劉海波 林鋼 張?jiān)娊?黃偉明 商學(xué)謙 李簡(jiǎn)

由于健康體檢的普及，越來(lái)越多的微小肺癌被早期發(fā)現(xiàn)[1,2]；雖然尚無(wú)多中心隨機(jī)對(duì)照的大規(guī)模臨床研究證實(shí)，但肺段切除術(shù)在早期肺癌外科治療中的作用正逐漸得到重視。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的迅速發(fā)展，全胸腔鏡肺段切除術(shù)也受到更多胸外科醫(yī)生和患者的青睞。肺段切除術(shù)的手術(shù)技術(shù)要求較高，其中段間平面分離肺實(shí)質(zhì)切除最常用的方法是電刀切割手工縫合（electrocautery handsewing）和應(yīng)用直線切割縫合器機(jī)械切割（mechanical stapling）兩種。但僅有很少的研究對(duì)兩者進(jìn)行對(duì)比[3,4]，且均針對(duì)開(kāi)放式肺段切除術(shù)，目前尚未有相應(yīng)的研究針對(duì)全胸腔鏡肺段切除術(shù)。因此，我們對(duì)2013年9月-2016年3月進(jìn)行全胸腔鏡肺段切除術(shù)的58例患者進(jìn)行回顧性分析，對(duì)兩種段間平面分離方法進(jìn)行對(duì)比。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 2013年9月-2016年3月間北京大學(xué)第一醫(yī)院胸外科共96位例患者行肺段切除術(shù)，其中胸腔鏡輔助小切口肺段切除術(shù)患者38例（其中包括2例因術(shù)中肺動(dòng)脈損傷由全胸腔鏡操作中轉(zhuǎn)為胸腔鏡輔助小切口手術(shù)），其余全胸腔鏡肺段切除術(shù)的患者共58例納入本研究。術(shù)前均行血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血?dú)夥治?、肺功能、心電圖、胸部增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tompgraphy,CT）等常規(guī)檢查；考慮惡性腫瘤的患者行頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）、腹部超聲或CT、骨掃描或全身正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography/computed tompgraphy, PET/CT）等排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①周?chē)筒≡顬檗D(zhuǎn)移癌或良性病變或癌前病變，行單純肺楔形切除較困難；②早期周?chē)头伟睆健? cm，且CT顯示結(jié)節(jié)內(nèi)毛玻璃樣成分≥50%，或影像學(xué)檢查隨診證實(shí)腫瘤倍增時(shí)間較長(zhǎng)（≥400天），或術(shù)中冰凍病理證實(shí)為微小浸潤(rùn)癌，且術(shù)中冰凍病理證實(shí)縱隔淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移；③多原發(fā)肺癌，行分期或同期肺切除，難以耐受肺葉切除；④早期周?chē)头伟姆喂δ茌^差或基礎(chǔ)合并癥較嚴(yán)重，難以耐受肺葉切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未行完全胸腔鏡肺段切除術(shù)；②同期雙側(cè)肺段切除。

根據(jù)肺段間平面的分離方法不同分為電刀切割（electrocautery group）和機(jī)械切割（stapler group）兩組。選擇段間處理方式時(shí)主要依據(jù)術(shù)者對(duì)病灶部位和段間邊界形態(tài)的判斷，同時(shí)兼顧術(shù)者的習(xí)慣；如病灶距離段間切緣較遠(yuǎn)，且段間邊界較規(guī)整平直，則主要選擇機(jī)械切割；如果病灶距離段間切緣較近，為避免切緣陽(yáng)性，或段間邊界不規(guī)整，難以應(yīng)用切割縫合器時(shí)，則主要使用電刀切割。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉，雙腔支氣管插管，單肺通氣；如患者不能耐受持續(xù)單肺通氣則間斷雙肺通氣。所有手術(shù)經(jīng)由3位主刀醫(yī)生完成。第六肋間腋后線1.0 cm切口置入30度胸腔鏡攝像頭做觀察孔，第四肋間腋前線行3 cm-5 cm切口放置切口保護(hù)套做操作切口，不撐開(kāi)肋骨，行單操作孔完全胸腔鏡手術(shù)。先解剖處理相應(yīng)肺動(dòng)脈和肺靜脈分支（1號(hào)絲線近心端雙重結(jié)扎或內(nèi)鏡用直線切割縫合器2.5 mm釘高釘倉(cāng)切斷），再游離阻斷確認(rèn)后處理段支氣管（3-0可吸收線連續(xù)縫合或內(nèi)鏡用直線切割縫合器4.5 mm釘高釘倉(cāng)切斷），最后應(yīng)用電刀電凝切割（電刀輸出功率為45 w；肺殘面應(yīng)用3-0可吸收線連續(xù)縫合）或內(nèi)鏡用直線切割縫合器（4.8 mm釘高釘倉(cāng)）切斷分離段間平面。段間平面采取根據(jù)肺動(dòng)脈和肺靜脈走行的解剖性標(biāo)志和段支氣管處理后雙肺通氣沿萎陷與膨復(fù)的肺組織邊界相結(jié)合的方式來(lái)確立。除原位癌外，所有肺癌患者同期行縱隔淋巴結(jié)清掃；左側(cè)清掃第4、5、6、7、8、9、10、11、12組淋巴結(jié)；右側(cè)行第2、3A、4、7、8、9、10、11、12組淋巴結(jié)。術(shù)后經(jīng)觀察孔放置28 F胸腔引流管1根。

1.3 術(shù)后處理 全組患者術(shù)后清醒拔管轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后1天-3天均使用術(shù)后患者連硬外自控鎮(zhèn)痛。拔胸管指征：拔管前24 h胸腔引流＜250 mL，肺復(fù)張良好并且無(wú)漏氣。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、胸腔引流量、術(shù)后并發(fā)癥等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）或中位數(shù)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's 精確檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組共58例患者，其中電刀切割組30例，機(jī)械切割組28例。兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史和術(shù)前肺功能狀況、合并癥、病理學(xué)特征等臨床特征之間無(wú)明顯差異（表1）。切除的肺段解剖分布如表2所示。

全組患者無(wú)術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥和圍術(shù)期死亡。術(shù)后病理證實(shí)段間切緣及支氣管切緣均為陰性。除手術(shù)時(shí)間[電刀切割組（248.70±54.46）min，機(jī)械切割組（209.39±67.25）min]，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.017）外，術(shù)中出血量、是否行縱隔淋巴結(jié)清掃、術(shù)后拔管時(shí)間和住院時(shí)間等，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；全組有1例電刀切割組患者因胸腔粘連較重、創(chuàng)面滲血較多致術(shù)中出血量＞200 mL，其余患者術(shù)中出血量均≤200 mL（表3）。

表 1 電刀切割組和機(jī)械切割組患者臨床病理資料Tab 1 Clinicopathologic characteristics of the electrocautery and stapler groups

全組共7例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥（表4）。有3例患者胸腔閉式引流超過(guò)7天，其中1例機(jī)械切割組患者因術(shù)后引流量較多第8天拔除引流第9天出院；1例肺不張的電刀切割組患者采用氣管鏡吸痰并重新放置胸管后于術(shù)后第9天拔除引流，第13天好轉(zhuǎn)出院；全組只有1例電刀切割組患者肺漏氣超過(guò)7天，留置胸腔引流11天后肺漏氣停止，肺復(fù)張良好，拔除胸管，術(shù)后13天出院。1例乳糜胸的患者采用禁飲食靜脈營(yíng)養(yǎng)保守治療后，于術(shù)后第7天拔除引流好轉(zhuǎn)出院。1例肺部感染的患者應(yīng)用抗生素、支氣管擴(kuò)張劑等藥物治療后于術(shù)后第6天拔除引流第15天好轉(zhuǎn)出院。1例房顫的患者予以應(yīng)用可達(dá)龍后轉(zhuǎn)復(fù)。1例聲帶麻痹考慮喉返神經(jīng)損傷的患者未行特殊處理。兩組間無(wú)論單項(xiàng)或總并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.425）。

3 討論

由于健康體檢的普及，尤其是對(duì)低劑量CT在高危人群篩查中獲益的肯定[5]，肺癌治療的疾病譜正在發(fā)生變化，越來(lái)越多的微小肺癌被早期發(fā)現(xiàn)。盡管肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)仍然是肺癌手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，越來(lái)越多的證據(jù)[7-9]顯示對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)的微小肺癌肺段切除術(shù)可以達(dá)到相同的根治效果。由于保留了更多的肺組織，接受肺段切除術(shù)的患者術(shù)后肺功能儲(chǔ)備更好，生活質(zhì)量更高[10-12]。胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)比傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷更小，很多研究也已證實(shí)胸腔鏡肺段切除術(shù)不僅可以達(dá)到開(kāi)放肺段切除術(shù)一樣的根治效果和安全性，而且可以更加微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)更快，并發(fā)癥發(fā)生更少[13-15]。因此應(yīng)用胸腔鏡肺段切除治療符合適應(yīng)征的早期微小肺癌已經(jīng)成為一種趨勢(shì)，無(wú)論對(duì)外科醫(yī)生還是患者都存在著巨大的吸引力。

表 2 電刀切割組和機(jī)械切割組患者切除的肺段分布情況Tab 2 Location of resected segments in the electrocautery and stapler groups

表 3 電刀切割組和機(jī)械切割組患者的手術(shù)相關(guān)資料Tab 3 Surgical data of the Electrocautery and Stapler groups

相比肺葉切除，肺段切除對(duì)術(shù)者的基本手術(shù)操作技巧和對(duì)肺臟解剖的掌握要求較高。段間平面的分離與閉合是手術(shù)中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，目前最常用的是電刀分離手工縫合和切割縫合器機(jī)械切割縫合兩種方式。但只有很少的研究[3,4]對(duì)兩種段間平面分離方法進(jìn)行對(duì)比，且均針對(duì)開(kāi)放式肺段切除術(shù)。Miyasaka等[3]和Ohtsuka等[4]分別研究發(fā)現(xiàn)在開(kāi)放式肺段切除術(shù)中，無(wú)論是手術(shù)時(shí)間還是手術(shù)安全性電刀切割與機(jī)械切割間均無(wú)明顯差異。

應(yīng)用切割縫合器進(jìn)行機(jī)械切割時(shí)，在對(duì)段間平面進(jìn)行分離的同時(shí)完成肺殘面的閉合，比較方便快捷，可以節(jié)約手術(shù)時(shí)間；縫合釘閉合細(xì)密確切，也減少了術(shù)者對(duì)術(shù)中出血和術(shù)后肺殘面漏氣的顧慮。所以大部分醫(yī)生傾向于采用切割縫合器進(jìn)行對(duì)段間平面的分離與閉合[16]。但目前絕大部分切割縫合器釘倉(cāng)尚不能隨意彎曲，而段間平面多不平直，經(jīng)常需要多切除一部分正常組織才能保證達(dá)到足夠的安全距離，遠(yuǎn)沒(méi)有電刀電凝分離時(shí)那么“適形”[17]。而切割縫合器釘倉(cāng)閉合多過(guò)于緊密，有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[18]顯示可以導(dǎo)致保留的肺組織過(guò)于皺縮，復(fù)張受限。另外，應(yīng)用切割縫合器分離段間平面更容易損傷段間靜脈，導(dǎo)致保留的肺組織靜脈回流受限[18,19]。所以電刀切割手工縫合可能會(huì)更好地保留患者的肺功能。而且切割縫合器費(fèi)用高昂，中國(guó)仍然是一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，患者經(jīng)濟(jì)壓力普遍較重，應(yīng)用電凝分離替代機(jī)械分離無(wú)疑可以減少較大的醫(yī)療開(kāi)支[4,20]。此外，有人認(rèn)為目前的直線切割縫合器釘倉(cāng)仍較粗大，切割時(shí)切割刀對(duì)肺組織及腫瘤可能有一個(gè)擠壓牽拉作用，導(dǎo)致實(shí)際的切緣比要求的安全切緣要小，更易導(dǎo)致切緣腫瘤細(xì)胞殘留；而應(yīng)用電刀切割則能有效避免上述缺點(diǎn)[21]。

表 4 電刀切割組和機(jī)械切割組患者的術(shù)后并發(fā)癥資料Tab 4 Postoperative complications of the Electrocautery and Stapler groups

完全胸腔鏡下肺段切除術(shù)，技術(shù)更加復(fù)雜，操作更加精細(xì)，手術(shù)的難度更大；尤其因?yàn)榍锌谖恢么笮『托厍粌?nèi)器械角度的限制，對(duì)術(shù)者而言，段間平面的分離不啻為一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。目前尚未發(fā)現(xiàn)有研究對(duì)全胸腔鏡下兩種段間平面分離方法進(jìn)行對(duì)比。因此我們總結(jié)了我中心連續(xù)58例行全胸腔鏡肺段切除患者的資料，發(fā)現(xiàn)無(wú)論術(shù)中出血、術(shù)后胸腔引流量還是術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，應(yīng)用切割縫合器機(jī)械切割與應(yīng)用電刀電凝切割兩組患者均無(wú)明顯差異，都可以達(dá)到滿意的結(jié)果。因?yàn)榍荤R下觀察更加清晰，只要肺段血管辨別和分離無(wú)誤，電刀切割段間平面過(guò)程中只要先閉合段間的小血管，肺實(shí)質(zhì)的分離并不會(huì)導(dǎo)致出血太多[3,4]。而肺段切除的肺組織容量較小，只要胸腔引流通暢和患者能有效咳痰，殘留肺均可以滿意的復(fù)張，術(shù)后不會(huì)留有明顯的胸腔殘腔。因此如果患者肺組織沒(méi)有嚴(yán)重氣腫，只要術(shù)中仔細(xì)結(jié)扎了段間平面明顯的支氣管斷端，即使手工縫合段間平面時(shí)較為疏松，術(shù)后殘面也會(huì)很快愈合，不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的漏氣[3,4]。所以我們?nèi)M患者均采用單純縫線或機(jī)械閉合，未使用任何生物膠等輔助，除1例患者出現(xiàn)術(shù)后漏氣超過(guò)7天外，其余患者均愈合良好。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，在手術(shù)安全性方面，應(yīng)用電刀電凝切割段間平面比較應(yīng)用切割縫合器機(jī)械切割沒(méi)有明顯的劣勢(shì)。

我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，因?yàn)樾厍荤R手術(shù)切口較小，切割縫合器伸入胸腔時(shí)存在角度限制，釘倉(cāng)較粗大不能隨意彎曲，有時(shí)進(jìn)行段間平面分離比較困難；應(yīng)用電凝分離時(shí)，長(zhǎng)電刀柄較細(xì)，反而可以更容易地抵近電凝目標(biāo)進(jìn)行分離；而目前微創(chuàng)技術(shù)及器械的進(jìn)步，使得有經(jīng)驗(yàn)的胸外科醫(yī)生進(jìn)行腔鏡下肺殘面的縫合迅速確切，毫不費(fèi)力。我們的研究發(fā)現(xiàn)電凝切割組比機(jī)械切割組手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，主要原因在于電凝切割組中我們納入了更多的段間分界不平直的病例，其手術(shù)操作更復(fù)雜，耗時(shí)更長(zhǎng)；另外我們手術(shù)例數(shù)較少，早期病例尚處于學(xué)習(xí)曲線當(dāng)中，腔鏡下縫合技術(shù)還不夠熟練也是很重要的因素[22]。

我們研究的不足之處在于病例數(shù)較少，且為回顧性研究；而且沒(méi)有對(duì)術(shù)后肺功能和住院費(fèi)用進(jìn)行評(píng)估和統(tǒng)計(jì)，沒(méi)有反映出電刀切割方法的優(yōu)勢(shì)。我們準(zhǔn)備在以后的研究中進(jìn)行改進(jìn)。

總之，我們認(rèn)為全胸腔鏡肺段切除術(shù)段間平面的分離中，雖然應(yīng)用電刀切割手工縫合手術(shù)時(shí)間相比較長(zhǎng)，但安全性不劣于應(yīng)用切割縫合器機(jī)械切割縫合。