魏佳軍 曾 非 毛善平 張兆輝 曾慶杏

經(jīng)顱多普勒對椎-基底動脈延長擴張癥患者椎-基底動脈血流動力學(xué)的分型分析

魏佳軍 曾 非 毛善平 張兆輝 曾慶杏

目的：分析椎-基底動脈延長擴張癥(VBD)患者椎-基底動脈的血流動力學(xué)特點。方法：應(yīng)用經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查47例VBD患者(VBD組)椎-基底動脈血流動力學(xué)指標(biāo)，包括收縮期峰流速度(Vs)、舒張末期峰流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)和搏動指數(shù)(PI)，并根據(jù)PI值將VBD組患者分成3個亞組：高阻力型組(n=20)、正阻力型組(n=12)和低阻力型組(n=15)。分析各亞組基礎(chǔ)疾病、大腦后動脈狹窄/擴張及后循環(huán)梗死發(fā)生率的差異。選擇有頭暈嘔吐、行走不穩(wěn)等椎-基底動脈系統(tǒng)癥狀但行頭頸CT血管造影檢查椎-基底動脈無異常的同期住院患者作為對照組(n=21)。結(jié)果：VBD患者椎-基底動脈Vs、Vd、Vm較對照組下降(P<0.01)。VBD三亞組間椎-基底動脈延長分呈高阻力型組>正阻力型組>低阻力型組,擴張分呈低阻力型組>正阻力型組>高阻力型組(均P<0.01)，高阻力型組高血壓病及高脂血癥發(fā)生率高于正阻力型組及低阻力型組(P<0.05或P<0.01)，而低阻力型組高血壓病及高脂血癥的發(fā)生率低于正阻力型組(P<0.05)。各亞組間糖尿病和高同型半胱氨酸(HCY)血癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。高阻力型組大腦后動脈狹窄及后循環(huán)梗死的發(fā)生率顯著高于正阻力型組及低阻力型組(P<0.05)。低阻力型組大腦后動脈擴張的發(fā)生率高于正阻力型(P<0.05)，而其后循環(huán)梗死的發(fā)生率顯著低于正阻力型(P<0.05)。結(jié)論：VBD存在后循環(huán)血流動力學(xué)障礙，對其血流動力學(xué)進行分型分析有助于理解后循環(huán)梗死的發(fā)病機制及指導(dǎo)臨床治療實踐。

椎-基底動脈延長擴張癥；經(jīng)顱多普勒；血流動力學(xué)

椎-基底動脈延長擴張癥(Vertebrobasilar Dolichoectasia，VBD)是一種少見的原因不明的腦后循環(huán)動脈變異性疾病，其形態(tài)特點為椎-基底動脈顯著延長、擴張增粗、迂曲或側(cè)向偏移甚至成角[1]。臨床表現(xiàn)多種多樣，如腦梗死、腦出血、腦積水、短暫性腦缺血發(fā)作、腦干和顱神經(jīng)受壓等[2，3]。由于其椎-基底動脈具有特殊的形態(tài)，提示VBD可能存在與一般腦血管疾病(如腦梗死)不一樣的血流動力學(xué)特征。目前關(guān)于VBD血流動力學(xué)的研究尚處于初步階段，相關(guān)研究結(jié)果[4-6]也不盡一致，為臨床正確認識VBD的發(fā)病機制帶來困惑。本文觀察了VBD患者椎-基底動脈血流動力學(xué)特點，并分析了不同阻力型VBD患者相關(guān)基礎(chǔ)疾病如后循環(huán)梗死及大腦后動脈狹窄/擴張等發(fā)生情況，旨在提高對VBD的認識及為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 對象和分組

2009-01-2016-08本院神經(jīng)內(nèi)科收治的47例VBD住院患者(VBD組)，男30例，女17例，年齡55-72歲，平均66.31±8.23歲。均符合Smoker等[7]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即參照表1評級，其基底動脈分叉高度評級≥2級或位置偏移度≥2級，椎-基底動脈最寬直徑≥4.5mm，且不合并嚴重心、肝、肺、腎等疾病或伴發(fā)嚴重意識障礙者。參考《經(jīng)顱多普勒(Transcranial Doppler ，TCD)超聲的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用》中的搏動指數(shù)(Pulsatility Index，PI)分型原則[8]，再結(jié)合TCD儀基底動脈PI正常值范圍(0.6-1.3)，將VBD組患者再分為3個亞型組: 高阻力型組(基底動脈PI>1.3,n=20)、正阻力型組(基底動脈PI為0.6-1.3,n=12)、低阻力型組(基底動脈PI<0.6,n=15)。另選同期住院有頭暈嘔吐、行走不穩(wěn)等椎-基底動脈系統(tǒng)癥狀但行頭頸CT血管造影(CT Angiography，CTA)椎-基底動脈無明顯異?；颊咦鳛閷φ战M(n=21)。VBD組和對照組年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表2。

表1 椎-基底動脈分叉高度及位置偏移度評級[7]

表2 VBD組與對照組基線資料比較

1.2 觀察指標(biāo)和方法

1.2.1 基礎(chǔ)疾病檢查：所有患者入院后第2日清晨空腹采集肘靜脈血，采用常規(guī)方法進行血脂、血糖、同型半胱氨酸(Homocysteine，HCY)檢查。每日上下午同時間各檢查血壓一次。記錄各組患高脂血癥、糖尿病、高HCY血癥及高血壓病的例數(shù)。高脂血癥、糖尿病、高HCY血癥及高血壓病的診斷分別符合2007年中華醫(yī)學(xué)會[9]、2008年美國糖尿病協(xié)會[10]、2006年美國心臟協(xié)會[11]、2010年中國高血壓防治指南修訂委員會[12]制定的相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 影像學(xué)檢查：所有患者完成頭部64排CT、頭頸部CTA、GE 1.5T或3.0T頭部核磁共振(Magnetic Resonance Imaging，MRI)檢查。CTA檢查椎-基底動脈及雙側(cè)大腦后動脈是否有狹窄或擴張。動脈狹窄/擴張診斷依據(jù)[13]：1-狹窄最嚴重處直徑/狹窄處近端正常血管直徑>0則診斷為狹窄，擴張最嚴重處直徑/擴張?zhí)幗苏Ｑ苤睆?1>0則診斷為擴張。由MRI檢查判斷腦后循環(huán)區(qū)域是否發(fā)生梗死。后循環(huán)梗死診斷符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]，且MRI檢查確定梗死灶位于腦后循環(huán)區(qū)域。

1.2.3 血流動力學(xué)檢查：在安靜環(huán)境下患者取坐位，采用深圳EMS-9A型TCD儀,由專業(yè)技師用2M Hz探頭從枕窗探測左椎動脈(Left Vertebral Artery，LVA)、右椎動脈(Right Vertebral Artery，RVA)、基底動脈(Basilar Artery，BA)。主要檢測參數(shù)為收縮期峰流速度(Systolic Peak Velocity，Vs)、舒張末期峰流速度(Diastolic Peak Velocity，Vd)、平均血流速度(Mean Flow Velocity，Vm)及PI值。

1.2.4 椎-基底動脈形態(tài)變異評分：依據(jù)Smoker等[7]提出的VBD患者椎-基底動脈形態(tài)變異評定標(biāo)準(zhǔn)，用“延長分”及“擴張分”評定椎-基底動脈的形態(tài)變異?！把娱L分”即表1中椎-基底動脈分叉高度評級×位置偏移度評級的所得值?！把娱L分”≥2分定性為椎-基底動脈行走異常，分數(shù)越大表示其行走異常越嚴重?！皵U張分”即椎-基底動脈最寬直徑所對應(yīng)的評分，椎-基底動脈最寬直徑4.5-6.0mm評1分、6.0-8.0mm評2分、>8.0mm評3分?！皵U張分”≥1分定性為椎-基底動脈存在異常擴張，分數(shù)越大表示其擴張程度越嚴重。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 VBD組與對照組椎-基底動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較

與對照組比較，VBD組椎-基底動脈Vs、Vd及Vm均降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組椎-基底動脈PI值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組椎-基底動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較±s)

注：與對照組比較，1)P<0.01

2.2 VBD各亞組患者椎-基底動脈形態(tài)變異評分及基礎(chǔ)疾病發(fā)生率的比較

三組椎-基底動脈延長分和擴張分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。VBD高阻力型組椎-基底動脈延長分顯著高于正阻力型組(t=8.291，P<0.01)及低阻力型組(t=14.205，P<0.01)，而其擴張分顯著低于正阻力型組(t=-5.280，P<0.01)及低阻力型組(t=-12.943，P<0.01)；低阻力型組椎-基底動脈延長分顯著低于正阻型組(t=-4.712，P<0.01)，而其擴張分顯著高于正阻力型組(t=6.436，P<0.01)。見表4。

三組患者高血壓病、高脂血癥發(fā)生率均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05或P<0.01)。高阻力型組高血壓病及高脂血癥發(fā)生率顯著高于正阻力型組(χ2=4.317、3.997，均P<0.05)及低阻力型組(χ2=8.674、4.761，P<0.05或P<0.01)，而低阻力型組高血壓病及高脂血癥的發(fā)生率分別顯著低于正阻力型組(χ2=3.853、3.853，均P<0.05)。三組糖尿病及高HCY血癥發(fā)生率的比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 VBD各亞型組椎-基底動脈形態(tài)變異評分及基礎(chǔ)疾病分布比較

注：與正阻力型組比較，1)P<0.05，2)P<0.01；與低阻力型組比較，3)P<0.05，4)P<0.01

2.3 VBD各亞型組后循環(huán)梗死、大腦后動脈狹窄/擴張率比較

三組后循環(huán)梗死發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。高阻力型組后循環(huán)梗死發(fā)生率高于正阻力型組(χ2=3.877，P<0.05)及低阻力型組(χ2=4.430，P<0.05)，而低阻力型組后循環(huán)梗死發(fā)生率低于正阻力型組(χ2=3.849，P<0.05)。見表5。

三組單側(cè)或雙側(cè)大腦后動脈狹窄發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。高阻力型組單側(cè)或雙側(cè)大腦后動脈狹窄發(fā)生率分別高于正阻力型組(χ2=3.851，P<0.05)及低阻力型組(χ2=4.236，P<0.05)，而低阻力型組單側(cè)或雙側(cè)大腦后動脈狹窄發(fā)生率低于正阻力型組(χ2=3.847，P<0.05)。見表5。

三組單側(cè)或雙側(cè)大腦后動脈擴張發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。高阻力型組單側(cè)或雙側(cè)大腦后動脈擴張發(fā)生率分別低于正阻力型組(χ2=3.916，P<0.05)及低阻力型組(χ2=8.571，P<0.01)，而低阻力型組單側(cè)或雙側(cè)大腦后動脈擴張發(fā)生率顯著高于正阻力型組(χ2=3.860，P<0.05)。見表5。

三組一側(cè)大腦后動脈狹窄同時另一側(cè)擴張發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表5。

表5 3亞型組后循環(huán)梗死發(fā)生率、大腦后動脈狹窄/擴張率比較(n,%)

注：與正阻力型組比較，1)P<0.05；與低阻力型組比較，2)P<0.05，3)P<0.01。*表示單側(cè)或雙側(cè)大腦后動脈狹窄，#表示一側(cè)大腦后動脈狹窄同時另一側(cè)擴張，△表示單側(cè)或雙側(cè)大腦后動脈擴張。

3 討論

目前VBD的病因仍沒有研究清楚，有先天性和后天性因素,或兩種因素同時存在。先天性因素包括PHACES綜合征、常染色體顯性遺傳性多囊腎、Pompe病、結(jié)節(jié)性硬化征、Marfan綜合征、葡萄糖苷酶缺乏癥、Fabry病、鐮狀細胞病及彈性假黃瘤等[15-18]，這些先天性因素共同特點是可引起動脈內(nèi)彈力層或中膜網(wǎng)狀纖維及平滑肌層缺失；后天性因素包括吸煙、糖尿病、高血壓病、高HCY血癥、高脂血癥、肥胖等[4，19]，這些因素的共同特點是可加重動脈粥樣硬化及動脈舒張-收縮功能障礙。由于這些先天及后天性因素的存在，增加了VBD血流動力學(xué)的復(fù)雜性和檢查結(jié)果的不確定性，因此也說明了研究VBD血流動力學(xué)的必要性。

有研究[4]采用TCD探測18例VBD患者,發(fā)現(xiàn)椎-基底動脈Vs及Vm值下降，本文47例患者Vs及Vm結(jié)果與其一致，并且Vd值亦下降。產(chǎn)生這種差異的原因可能為：(1)兩項臨床研究均為單中心樣本量較少的研究，且選擇VBD患者數(shù)量存在差異；(2)兩項臨床研究中選擇VBD病例的先天和后天性因素構(gòu)成比例可能存在差異。推測VBD患者椎-基底動脈血流速度(Vs、Vm、Vd)下降的可能原因為：上述各因素可使椎-基底動脈舒縮功能失調(diào)，管徑過度擴張、行走迂曲或扭曲、長度過度延長甚至成角畸形，最終導(dǎo)致血管內(nèi)血流速度下降。鑒于VBD患者椎-基底動脈血流速度降低，臨床上治療此類疾病方法之一就是提高椎-基底動脈舒縮功能及活血化瘀以改善腦后循環(huán)。

既往研究[4，6]關(guān)于VBD患者椎-基底動脈PI值與對照組的比較是否具有差異性暫無定論。本文結(jié)果顯示,VBD組患者與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。PI值反映動脈順應(yīng)性和彈性大小的指標(biāo)。先天性因素引起VBD患者椎-基底動脈彈力層發(fā)育不良，同時其過度擴張，PI值理應(yīng)下降，但后天性因素(如高血壓病、高脂血癥等)的存在抵消PI值下降，使VBD患者PI值與對照組無差異。但這并不能說明VBD患者檢測椎-基底動脈PI值不重要或沒有必要。由于PI值還具有反映遠端血管血流阻力大小的意義，因此本研究根據(jù)基底動脈PI值大小將VBD患者細分為高阻力、正阻力、低阻力型組，進一步分析各亞型與基礎(chǔ)疾病、是否發(fā)生后循環(huán)梗死及椎-基底動脈遠端主要血管-大腦后動脈狹窄/擴張的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)VBD高阻力型組較正阻力型組患者延長值高，擴張值低，且合并高脂血癥及高血壓病比例高。延長值越高，說明椎-基底動脈更加迂曲及側(cè)方移位更明顯，且管徑擴張相對于正阻力型小，這增加了后循環(huán)血流動力學(xué)的阻力，同時高脂血癥及高血壓病又加重動脈硬化及血流阻力，故出現(xiàn)PI值升高。相反，本研究發(fā)現(xiàn)低阻力型組中延長值低，擴張值高，且高脂血癥及高血壓病出現(xiàn)的比例低。該組PI值低的原因可能是椎-基底動脈管徑過度擴張抵消了其較輕的延長所帶來的對后循環(huán)血流阻力的影響。因此，對于臨床TCD發(fā)現(xiàn)高阻力型患者應(yīng)重點檢查血壓及血脂水平并適當(dāng)控制高血壓病和高脂血癥以降低椎-基底動脈血流阻力；而對于低阻力型患者則不宜擴管治療以避免椎-基底動脈過度擴張而加重病情。另外還發(fā)現(xiàn)高HCY血癥及糖尿病在三組中分布無統(tǒng)計學(xué)意義，表明HCY及血糖水平變化對VBD椎-基底動脈PI值無直接影響。

影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn),高阻力型組一側(cè)或雙側(cè)大腦后動脈狹窄及后循環(huán)梗死的發(fā)生率高，而低阻力型組其發(fā)生率低。高阻力型組易發(fā)生后循環(huán)梗死的可能機制[5，20，21]：(1)高阻力型組VBD患者易合并高脂血癥、高血壓病，會加重動脈粥樣硬化過程，引起血栓形成性腦梗死；(2)一側(cè)或雙側(cè)大腦后動脈狹窄會引起后循環(huán)血流動力學(xué)障礙，大量血流滯留在擴張的椎-基底動脈中而微血栓形成，如血栓脫落可引起后循環(huán)系統(tǒng)動脈到動脈的栓塞;(3)高血壓病可機械性牽拉、擴張椎-基底動脈，使后者所附著的分支血管、小動脈及深穿支動脈受牽拉、壓迫、扭曲或閉塞而導(dǎo)致梗死。低阻力型組中合并高血壓病、高脂血癥這些危險因素少，且一側(cè)或雙側(cè)大腦后動脈擴張的代償作用，血流動力學(xué)障礙較高阻力型組輕，故發(fā)生后循環(huán)腦梗死的概率低。因此，對于臨床上TCD發(fā)現(xiàn)的高阻力型VBD患者，應(yīng)及早采取措施(如抗血小板聚集)預(yù)防腦梗死的發(fā)生，而CTA已發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)大腦后動脈存在狹窄者可考慮血管內(nèi)介入治療以糾正狹窄情況。

綜上所述，由于VBD病因影響因素較多，臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)病機制不清楚，通過TCD檢查有助于了解VBD復(fù)雜的血流動力學(xué)特點。特別是結(jié)合其基礎(chǔ)疾病及影像學(xué)(MRI及CTA)表現(xiàn)對其血流動力學(xué)變化進行分型觀察，有助于理解后循環(huán)梗死的發(fā)病機制，指導(dǎo)后續(xù)的臨床治療實踐。

本文第一作者簡介：

魏佳軍(1976-)，男，漢族，博士，副主任醫(yī)師，研究方向為腦血管病

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Typing Analysis of Hemodynamics in Vertebrobasilar Artery in Patients with Vertebrobasilar Dolichoectasia by Transcranial Doppler

WEI Jia-jun，ZENG Fei，MAO Shan-ping，ZHANG Zhao-hui，ZENG Qing-xing

Department of Neurology，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，China

Objective: To analyze the hemodynamic characteristics of vertebrobasilar artery in patients with vertebrobasilar dolichoectasia(VBD).Method: The hemodynamic index of vertebrobasilar artery in 47 patients with VBD was examined by transcranial doppler (TCD)，which included systolic peak flow velocity (Vs)，diastolic peak velocity (Vd)，mean flow velocity (Vm) and pulsatility index (PI) . According to PI value，they were divided into 3 subgroups: high resistance group (n=20)，normal resistance group (n=12) and low resistance group (n=15). The difference incidences of underlying diseases，the stenosis/dilatation of posterior cerebral artery and infarction in posterior circulation in all subgroups were analyzed. Patients with symptoms such as vertigo，vomiting and unstable gait in vertebrobasilar system served as controls，whose vertebrobasilar artery was showed no abnormality by head and neck CT angiography (n=21). Results:Vs，Vd and Vm of vertebrobasilar artery in patients with VBD were lower than those in the controls (P<0.01).Among the 3 subgroups, the elongation score of vertebrobasilar artery in the high resistance group was higher than that in the normal resistance group, which in the latter was higher than that in the low resistance group(P<0.05). The dilatation score of vertebrobasilar artery in the low resistance group was higher than that in the normal resistance group, which in the latter was higher than that in the high resistance group(P<0.05).The incidence of hypertension and hyperlipemia in the high resistance group was higher than that in the normal resistance group and in the low resistance group (P<0.05 or 0.01)，while the incidence of hypertension and hyperlipemia in the low resistance group was lower than that in the normal resistance group (P<0.05). There was no significant difference in the incidence of diabetes and hyperhomocysteinemia between groups (P>0.05). The incidence of stenosis in posterior cerebral artery and infarction in posterior circulation in the high resistance group was significantly higher than that in the normal resistance group and in the low resistance group (P<0.05). The incidence of dilatation in posterior cerebral artery in the low resistance group was markedly higher than that in the normal resistance group (P<0.05)，while the incidence of infarction in posterior circulation in the low resistance group was significantly lower than that in the normal resistance group (P<0.05). Conclusion: Hemodynamic disturbance in posterior circulation exists in VBD，and the hemodynamic analysis may be convenient for understanding the pathogenesis of infarction in posterior circulation，and guiding the clinical therapeutic practice.

Vertebrobasilar dolichoectasia; Transcranial doppler; Hemodynamics

武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科,武漢 430060

本文2017-04-14收到，2017-06-23修回

R743.9

A

1005-1740(2017)03-0056-06