吳中平，韓 燕，朱文清，儲(chǔ)成志

(1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院傷寒論教研室，上海 201203； 2 ．安徽中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校,安徽 蕪湖 241000)

【臨床基礎(chǔ)】

大承氣湯、調(diào)胃承氣湯對(duì)正常男性志愿者瀉下作用比較

吳中平1，韓 燕1，朱文清1，儲(chǔ)成志2

(1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院傷寒論教研室，上海 201203； 2 ．安徽中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校,安徽 蕪湖 241000)

大承氣湯；調(diào)胃承氣湯；瀉下作用

三承氣湯是《傷寒論》陽(yáng)明病篇攻逐燥熱腑實(shí)的常用方劑，一般認(rèn)為調(diào)胃承氣湯緩下、瀉下力最弱，大承氣湯峻下、瀉下力最強(qiáng)。大承氣湯組成及煎服法為“大黃四兩，芒硝三合……煎取兩升，分二服”。調(diào)胃承氣湯組成及煎服法為“大黃四兩，芒硝半升……煎取一升，頓服”。大黃服用劑量前者是后者的2倍，芒硝則是3.3倍,而二方中其他藥物均無(wú)直接瀉下作用。因此，調(diào)胃承氣湯瀉下能力理應(yīng)更強(qiáng)，但缺乏相關(guān)報(bào)道，故有必要從實(shí)驗(yàn)角度試作論證。

1 對(duì)象、材料與方法

1.1 對(duì)象與材料

1.1.1 對(duì)象 招募12名身體健康的男性志愿者，年齡(24.0±0.5)歲，體質(zhì)量(65.3±3.5) kg，身高(173.2±2.1) cm。所有受試者試驗(yàn)前12 h內(nèi)禁水、食，并于實(shí)驗(yàn)前盡量排空小便和大便。服用湯液2 h后，一次性服用新鮮牛奶250 ml，收集6 h內(nèi)的糞便。6 h后自由進(jìn)食和飲水，只記錄瀉下次數(shù)。

1.1.2 藥物 生大黃(批號(hào)120627)、芒硝(批號(hào)120628)、炙甘草(批號(hào)121006)、炒枳實(shí)(批號(hào)120820)、厚樸(批號(hào)120903)，由上?？禈蛑兴幱邢薰咎峁?。

1.2 方法

1.2.1 藥物煎服法 表1顯示，嚴(yán)格按照《傷寒論》劑量、煎煮方法制成大承氣湯和調(diào)胃承氣湯[1]。為便于問(wèn)題研究，調(diào)胃承氣湯改為加純水稀釋后減半服用，以控制大黃劑量相同。12位志愿者服用大承氣湯1個(gè)月后再服用調(diào)胃承氣湯。

1.2.2 觀察的內(nèi)容 受試者神態(tài)反應(yīng)、主觀感受和基本生命體征以及首次瀉下時(shí)間、6 h內(nèi)瀉下次數(shù)、6 h內(nèi)體質(zhì)量變化、24 h內(nèi)瀉下次數(shù)。

1.2.3 收集服藥后6 h內(nèi)糞便 由于第一次糞便可能夾雜有宿便，故收集第二次后的糞便。對(duì)第二次和第四次(3例只有3次腹瀉)糞便3000rpm離心3 min，收集上清，測(cè)Na+、K+、Ca2+、Cl-(間接電極法)、葡萄糖(酶電極法)、總蛋白(曙光醫(yī)院BECKMAN COULTER儀器,型號(hào)AU2700，雙縮脲法)和隱血(金標(biāo)法)。

1.2.4 硫酸根離子的測(cè)定 適當(dāng)稀釋樣品，采用硫酸鋇比濁法[3]，用不同濃度的硫酸鉀和氯化鋇形成混懸液，在360 nm測(cè)吸光度后進(jìn)行線性回歸(r2≥0.90)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

表2顯示，服用調(diào)胃承氣湯20 min后，受試者普遍出現(xiàn)精神萎靡、惡心欲吐、頭暈頭痛、乏力、數(shù)欠伸、口干等癥狀。而服用大承氣湯后無(wú)明顯不適反應(yīng)，但每次腹瀉后“便意感”仍存在。服藥前心率、血壓和體溫與6 h后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 腹瀉情況及體質(zhì)量變化

表3顯示，服調(diào)胃承氣湯后，首次腹瀉時(shí)間比服大承氣湯提前約30 min(P<0.01)，且較急迫；6 h內(nèi)的腹瀉次數(shù)及24 h的總腹瀉次數(shù)，調(diào)胃承氣湯居多(P<0.01)；相對(duì)應(yīng)的，體質(zhì)量減輕，調(diào)胃承氣湯明顯(P<0.01)。

2.3 糞便成分

表4顯示，6 h內(nèi)的糞便離心取上清，測(cè)定電解質(zhì)、蛋白質(zhì)含量、糖含量、隱血和密度。其中硫酸根離子的線性函數(shù)(y=0.0502x+0.0364，r=0.91)，大承氣湯原液稀釋6倍，調(diào)胃承氣湯稀釋9倍。

表1 大承氣湯、調(diào)胃承氣湯組成、現(xiàn)代劑量換算及煎服法

注：東漢末年，1斤=16兩=250 g，1升(L)=10合=200毫升(ml)[1],五枚枳實(shí)約為60 g[2]

表2 服用大承氣湯與調(diào)胃承氣湯后生命體征比較

表3 服用大承氣湯與調(diào)胃承氣湯后腹瀉情況及體質(zhì)量變化比較

注：與大承氣湯組比較:**P<0.01

表4 原液及糞便成分變化比較

注：與相應(yīng)原液比較:**P<0.01。上清二是受試者服用牛奶后采集的，因有干擾故不作統(tǒng)計(jì)分析

3 討論

在瀉下通便能力方面，芒硝比大黃要強(qiáng)[4]。依《傷寒論》桃核承氣湯的劑量及煎服法推算，芒硝6.25 g即有通便效果，這與現(xiàn)代藥理學(xué)的研究結(jié)果相一致[5]。而調(diào)胃承氣湯芒硝含量在三承氣湯中最大，因此其通便能力理應(yīng)最強(qiáng)。

為保持與大承氣湯中大黃服用的劑量相同，本研究將調(diào)胃承氣湯的服用劑量減半(加水稀釋后)。結(jié)果顯示，其首次腹瀉時(shí)間、6 h和24 h內(nèi)的腹瀉次數(shù)以及體質(zhì)量減輕等方面較大承氣湯強(qiáng)30%～40%，此與芒硝服用量是密切相關(guān)的。因此依張仲景原意，調(diào)胃承氣湯“頓服”時(shí)其瀉下作用當(dāng)更峻烈，而并非傳統(tǒng)意義上的緩下劑。從中也證實(shí)，調(diào)胃承氣湯中的甘草并不起甘緩作用，對(duì)瀉下無(wú)明顯影響。本方之所以用甘草，是因?yàn)檎{(diào)胃承氣湯證一般有明顯的高熱，而依張仲景用藥經(jīng)驗(yàn)，大凡有熱都必須使用甘草，取其清熱解毒、緩和病勢(shì)之作用[6]。

如何把握兩方的區(qū)別應(yīng)用？一般而言，大承氣湯證腹部癥狀明顯，如腹脹滿、腹痛、繞臍痛等，兼有不大便或大便難，部分病證有較明顯的熱象(在雜證中亦可無(wú)明顯熱象)。調(diào)胃承氣湯證由于熱勢(shì)較高(蒸蒸發(fā)熱)，病勢(shì)比較兇險(xiǎn)，可出現(xiàn)高熱譫語(yǔ)等。調(diào)胃承氣湯證也可有腹脹滿，但這是繼發(fā)的，故本方中不需要行氣消脹的枳實(shí)、厚樸。

筆者曾治療一老嫗因子宮頸癌術(shù)后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫雙側(cè)輸尿管而少尿，腹脹滿不堪，無(wú)法躺眠。1劑大承氣湯腹瀉后諸癥即緩解，這符合“少陰病六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯”(322)。實(shí)際上，《傷寒論》少陰三急下證的內(nèi)容與尿毒癥的處理描述極為相符(無(wú)尿時(shí)無(wú)法排出毒素，通過(guò)腹瀉可以排出毒素而緩解癥狀和延長(zhǎng)生命周期)。《千金要方》少陰急下選用的是瀉下能力更強(qiáng)的調(diào)胃承氣湯[7]。

另外，大承氣湯條文在《傷寒論》中非常多，反映了其臨床運(yùn)用的廣泛性，而不應(yīng)該錯(cuò)誤地認(rèn)為要慎用之。

[1] 柯雪帆，趙章忠，張玉萍，等.《傷寒論》和《金匱要略》中的藥物劑量問(wèn)題[J]. 上海中醫(yī)藥雜志，1983(12)：36- 38.

[2] 孫燕，郭明章，李宇航，等.張仲景方中枳實(shí)用藥劑量古今折算研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2010,28(8):1597- 1598.

[3] 陳乾，馬天翔，郭宏舉，等.硫酸鋇- 比濁法測(cè)定褐藻糖膠中硫酸根的含量[J].藥物實(shí)踐雜志，2012，30(2)：118- 120.

[4] 余日躍， 朱家谷， 謝文光，等. 均勻設(shè)計(jì)法對(duì)大承氣湯瀉下作用的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中藥藥理與臨床，1999，15(5)：7- 9.

[5] 侯家玉.中藥藥理學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002：73.

[6] 邵家東，陳萌，吳中平. 大柴胡湯當(dāng)有甘草辨析[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥， 2015，26(11)：2731- 2732.

[7] 孫思邈. 備急千金要方[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：184.

吳中平(1968- )，男，安徽青陽(yáng)人，副教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)經(jīng)典方藥的臨床與研究。

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