呂永楠 任 瑋 陳晶晶 李曉艷，#

急性心肌梗死患者血栓標志物水平變化及意義*

呂永楠1任 瑋2陳晶晶1李曉艷1，#

目的：觀察急性心肌梗死(AMI)患者血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)、凝血酶-抗凝血酶原復(fù)合物(TAT)、組織型纖溶酶原激活物/纖溶酶原激活物抑制劑-1復(fù)合物(t-PAIC)、纖溶酶-α2纖溶酶抑制物復(fù)合物(PIC)水平變化并探討其臨床價值。方法：2017-01-2017-05武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科住院AMI患者80例(AMI組)，選擇同期體檢健康人群80例作為對照組。采用Sysmex HISCL-5000型化學(xué)發(fā)光儀檢測血漿TM、TAT、PIC和t-PAIC水平，應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線評價各血栓標志物對AMI的診斷效能。結(jié)果：AMI組TM、TAT、t-PAIC和PIC水平均高于對照組[分別為TM(11.41±0.42 vs 7.18±0.24)IU/ml，TAT(8.76±2.97 vs 1.95±0.11)ng/ml，t-PAIC(12.95±0.69 vs 3.49±0.19)ng/ml，PIC(1.18±0.17 vs 0.37±0.02)μg/ml]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。ROC曲線分析結(jié)果顯示TM、TAT、t-PAIC和PIC對AMI均有一定的診斷價值，以t-PAIC和PIC診斷價值最高。結(jié)論：AMI患者TM、TAT、t-PAIC和PIC水平均升高，特別是t-PAIC和PIC水平，對早期AMI患者診斷均有較高價值。

急性心肌梗死；血栓調(diào)節(jié)蛋白；凝血酶-抗凝血酶原復(fù)合物；組織型纖溶酶原激活物/纖溶酶原激活物抑制劑-1復(fù)合物；纖溶酶-α2纖溶酶抑制物復(fù)合物

1 資料與方法

1.1 研究對象

2017-01-2017-05在武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的80例AMI患者(AMI組)，診斷符合世界衛(wèi)生組織(WHO)相關(guān)標準[4]，所有患者均為胸痛發(fā)生后12h內(nèi)入院，其中男52例，女28例，年齡50-72歲，平均61.9±8.0歲。排除腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓等冠心病之外的血栓性疾病，以及肝、腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病等。選取同期體檢健康者80例為對照組，其中男59例，女21例，年齡52-73歲，平均62.3±7.0歲。對照組和AMI組患者性別(χ2=3.69，P=0.34)、年齡(t=1.32，P=0.60)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 標本采集

患者入院后立即采用3.2%檸檬酸鈉抗凝管抽取肘靜脈3ml，混勻后3 500轉(zhuǎn)離心10min，選取上層血漿置于新離心管中，再次3 500轉(zhuǎn)離心10min，再選取分離出的血漿置于有蓋試管中-70℃貯存，待樣本集齊后集中檢測。

1.3 檢測指標和方法

采用日本Sysmex HISCL-5000型化學(xué)發(fā)光儀及原裝配套試劑檢測血漿TM、TAT、t-PAIC和PIC水平，操作方法按儀器和試劑說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

至于古代的衣服上為什么沒有口袋。這就是一個哲學(xué)問題了。就像我們有一個生活習(xí)慣，它融于生活，并且沒有給生活帶來什么不便之處，也就沒必要再做什么來改變這個習(xí)慣。所以，也沒有什么漢服沒口袋不方便之類的說法，畢竟從袖子里掏東西還是挺酷的，不是嗎？

2 結(jié)果

2.1 對照組和AMI組各項血栓標志物水平

AMI組各項血栓標志物均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05或P<0.01)，見表1。

表1 對照組和AMI組各項血栓標志物水平比較±s，n均=80)

注：與對照組比較，1)P<0.05，2)P<0.01

2.2 各血栓標志物診斷AMI的ROC曲線

ROC曲線顯示，TM、TAT、t-PAIC和PIC對AMI均有一定的診斷價值，以t-PAIC診斷效能最高，ROC曲線下面積(AUC)為0.973，約登指數(shù)為0.855，高于其它三項指標；其次為PIC，TAT和TM診斷效能稍低。見表2、圖1。

表2 各血栓標志物對AMI的診斷效能評價

圖1 各血栓標志物診斷AMI的ROC曲線

3 討論

研究證實AMI是由于冠狀動脈內(nèi)血栓形成而引起，導(dǎo)致凝血及纖溶系統(tǒng)功能紊亂，及時抗凝治療可以有效減少心肌壞死面積，改善患者預(yù)后[5]。目前臨床常規(guī)心肌標志物對于AMI患者評估有延遲效應(yīng)，而凝血功能檢測指標無法早期預(yù)警患者血栓形成風(fēng)險，是臨床亟待解決的問題。

纖維蛋白原在凝血酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，這是血栓形成的關(guān)鍵。因此除傳統(tǒng)的通過纖維蛋白原水平的變化預(yù)警血栓形成外，通過凝血酶水平的變化也可以達到這一目的，但是凝血酶在血液中代謝時間短暫，直接檢測非常困難，通過凝血酶與其主要抑制劑抗凝血酶形成的復(fù)合物TAT的檢測可間接評估凝血系統(tǒng)活化[6]。TM是血管內(nèi)皮細胞表面的一種跨膜糖蛋白，是凝血酶的受體，可以捕捉凝血酶，具有輔助凝血酶激活蛋白C系統(tǒng)產(chǎn)生抗凝效果，是血管內(nèi)皮細胞活化標志物[7]。凝血酶介導(dǎo)纖維蛋白形成后，纖維蛋白激活組織型纖溶酶原激活物(t-PA)，活化的t-PA進一步激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，后者降解纖維蛋白形成D-二聚體?；罨膖-PA被纖溶酶原激活物抑制劑(PAI)抑制，形成t-PAIC復(fù)合物，而活化的纖溶酶被α2-抗纖溶酶抑制形成PIC復(fù)合物[8]。因此，凝血酶、TM、t-PAIC和PIC都是血栓形成過程中重要的標志物。

正常情況下，血液中TM水平很低，只有在內(nèi)皮細胞受到廣泛損傷時其水平才升高。血管內(nèi)皮細胞功能紊亂是動脈粥樣硬化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，研究發(fā)現(xiàn)，TM和動脈粥樣硬化風(fēng)險呈正相關(guān)[9]。本文結(jié)果顯示AMI組患者TM高于對照組，提示AMI組患者血管內(nèi)皮受損，再次驗證了內(nèi)皮細胞受損在AMI發(fā)生發(fā)展中的重要性。另外，TM對AMI具有一定的診斷價值(AUC=0.859)，且敏感性較高(88.50%)，可早期判斷初發(fā)胸痛患者AMI可能。AMI組患者TAT顯著升高，預(yù)示早期凝血系統(tǒng)激活，ROC曲線分析結(jié)果表明TAT對AMI的診斷價值不高(AUC=0.692)，且TAT易受到抗凝藥物(肝素、低分子肝素)影響，因此不建議將TAT作為AMI的診斷指標。

t-PAIC和PIC代表纖溶系統(tǒng)活化，纖溶系統(tǒng)活化生成的產(chǎn)物是FDP和D-二聚體。 在急性血栓形成條件下，纖維蛋白溶解系統(tǒng)被活化，其激活物t-PAIC和PIC顯著升高。目前關(guān)于t-PAIC和PIC與AMI的相關(guān)研究較少，本文結(jié)果顯示AMI患者t-PAIC和PIC均高于對照組，且ROC曲線分析結(jié)果也表明t-PAIC和PIC對AMI具有較高診斷價值(AUC=0.973、0.909)，提示t-PAIC作為纖溶激活因子，PIC作為纖溶酶活化因子，均具有較好的血栓形成診斷價值。與該指標在其它系統(tǒng)血栓形成疾病研究結(jié)果一致[10]。AMI患者再發(fā)血栓風(fēng)險存在，心肌標志物在短時間內(nèi)難以評估二次血栓風(fēng)險，但t-PAIC和PIC水平動態(tài)改變有助于臨床短時間內(nèi)評估二次血栓形成的風(fēng)險。

綜上所述，雖然AMI診斷仍以肌鈣蛋白作為“金標準”，但是AMI患者血栓標志物水平變化也可作為判斷患者早期血栓風(fēng)險的有效手段。對胸痛患者進行血栓標志物篩查，對快速診斷AMI有較高的輔助作用，具有臨床應(yīng)用價值。根據(jù)血栓標志物水平的動態(tài)變化制定相應(yīng)的治療方案以及判斷療效還有待進一步研究。

本文第一作者簡介：

呂永楠(1983-)，男，漢族，博士，主治醫(yī)師，主要從事冠心病的臨床治療研究

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4 Wright RS，Anderson JL，Adams CD，et a1．2011 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in collaboration with the American Academy of Family Physicians，Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，and the Society of Thoracic Surgeons[J]．J Am Coll Cardiol，2011，57(19):e215-367．

5 Bagai A,Dongas GD,Stone GW, et al. Reperfusion strategies in acute coronary syndromes [J]. Cir Res, 2014，114 (12):1 918-1 928.

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10 孟 英，劉 寧，薛冰蓉，等.應(yīng)用凝血指標診斷創(chuàng)傷骨科術(shù)后靜脈血栓形成的病例對照研究[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2016，39(10):751-755.

科學(xué)家用皮膚治療糖尿病

在一個概念驗證實驗中，美國芝加哥大學(xué)研究人員使用CRISPR基因編輯技術(shù)改良了小鼠皮膚植片的干細胞生長，以分泌一種血糖調(diào)節(jié)的激素。當(dāng)研究人員將這些轉(zhuǎn)基因皮膚移植到糖尿病小鼠身上后，這些皮膚能在4個月里調(diào)節(jié)小鼠的血糖水平，并逆轉(zhuǎn)了胰島素耐受性以及與高膳食飲食有關(guān)的體重增加。

而且，科學(xué)家將轉(zhuǎn)基因人類皮膚移植到裸鼠身上后也得出類似結(jié)果。相關(guān)成果近日發(fā)表于《細胞-干細胞》雜志。該基因療法或許將有助于治療多種人類疾病。

"這是我們首次發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)基因皮膚植片能在野生型小鼠身上長期存活，希望在不久的將來該方法能被用于治療人類患者。我們關(guān)注糖尿病是因為這是一種常見病，但該策略可能治療一系列代謝和遺傳疾病。"

人類皮膚是一種能在實驗室利用干細胞培養(yǎng)的最早和最便宜的組織。早在20世紀70年代，醫(yī)生就從患者身上獲取皮膚干細胞，并將其在實驗室中培養(yǎng)，然后用于修復(fù)大面積燒傷患者的傷口。但隨著技術(shù)體系的成熟，研究人員已經(jīng)能在實驗室培養(yǎng)3D類器官，于是，他們開始探索該技術(shù)的其他臨床應(yīng)用。

吳曉陽和同事編輯了收集自新生小鼠的皮膚干細胞，以便控制胰高血糖素樣肽1(GLP1)的釋放。GLP1能刺激胰腺分泌胰島素，幫助調(diào)節(jié)血糖水平，還可以延緩胃排空并減少食欲。

然后，研究人員利用CRISPR編輯GLP1基因。他們插入一個突變，延長了該激素在血液中的半衰期，并將修飾的基因融合到抗體片段，使其在血液循環(huán)中持續(xù)更久。研究人員還在基因前附上了一個誘導(dǎo)型啟動子，誘導(dǎo)GLP1基因開啟表達，然后將基因插入皮膚細胞進行培養(yǎng)。結(jié)果顯示，在移植到小鼠身上后，表達GLP1基因的小鼠體重和血糖水平得到有效控制。

如果長期安全性得到證實，患者將有望使用這種療法治療糖尿病。此外，研究人員還在尋找其它有望使用類似策略進行治療的疾病。

來源：科學(xué)網(wǎng)

Clinical Significance of Blood Coagulation Biomarkers in Patients with Acute Myocardial Infarction

LYU Yong-nan1，REN Wei2，CHEN Jing-jing1，LI Xiao-yan1，#

1Department of Cardiology，2Department of Clinical Laboratory，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，China；#

Objective: To observe level change and clinical significance in pations of blood coagulation biomarkers(TM，TAT，t-PAIC，PIC).Method: We enrolled 80 AMI patients admitted to the department of cardiology at renmin hospital of Wuhan University between January 2017 and May 2017 into the experimental group，at the same time，this study enrolled 80 healthy people into the control group. by to detect the level of TM，TAT，t-PAIC，PIC coeredetected. The difference between groups of these biomarkers was compared，and the receiver operation cure(ROC) was drew to determin the diagnostic cut-off point and diagnostic AMI perfomance.Results:The biomarkers level was higher in the experimental group than in the control group. TM(11.41±0.42 vs 7.18±0.24)IU/ml，TAT(8.76±2.97 vs 1.95±0.11)ng/ml，t-PAIC(12.95±0.69 vs 3.49±0.19)ng/ml，PIC(1.18±0.17 vs 0.37±0.02)μg/ml. The ROC analysis results showed that TM，TAT，t-PAIC，PIC had a certain diagnostic value for AMI，especially t-PAIC and PIC.Conclusion: The blood coagulation biomarkers(TM，TAT，t-PAIC，PIC) were significantly higher in patients with AMI，especially t-PAIC and PIC. Thus，they may become the useful indicators for the early assessment of the AMI.

Acute myocardial infarction; Thrombomodulin; Thrombin-an-tithrombin; Tissue plasminogen activator-plasminogen activator inhibitor Complex; α2-Plasmininhibitor-plasmin comples

中央高校基本科研業(yè)務(wù)費專項資金(武漢大學(xué)自主科研項目，2042017kf0116)

武漢大學(xué)人民醫(yī)院，武漢 430060；1心內(nèi)科，2檢驗科；#

，E-mail：xy.li@whu.edu.cn

本文2017-04-03收到，2017-05-16修回

R543.3

A

1005-1740(2017)03-0043-04