秦小嵐，李夢云，崔珊珊，丁煌，柯劍娟，馮曉波

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院，武漢 430071)

胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)前及手術(shù)結(jié)束時靜注納美芬臨床觀察

秦小嵐，李夢云，崔珊珊，丁煌，柯劍娟，馮曉波

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院，武漢 430071)

目的 觀察胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)前2 min及手術(shù)結(jié)束時靜注納美芬的臨床效果。方法 80例擇期行胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者隨機分為I+A組、I組、A組、C組各20例，I+A組麻醉誘導(dǎo)前2 min及手術(shù)結(jié)束時均靜注納美芬0.15 μg/kg，I組于麻醉誘導(dǎo)前2 min靜注納美芬0.15 μg/kg，A組于手術(shù)結(jié)束時靜注納美芬0.15 μg/kg，C組靜注與I+A組等量生理鹽水。觀察各組快速推入舒芬太尼誘導(dǎo)時嗆咳反應(yīng)發(fā)生率，記錄各組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管時(T1)、插管后5 min(T2)、拔管時(T3)、拔管后10 min(T4)的MAP、HR、SpO2，比較各組拔管時間、拔管后10 min Ramsay評分、VSA評分。結(jié)果 I+A組發(fā)生嗆咳1例(5%)，I組為0例，A組為7例(35%)，C組為8例(40%)，I+A組、I組分別與A組、C組比較，P均<0.05。與A組、C組比較，I+A組和I組T1時點MAP、HR降低(P均<0.05)；與I組、C組比較，I+A組和A組T3時點MAP、HR降低(P均<0.05)；與同組T0時點比較，I+A組T1～T4時點SpO2降低，I組T3時點MAP、HR及T1～T3時點SpO2升高，A組T1時點MAP、HR升高及T1～T4時點SpO2降低，C組T3時點MAP及T1、T3、T4時點HR升高和T2～T4時點SpO2降低，P均<0.05。與I組、C組比較，I+A組和A組拔管時間短、Ramsay評分高(P均<0.05)。結(jié)論 全麻誘導(dǎo)前2 min及手術(shù)結(jié)束時靜注小劑量納美芬，可以降低插管期嗆咳反應(yīng)發(fā)生率，有利于維持麻醉誘導(dǎo)和手術(shù)結(jié)束時血流動力學(xué)平穩(wěn)，縮短患者蘇醒時間和拔管時間。

胸腔鏡肺葉切除術(shù)；納美芬；舒芬太尼；嗆咳；血流動力學(xué)

胸腔鏡肺葉切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，近年來被越來越多的應(yīng)用于胸外科手術(shù)中[1]，由于肺部手術(shù)患者特殊的病理生理改變[2]，減少麻醉意外、降低術(shù)后并發(fā)癥及平穩(wěn)的麻醉誘導(dǎo)和復(fù)蘇顯得尤為重要。納美芬是一種特異性阿片受體拮抗劑，在體內(nèi)與阿片受體結(jié)合后可引起廣泛的生理效應(yīng)[3]，臨床上已應(yīng)用于酒精依賴的戒斷、拮抗阿片類鎮(zhèn)痛劑引起的呼吸抑制等治療中[4,5]。近年研究[6]發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)前2 min給予小劑量納美芬可以有效減少舒芬太尼所致嗆咳反應(yīng)的發(fā)生，而麻醉恢復(fù)期納美芬可以有效縮短拔管時間并維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。納美芬為胸科手術(shù)平穩(wěn)誘

導(dǎo)和復(fù)蘇提供了新的可能。2015年6～12月，我們對胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者在麻醉誘導(dǎo)前2 min及手術(shù)結(jié)束時均靜注小劑量納美芬，并與分別在麻醉誘導(dǎo)前2 min、手術(shù)結(jié)束時靜注納美芬的患者進(jìn)行臨床效果比較，旨在為臨床麻醉工作中納美芬合適時機及劑量的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期行胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者80例，男56例，女24例；年齡30～65(67.1±10.2)歲；體質(zhì)量46～85(66.4±5.8)kg。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ級33例，Ⅱ級47例?；颊呔鶡o心腦血管、呼吸、神經(jīng)內(nèi)分泌等系統(tǒng)性疾病，肝腎、凝血功能、電解質(zhì)等正常。所有患者隨機分為I+A組、I組、A組、C組各20例。

1.2 麻醉方法及納美芬給予方法 所有患者術(shù)前均禁食8～12 h，禁水4 h。患者進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度等，開放上肢外周靜脈。I+A組、I組在麻醉誘導(dǎo)前2 min靜注0.15 μg/kg鹽酸納美芬，A組、C組靜注等量生理鹽水。全麻誘導(dǎo)依次注射0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.5 μg/kg舒芬太尼、0.8 mg/kg羅庫溴銨、2 mg/kg丙泊酚，麻醉誘導(dǎo)見效之后行雙腔氣管導(dǎo)管插管，同時行機械通氣，氧流量保持在2 L/min，選擇容量調(diào)控，及時調(diào)整呼吸參數(shù)，PETCO2維持在35～45 mmHg。氣管插管后，持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.15～0.2 μg/(kg·min)、順式阿曲庫銨0.1～0.15 mg/(kg·h)維持麻醉和提供肌松。適時調(diào)整麻醉深度，維持BIS值在45～55。合理使用血管活性藥物，使患者SBP不低于90 mmHg或基礎(chǔ)值的80%；如HR慢于60次/min，給予阿托品0.3 mg。手術(shù)結(jié)束前30 min停用肌松藥。手術(shù)結(jié)束時A組和I+A組靜注0.15 μg/kg鹽酸納美芬，C組和I組靜注等量生理鹽水。手術(shù)結(jié)束后患者轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室(PACU)，吸凈氣管內(nèi)分泌物后接呼吸機，采用同步間歇指令通氣模式，VT 6 mL/kg，RR 12次/min。當(dāng)患者意識恢復(fù)，RR>10次/min，自主呼吸VT>300 mL時，拔除氣管導(dǎo)管，以鼻導(dǎo)管吸氧(3 L/min)，直至離開PACU。

1.3 觀察方法 觀察各組快速推入舒芬太尼誘導(dǎo)時嗆咳反應(yīng)發(fā)生率；記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管時(T1)、插管后5 min(T2)及拔管時(T3)、拔管后10 min(T4)的MAP、HR、SpO2；比較拔管時間、拔管后10 min Ramsay評分(1分：煩躁，不安靜；2分：清醒，安靜合作；3分：嗜睡，能聽從指令；4分：淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分：入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍；6分：深睡，呼之不應(yīng))、VAS評分。

2 結(jié)果

2.1 各組快速推入舒芬太尼誘導(dǎo)時嗆咳反應(yīng)發(fā)生率比較 I+A組發(fā)生嗆咳1例(5%)，I組為0例，A組為7例(35%)，C組為8例(40%)，I+A組、I組分別與A組、C組比較，P均<0.05。

2.2 各組不同時點MAP、HR、SpO2比較 結(jié)果見表1。

2.3 各組拔管時間、Ramsay評分、VAS評分比較 結(jié)果見表2。

表1 各組不同時點MAP、HR、SpO2比較

注：與A組、C組比較，aP<0.05；與I組、C組比較，bP<0.05；與T0時點比較，cP<0.05。

表2 各組拔管時間、Ramsay評分、VAS評分比較

注：與I、C組比較，aP<0.05。

3 討論

麻醉誘導(dǎo)期及手術(shù)結(jié)束時是圍麻醉期最危險的時期，如何使患者平穩(wěn)度過這兩個時期倍受麻醉醫(yī)師的關(guān)注。電視胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點，其對肺組織無擠壓、牽拉損傷，近年來被廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)中[7]；但該類手術(shù)對麻醉的要求很高，維持適宜的麻醉深度、術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)和氧合充足，有利于術(shù)中操作、術(shù)后早期拔出氣管導(dǎo)管等[8]。在麻醉誘導(dǎo)過程中嗆咳、氣管插管刺激及手術(shù)結(jié)束時拔管等操作，都可以加重患者應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓升高及心率、心肌氧需增加等，大大增加患者發(fā)生心腦血管意外及肺部并發(fā)癥的風(fēng)險。因此，采用各種方法有效減少患者全麻過程中的應(yīng)激，對提高麻醉安全、降低麻醉并發(fā)癥及改善患者預(yù)后具有重要的意義。

阿片類藥物是目前手術(shù)過程中應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)痛藥物之一，其可以有效抑制氣管插管和手術(shù)切皮等刺激導(dǎo)致的強烈應(yīng)激反應(yīng)。舒芬太尼作為目前鎮(zhèn)痛作用最強的阿片類藥物，可有效抑制麻醉期間傷害性刺激誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)[9]。然而，麻醉誘導(dǎo)前2 min應(yīng)用阿片類藥物導(dǎo)致的嗆咳反應(yīng)也并不少見[10]，嗆咳反應(yīng)可造成心率、血壓、顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓及腹壓的升高。盡管舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)是一過性的，在大多數(shù)患者中也沒有明顯的影響，但在危重患者中卻可能引起嚴(yán)重后果。納美芬是一種具有高度選擇性和特異性的純阿片受體拮抗劑[11]，于1995年被FDA批準(zhǔn)用于逆轉(zhuǎn)阿片類藥物的不良反應(yīng)，如呼吸抑制以及阿片類藥物過量，其臨床用途日益廣泛[12]，目前除用于酒精戒斷，還用于抗休克、麻醉催醒、心衰、腦保護(hù)等[13]。研究[14]顯示，與等效劑量的納洛酮比較，納美芬可有效拮抗阿片類鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制，其不良反應(yīng)少、作用時間長。王宏等[15]發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)前靜注小劑量納美芬可以抑制舒芬太尼誘發(fā)嗆咳，使誘導(dǎo)更加平穩(wěn)。納美芬用于拮抗術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制時，可減少術(shù)后監(jiān)測時間，減少手術(shù)室、恢復(fù)室資源浪費，提高全麻患者術(shù)后安全性[16]。戴藝[17]發(fā)現(xiàn)，與納洛酮相比，麻醉恢復(fù)期使用納美芬可以縮短拔管時間，還能維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

本研究顯示，I+A組、I組嗆咳發(fā)生率低于A組、C組，I+A組和I組T1時點MAP、HR低于A組、C組，I+A組和A組T3時點MAP、HR低于I組、C組，I+A組和A組拔管時間短于、Ramsay評分高于I組、C組。這表明鹽酸納美芬作為具有高選擇性和特異性的阿片受體拮抗劑應(yīng)用于胸腔鏡肺葉切除術(shù)全麻過程中，能降低阿片藥物引起的嗆咳，縮短自主呼吸恢復(fù)時間，使患者達(dá)到良好的意識狀態(tài)，但并不會影響患者的術(shù)后疼痛效果。

[1] D′Amico TA, Niland J, Mamet R, et al. Efficacy of mediastinal lymph node dissection during lobectomy for lung cancer by thoracoscopy and thoracotomy[J]. Ann Thorac Surg, 2011,92(1):226-231.

[2] Vidal MM, Musch G, Kaczka DW. Pulmonary pathophysiology and lung mechanics in anesthesiology: a case-based overview[J]. Anesthesiol Clin, 2012,30(4):759-784.

[3] Soyka M. Nalmefene for the treatment of alcohol use disorders: recent data and clinical potential[J]. Expert Opin Pharmacother, 2016,17(4):619-626.

[4] Soyka M, Friede M, Schnitker J. Comparing nalmefene and naltrexone in alcohol dependence: are there any differences? results from an indirect Meta-analysis[J]. Pharmacopsychiatry, 2016,49(2):66-75.

[5] 王楠,張文文,馬艷雙,等.鹽酸納美芬對老年患者胸科手術(shù)麻醉后呼吸抑制和胃腸動力學(xué)的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2015,35(22):6494-6496.

[6] 劉薇,嚴(yán)虹.鹽酸納美芬預(yù)防全麻誘導(dǎo)期舒芬太尼誘發(fā)嗆咳的臨床觀察[J].中國藥師,2017,20(3):501-502.

[7] Gonzalez-Rivas D. Recent advances in uniportal video-assisted thoracoscopic surgery[J]. Chin J Cancer Res, 2015,27(1):90-93.

[8] Mcelnay PJ, Molyneux M, Krishnadas R, et al. Pain and recovery are comparable after either uniportal or multiport video-assisted thoracoscopic lobectomy: an observation study[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2015,47(5):912-915.

[9] 劉新,王玉慧.舒芬太尼用于清醒鎮(zhèn)痛下宮腔鏡檢查術(shù)的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2016,10(2):3-5.

[10] Hung KC, Chen CW, Lin VC, et al. The effect of pre-emptive use of minimal dose fentanyl on fentanyl-induced coughing[J]. Anaesthesia, 2010,65(1):4-7.

[11] Soyka M. Nalmefene for the treatment of alcohol dependence: a current update[J]. Int J Neuropsychopharmacol, 2014,17(4):675-684.

[12] Soyka M. Nalmefene for the treatment of alcohol use disorders: recent data and clinical potential[J]. Expert Opin Pharmacother, 2016,17(4):619-626.

[13] Phan NQ, Bernhard JD, Luger TA, et al. Antipruritic treatment with systemic mu-opioid receptor antagonists: a review[J]. J Am Acad Dermatol, 2010,63(4):680-688.

[14] 張琳,張驊.鹽酸納美芬的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].臨床肺科雜志,2011,16(3):431.

[15] 王宏,王根才.小劑量納美芬和利多卡因預(yù)處理抑制舒芬太尼引起的嗆咳[J].首都食品與醫(yī)藥,2015(20):67.

[16] 齊穎,張治國,馬鳳偉.納美芬拮抗舒芬太尼復(fù)合全麻術(shù)后呼吸抑制的臨床觀察[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,36(6):552-554.

[17] 戴藝.納美芬用于全麻術(shù)后拮抗呼吸抑制及增強鎮(zhèn)痛作用的研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2016,18(1):53-54.

湖北省衛(wèi)生計生委創(chuàng)新團隊項目(WJ2017M036)。

馮曉波(E-mail: anestehsiakejj@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.31.017

R971

B

1002-266X(2017)31-0058-03

2017-03-28)