點位于骨髓腔中點線偏后；B.C形臂X線機可見；C,D.可見瞄準器位于中心點偏后位置

3 討 論

股骨交鎖髓內釘治療股骨干骨折具有極其廣泛的手術適應證，并且具有良好的抗彎、抗扭能力，能有效地防止骨折的旋轉移位[3]，但遠端鎖釘置入困難發(fā)生率可達18%～29%[4]。遠端鎖釘鎖定困難主要與骨折類型、體位、器械放置不當等因素有關，通過臨床實踐發(fā)現，其中一個重要影響因素為入針點的選擇。有學者認為，選擇入針點應以梨狀窩為最佳入路[5]，梨狀窩的解剖學特點可以使髓內釘置入的并發(fā)癥概率降低[6]。入針點選擇不當導致偏心擴髓，髓內釘主釘置入后不在髓腔中心線上，極容易導致遠端鎖釘鎖定困難[7]。筆者在實踐操作中發(fā)現，置入髓內釘時均應在C形臂X線機下操作，可以避免入針點的選擇上過于偏前或偏后，從而導致進針偏離中心線。本研究發(fā)現，當入針點偏前僅有2具遠端鎖定成功，偏后時有3具鎖定成功，與實驗組有8具鎖定成功相比，差異有統(tǒng)計學意義，故入針點選擇發(fā)生偏移極易導致擴髓偏離髓腔中心線，從而影響遠端鎖釘的鎖定[8，9]。

近年來，隨著內固定器械的發(fā)展及臨床應用的認識，已有學者發(fā)現選擇大粗隆頂點的進針，亦符合股骨三維特點，并有著很好的生物力學性能[10]，且相對于梨狀窩入針點來說，大粗隆入針點可以減少對周圍軟組織的損傷[11]。相信隨著髓內釘器械的改進和發(fā)展，大粗隆作為一個入針點位置也會越來越廣泛地在臨床應用。另外，隨著對瞄準系統(tǒng)的改進，遠端鎖定也會更加簡單易行[1]。由于入釘點和髓腔最狹窄處形成的軸線在冠、矢狀面上必須與髓腔中心線延長線相吻合，否則極易導致主釘變形，影響遠端鎖釘的置入[12]，所以臨床上所使用的髓內釘大多與股骨髓腔匹配。但由于股骨髓腔存在一定的變異性[13]，臨床操作過程中也有主釘置入過程中發(fā)生變形，導致遠端鎖釘鎖定失敗的病例。本研究中出現2例遠端鎖定失敗，考慮可能與解剖變異有關。

綜上所述，本研究進行了股骨交鎖髓內釘治療入針點選擇的研究，但是臨床實踐中，身高、年齡、體重，以及骨折類型、體位擺放均會對入針點的選擇產生影響，下一步將擴大樣本進行更深入地研究，為臨床治療提供依據。

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(2017-01-10收稿 2017-04-21修回)

(責任編輯 郭 青)

嚴懷寧，本科學歷，副主任醫(yī)師。

210028，武警江蘇總隊南京分院骨科

張曉峰，E-mail:zxfzxf1983@aliyun.com

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