陳淑芳，吳潔華，冷夏華

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，江西南昌330006）

改良式床頭抬高定位器對降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的研究

陳淑芳，吳潔華，冷夏華

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，江西南昌330006）

目的探究改良式床頭抬高定位器對降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率（VAP）的作用。方法將120例在急診重癥監(jiān)護(hù)室住院的使用呼吸機(jī)患者隨機(jī)分為改良組和對照組，各60例。改良組采用改良式床頭抬高定位器，對照組采用常規(guī)床頭抬高定位器。對比兩組定位器損壞率、護(hù)士抬高床頭的依從性、VAP的發(fā)生率及護(hù)理滿意度。結(jié)果改良組定位器損壞率、VAP發(fā)生率均為1.67%，對照組分別為15.00%和13.33%，前者均遠(yuǎn)低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；改良組護(hù)士抬高床頭的依從性評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；改良組和對照組護(hù)理滿意度秩和檢驗(yàn)顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且前者護(hù)理滿意度遠(yuǎn)高于后者（P＜0.05）。結(jié)論采用改良式床頭抬高定位器不僅可以降低VAP發(fā)生率，還可改善護(hù)士抬高床頭的依從性和服務(wù)質(zhì)量，降低定位器損壞率。

改良式床頭抬高定位器；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；機(jī)械通氣；依從性；滿意度

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator Associated Pneu-monia,VAP）是急診重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者常見并發(fā)癥類型，也是導(dǎo)致患者死亡率居高不下的重要原因。盡管機(jī)械通氣可以建立人工氣道，維持患者正常呼吸，但同時(shí)對呼吸道正常防御功能造成一定損害，使得細(xì)菌定植感染風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。研究表明[1]，可通過將病床頭抬高避免患者發(fā)生胃液返流和誤吸，且當(dāng)床頭抬高30°～45°時(shí)患者VAP發(fā)生率明顯降低。目前臨床上以將抬高床頭作為預(yù)防VAP的基礎(chǔ)對策，但是床頭抬高角度準(zhǔn)確性仍較低，且由于護(hù)理人員的主觀判斷和操作使得患者安全受到嚴(yán)重威脅[2]。鑒于此，筆者攜小組成員制得改良式床頭抬高定位器，既可避免傳統(tǒng)定位器細(xì)繩易斷裂、護(hù)士無從可依的缺陷，又可減少耗材和醫(yī)療費(fèi)用，降低VAP發(fā)生率。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2015年7月～2018年7月在醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室住院的使用呼吸機(jī)患者120例，采用隨機(jī)綜合平衡法分為改良組和對照組，各60例。改良組中男37例，女23例，年齡26～78歲，平均（54.7±12.5）歲；住院時(shí)間5～21 d，平均（12.6±3.7）d；疾病類型：急性呼吸衰竭12例，慢阻肺急性加重16例，其它32例。對照組中男34例，女26例，年齡21～75歲，平均（55.2±13.0）歲；住院時(shí)間7～25 d，平均（13.4±4.2）d；疾病類型：急性呼吸衰竭10例，慢阻肺急性加重19例，其它31例。兩組性別分布、平均年齡及住院時(shí)間、疾病類型等數(shù)據(jù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）使用呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，年齡≥20歲；（2）預(yù)期生存時(shí)間≥3個(gè)月；（3）本人或家屬簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）死亡出院者；（2）已伴發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎者；（3）存在床頭太高禁忌證者；（4）已參與其它試驗(yàn)者。

1.3 方法

1.3.1 對照組對照組給予常規(guī)床頭抬高定位器干預(yù)：選用帶膠塑料面板，利用剪刀等工具將其制成1/4扇形并將其平行貼在床頭背位置。常規(guī)床頭抬高定位器如圖1所示，使用時(shí)以垂直邊OA為起點(diǎn)，于15°、30°、45°、60°、75°、90°位置標(biāo)記不同顏色，在護(hù)理人員抬高床頭時(shí)以此為參照，將床頭抬高30°～45°。

圖1 常規(guī)床頭抬高定位器

1.3.2 改良組改良組采用改良式床頭抬高定位器干預(yù)：首先參照對照組制作常規(guī)床頭抬高定位器，完成上述步驟后在O點(diǎn)鉆孔，穿一條細(xì)繩并懸掛小吊墜，最后在定位器外圍覆蓋相同大小的透明塑料外殼，粘貼固定后供護(hù)理人員參考應(yīng)用。

1.4 觀察指標(biāo)觀察并對比改良組與對照組定位器損壞率、護(hù)士抬高床頭的依從性、VAP的發(fā)生率及護(hù)理滿意度。其中護(hù)士抬高床頭的依從性由護(hù)士長和主管護(hù)師分別于每天8：00、12：00、16：00、20：00、24：00、4：00進(jìn)行調(diào)查，測量床頭抬高角度，分別在0～10分間進(jìn)行評定，取6個(gè)時(shí)刻評分的均值作為參考，評估護(hù)士抬高床頭的依從性。評分越高表示依從性越好；護(hù)理滿意度參照醫(yī)院患者滿意度調(diào)查表評定，由患者本人或照護(hù)家屬完成。共分為非常滿意、滿意、尚可和不滿意4個(gè)等級，滿意度為前3項(xiàng)構(gòu)成比總和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件完成。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；等級比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 定位器損壞率、護(hù)士抬高床頭的依從性、VAP的發(fā)生率改良組定位器損壞率、VAP發(fā)生率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對照組（P＜0.05），前者護(hù)士抬高床頭的依從性評分遠(yuǎn)高于后者（P＜0.05）。見表1。

表1 定位器損壞率、護(hù)士抬高床頭的依從性、VAP的發(fā)生率比較（x±s）

2.2 護(hù)理滿意度改良組患者或家屬非常滿意、滿意、尚可、不滿意分布情況與對照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且前者護(hù)理滿意度高達(dá)98.33%，后者僅為81.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 護(hù)理滿意度比較（n）

3 討論

臨床研究發(fā)現(xiàn)[3]，傳統(tǒng)的床頭抬高定位器在急診重癥監(jiān)護(hù)室采用呼吸機(jī)行機(jī)械通氣治療患者中應(yīng)用盡管具有一定價(jià)值，但是此種方法也存在明顯不足：傳統(tǒng)的定位器較易脫落，且細(xì)繩容易斷裂。除此之外，護(hù)士在使用傳統(tǒng)的定位器抬高床頭時(shí)并無明確依據(jù)，往往憑工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行調(diào)整，因此準(zhǔn)確性并不高。而上述諸多問題均會影響機(jī)械通氣治療患者VAP的預(yù)防效果。此外，傳統(tǒng)的床頭抬高定位器外層并無良好的保護(hù)措施，容易影響正常使用，且定位器損壞率較高，使用壽命較短，在一定程度上增加了科室費(fèi)用支出，間接增加護(hù)士工作量，影響護(hù)士抬高床頭的依從性[4]。相關(guān)研究指出[5]，護(hù)士抬高床頭的依從性降低不僅會增加VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也會造成胃液返流和誤吸情況。由此可知，傳統(tǒng)的床頭抬高定位器在機(jī)械通氣治療患者中應(yīng)用存在明顯缺陷，對于VAP的預(yù)防效果也并不理想。

經(jīng)思考分析，筆者攜團(tuán)隊(duì)成員發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)床頭抬高定位器表面加用一層透明塑料外殼可有效解決傳統(tǒng)定位器易脫落、細(xì)繩易斷裂的問題，且護(hù)士可以參照改良的床頭抬高定位器準(zhǔn)確調(diào)整床頭抬高角度，規(guī)范護(hù)士操作，間接提高其依從性和準(zhǔn)確性，進(jìn)而降低VAP發(fā)生率[6]。另一方面，加用的透明塑料外殼可以明顯延長床頭抬高定位器的使用壽命，減少費(fèi)用支出，節(jié)省醫(yī)療資源。從可行性方面分析，改良式床頭抬高定位器制作簡單，操作方便，實(shí)用性強(qiáng)且護(hù)士依從性高[7]。另一方面，改良式床頭抬高定位器還可節(jié)約醫(yī)療資源，提高護(hù)士工作效能，降低VAP發(fā)生率，可知改良式床頭抬高定位器在急診重癥監(jiān)護(hù)室采用機(jī)械通氣治療的患者中具有較高的可行性和適用性，顯示出良好的推廣應(yīng)用價(jià)值，可獲得滿意的社會經(jīng)濟(jì)效益。

本研究中結(jié)果顯示，改良組定位器損壞率、VAP發(fā)生率、護(hù)士抬高床頭的依從性評分均遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于對照組，提示改良式床頭抬高定位器不僅可以減少VAP發(fā)生，還可提高護(hù)士依從性，節(jié)省醫(yī)療耗材。此外，改良組患者或家屬滿意度明顯優(yōu)于對照組，說明應(yīng)用改良式床頭抬高定位器可以顯著提升護(hù)士服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院形象。綜上所述，改良式床頭抬高定位器在急診重癥監(jiān)護(hù)室采用呼吸機(jī)行機(jī)械通氣治療患者中具有較高應(yīng)用價(jià)值，與傳統(tǒng)床頭太高定位器相比較具有明顯優(yōu)勢，適合在廣大基層醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)中心推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.071

江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃項(xiàng)目（20165232）