朱翠華，于建立，王衛(wèi)平，李 碩，馮守君，丁 征，鄭英麗（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院藥劑科，北京 100037）

·藥房管理·

病區(qū)使用自動化智能藥柜管理藥品模式的實踐與體會

朱翠華＊，于建立，王衛(wèi)平，李 碩，馮守君，丁 征，鄭英麗#（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院藥劑科，北京 100037）

目的：改變病區(qū)藥品管理模式，促進患者及時、合理用藥。方法：使用自動化智能藥柜（ADC）對我院部分病區(qū)藥品進行管理，并從ADC中藥品管理程序、藥師對ADC的管理、使用ADC管理病區(qū)藥品時的相關(guān)措施及使用ADC后的效果評價（以5個病區(qū)使用ADC前后基數(shù)藥品種類、調(diào)劑臨時醫(yī)囑平均時間、退藥次數(shù)為指標）等方面對其使用實踐進行介紹。結(jié)果：通過篩選入柜藥品及制訂取藥流程等建立了ADC中藥品的管理方法；藥師通過對ADC藥品建立藥品目錄、進行補貨與庫存管理、建立應(yīng)急預案、加強監(jiān)督檢查等實現(xiàn)了對病區(qū)ADC藥品的管理。與使用ADC前比較，5個病區(qū)的基數(shù)藥品種類從平均65.8種增至157.2種；調(diào)劑臨時醫(yī)囑平均時間由24.5 min降至5.8 min；3個月的平均退藥次數(shù)由約200次降至約20次（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)論：病區(qū)使用ADC管理藥品不但提高了病區(qū)藥品使用便捷性、提升了護士管理病區(qū)藥品的工作效率，而且提高了藥師的藥學服務(wù)質(zhì)量，改變了藥品管理模式，促進了患者的合理用藥。

自動化智能藥柜；病區(qū)藥品管理；藥學服務(wù)

自動化智能藥柜（Automated dispensing cabinet，ADC）在現(xiàn)代化醫(yī)院藥事管理中起著越來越重要的作用。20世紀80年代，美國就已經(jīng)采用分布式藥品調(diào)劑模式，即病區(qū)用藥醫(yī)囑經(jīng)過藥師審核后，由各病區(qū)的衛(wèi)星藥房進行調(diào)劑。2013年，美國95%以上的醫(yī)院已配備ADC，在300張床位以上的醫(yī)院中其配備率在99%以上，同時均采用了相應(yīng)的分布式藥品管理模式[1]。隨著ADC的普遍使用，美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會（American Society of Health-System Pharmacists，ASHP）從藥學、護理等多學科角度制定了ADC的安全使用指南，并提出使用ADC后實現(xiàn)的藥品分發(fā)管理模式，可以將藥師從繁重的藥品調(diào)劑工作中解放出來，使藥師有更多時間為臨床提供藥學服務(wù)，同時也可以降低藥師調(diào)劑差錯率[2]，并極大地提高護士取藥的質(zhì)量和效率，確?；颊哂盟幍陌踩院图皶r性。

目前，我國國內(nèi)大部分醫(yī)院中住院患者的藥品調(diào)劑仍采用中心藥房統(tǒng)一調(diào)劑的形式，這種集中調(diào)劑藥品的模式多采用人工擺藥、定時發(fā)藥的方式，操作煩瑣且容易影響用藥的及時性[3]。近年來，國內(nèi)陸續(xù)有多家醫(yī)院引入ADC，如北京協(xié)和醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院、北京大學人民醫(yī)院等[4-8]。通過ADC的使用，上述醫(yī)院實現(xiàn)了病區(qū)基數(shù)藥品、臨時醫(yī)囑和夜間用藥醫(yī)囑的自動化調(diào)劑，提升了病區(qū)藥品信息化管理水平。

我院于2015年4月起開始使用國產(chǎn)ADC進行病區(qū)藥品管理，至2016年9月期間積累了一定的管理經(jīng)驗。現(xiàn)將我院各病區(qū)使用ADC的情況進行介紹、分析、總結(jié)、探討，為同行提供借鑒。

1 資料與背景

1.1 一般資料

我院是國家級三級甲等心血管?？漆t(yī)院，目前實際開放床位1 238張，2015年收治住院患者56 938人次，心血管外科手術(shù)13 755例，冠脈介入治療15 338例；醫(yī)院共有41個病房，在新建的病區(qū)大樓中，共有20個普通病房、5個重癥監(jiān)護室（ICU），我院在其中18個普通病房和5個ICU均配備了ADC，在普通病房中配備率達90%，在ICU中配備率達100%。

1.2 背景

使用ADC前，我院采用藥品集中調(diào)配的方式，即：醫(yī)師通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）開具醫(yī)囑并審核確認，護士接收后將醫(yī)囑信息整合并發(fā)送至藥劑科住院藥房，藥師審核后根據(jù)醫(yī)囑調(diào)配藥品，由藥療護士取回后集中放置，按照醫(yī)囑準時發(fā)放給患者服用。使用ADC后，醫(yī)囑中除采用自動分包機分包的藥品外，包括麻醉藥品、精神藥品在內(nèi)的其余所有藥品全部納入ADC進行自動化管理。

2 ADC中藥品的管理程序

2.1 藥品篩選與入柜

在藥品入柜前，藥師統(tǒng)計出該病區(qū)近3個月藥品的使用數(shù)據(jù)，按照使用頻次和數(shù)量由高到低進行排序，由藥師與病區(qū)護士長商議納入ADC中的藥品種類與數(shù)量，并根據(jù)使用量多少建立ADC藥品貯存目錄，以“量多進柜、量少出柜”為增減原則，靈活調(diào)整ADC內(nèi)藥品品種，滿足臨床科室常用藥品的使用。藥品篩選與入柜流程見圖1。

圖1 藥品篩選與入柜流程Fig 1 Processes of screening and storing drug in the cabinet

2.2 登錄方式

ADC采用點觸式操作平臺，可支持指紋登錄、用戶名密碼、IC卡一卡通登錄方式。為了確保用戶的安全，我院僅支持指紋登錄模式；同時，錄有備用指紋，以確保緊急情況下護士也可以拿取藥品。

2.3 取藥流程

首先將ADC自帶的軟件系統(tǒng)與我院HIS基礎(chǔ)信息進行對接，醫(yī)師開具的用藥醫(yī)囑通過HIS傳送至住院藥房，藥師審核確認無誤后進行配方確認，為患者藥費記賬。同時，將信息發(fā)送至ADC服務(wù)器，通過服務(wù)器接口將醫(yī)囑信息等傳至ADC，護士采用指紋登錄ADC操作系統(tǒng)，按醫(yī)囑信息導引取藥。取藥完成后數(shù)據(jù)回傳，同時核實ADC內(nèi)藥品庫存。

3 藥師對ADC的管理

3.1 藥師對ADC的基礎(chǔ)管理

3.1.1 藥品在ADC中的放置布局 ADC是藥劑科下設(shè)在病區(qū)的三級庫，藥師擁有ADC的管理權(quán)，包括藥品的入庫、盤點、退庫。藥師根據(jù)藥品使用的頻次、包裝體積、化學性質(zhì)、常用合并用藥組合等將藥品進行分類放置。普通注射劑放置于拉門柜中，普通片劑放置于帶隔板的抽屜內(nèi)，二類精神藥品及貴重藥品單獨放置于帶蓋的抽屜內(nèi)，麻醉藥品單支存放管理，高危藥品放置處貼有專用標識。藥柜還可以與冷鏈設(shè)備連接，滿足冷鏈藥品的儲存要求。

3.1.2 藥品補貨與庫存管理 藥師補藥可分為計劃內(nèi)補藥和計劃外補藥，計劃內(nèi)補藥適用于大批量藥品的集中補貨，計劃外補藥適用于小批量藥品的臨時補貨。藥師可以在終端監(jiān)控各病區(qū)用藥情況，根據(jù)實際用藥情況，定期修改庫存基準數(shù)和補藥基準數(shù)，既防止了滯留藥品產(chǎn)生，又保證了藥品的及時供應(yīng)?？紤]到雙休日時值班人員較少，每周五下午藥師會將藥柜內(nèi)數(shù)量低于其補藥基準數(shù)1.5倍的藥品列入補貨清單，提示相應(yīng)藥師進行補貨，例如多巴胺注射液補貨基準數(shù)設(shè)置為20支，在工作日時若藥柜內(nèi)存放量低于20支時ADC系統(tǒng)會自動提示補貨，在雙休日時則在低于30支時ADC系統(tǒng)會提示進行補貨，這種個性化的設(shè)計可滿足臨床用藥需求。

3.1.3 藥品回溯計數(shù)管理 對貴重、“麻精”藥品，ADC系統(tǒng)設(shè)置有回溯計數(shù)功能。藥師在補藥時，ADC系統(tǒng)會提示對該藥進行盤點，以確保藥品在補貨過程中數(shù)量準確。護士在取藥時，ADC系統(tǒng)會提示該藥目前的庫存數(shù)量，數(shù)量正確時可繼續(xù)取藥；如果數(shù)量有誤，ADC系統(tǒng)會揭示藥師及時查明原因。

3.2 藥師對麻醉藥品、一類精神藥品的個性化管理

對于麻醉藥品和一類精神藥品（例如鹽酸氯胺酮注射液），國家要求應(yīng)進行單支藥品管理[9]。我院將各病區(qū)麻醉及精神藥品單獨貯存于ADC的固定抽屜中進行管理，不但符合現(xiàn)行的“五專”管理要求，而且體現(xiàn)了智能化的“五?！惫芾怼＃?）專人管理。ADC系統(tǒng)具備指紋登陸方式，每一位進入系統(tǒng)的操作人員都會被后臺記錄，系統(tǒng)會自動提示“雙簽”，藥師取藥時還需要與護士核對藥品批號、數(shù)量與有效期。（2）專柜加鎖。麻醉藥品、一類精神藥品放置于ADC中的特殊存儲區(qū)，其外壁采用厚度大于2 mm的冷軋鋼板材質(zhì)，內(nèi)壁采用厚度大于2 cm的丙烯腈-丁二烯-苯乙烯共聚物材質(zhì)，并設(shè)有電子鎖管理。（3）專用賬冊。ADC系統(tǒng)可電子化記錄每批“麻精”藥品的批號、廠家、規(guī)格、庫存等入庫信息和領(lǐng)用、回收等使用信息，并可進行電子化存盤和定期打印、輸出存檔。（4）專用處方。ADC系統(tǒng)具備電子無紙化自動生成紅處方的功能，即醫(yī)囑被審核通過后，可對應(yīng)自動生成所取用藥品的批號、空安瓿編號、紅處方編號等。但目前我院尚未采用電子無紙化處方，因此仍采用現(xiàn)行的手寫紅處方的模式。（5）專冊登記。ADC系統(tǒng)具有專門管理“麻精”藥品的軟件管理模塊，可每日生成“逐日清單”，清單內(nèi)的內(nèi)容與“專冊登記”要求的信息一致。另外，在ADC中對麻醉藥空安瓿及處方均設(shè)置了專有返回艙，護士用藥完畢后，將空安瓿及處方投入柜內(nèi)指定位置，即可將其退至返回艙。藥師補藥時先在系統(tǒng)中“清空”空安瓿再打開返回艙蓋，取出空安瓿及處方。上述取藥及返還過程均需由雙人復核完成，且全程數(shù)據(jù)可追溯，由此確保管控藥品的存取安全。

3.3 藥師對ADC應(yīng)急的管理

每臺ADC都配備有一套安全強開鑰匙，由住院藥房組長統(tǒng)一保管，如遇突發(fā)情況或故障可采取緊急強行開鎖措施，以滿足病區(qū)及時用藥。對發(fā)生故障時強行開鎖后取出的所有藥品需進行手工記錄，待故障解除后再進行數(shù)據(jù)恢復。手工記錄的表格需要保存，以作為核對藥品的依據(jù)。

4 使用ADC管理病區(qū)藥品時的相關(guān)措施

4.1 加強ADC中藥品管理，建立藥品目錄

根據(jù)藥品作用特點及使用情況，建立科學合理的ADC藥品目錄，并對特殊藥品進行標記以提示取用藥品時應(yīng)特別注意。如將易混藥品（看似、聽似、成分相似）分開放置，可有效降低護士取藥差錯發(fā)生率；對需要特殊貯存的藥品嚴格按照說明書提示存放，如硝普鈉是高血壓危象的急救藥，需要嚴格進行避光、密閉保存，病區(qū)保存不當易造成藥品外觀變化，影響藥效，給臨床使用埋下醫(yī)療安全隱患；高危藥品單獨存放于固定區(qū)域內(nèi)，使用處有明顯的專用標識，在藥房備藥及向ADC補藥時應(yīng)進行雙人核對，以降低差錯發(fā)生率[10]。

4.2 加強ADC藥品監(jiān)督檢查

不同病區(qū)的ADC采取專人管理的方式，指定藥師每月對ADC內(nèi)藥品進行檢查，重點關(guān)注藥品有效期及藥品滯留情況，及時識別使用ADC時可能發(fā)生的用藥差錯并進行改進。對于近效期藥品（有效期≤6個月）張貼“近期”標識并用紅色水彩筆標注藥品有效期，以提醒護士優(yōu)先使用；對于6個月內(nèi)未使用過的滯留藥品，藥師與護士長溝通后可進行撤柜處理。另外，藥師應(yīng)注意其他易忽略的情況。例如藥師在對某病區(qū)ADC內(nèi)藥品進行檢查時發(fā)現(xiàn)，該病區(qū)由于多巴胺注射液用量大，柜內(nèi)存放的藥品基數(shù)也較大，因此藥柜中存有多個批號的多巴胺注射液，其中有一批近效期的藥品存放于柜機內(nèi)側(cè)不易被發(fā)現(xiàn)，存在藥品過期隱患。藥師發(fā)現(xiàn)此問題后及時將該批號藥品放置在藥柜外側(cè)，并張貼“近期”標識，告知護士優(yōu)先使用該批藥品。

4.3 加強與病房的溝通

藥師每月定期去病房，向護士培訓ADC中藥品使用規(guī)范及操作流程，并及時解答、反饋護士在使用過程中提出的問題，以不斷完善ADC藥品使用流程及規(guī)范。另外，對于醫(yī)囑審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時進行有效溝通，并向病區(qū)提供易混淆藥品標識及我院常用口服藥裸片圖片，通過對易混淆藥品進行辨識教育，增強護士對藥品的認知度。同時向醫(yī)護人員普及常用藥品相關(guān)知識，如抗生素溶劑選擇、藥物相互作用及配伍禁忌等，充分發(fā)揮藥師的藥學服務(wù)職能，指導正確用藥，確保藥品使用安全有效。而且，與護士交流臨床藥物使用經(jīng)驗，也可以提高藥師自身臨床知識水平。

5 ADC使用后效果評價

5.1 提高了病區(qū)藥品使用便捷度

ADC的使用使藥師可以在住院藥房內(nèi)對各病區(qū)放入ADC內(nèi)的藥品進行終端監(jiān)控，同時還可在后臺和藥柜機中查詢各種藥品信息清單，所有操作數(shù)據(jù)均可追溯；通過在病區(qū)使用ADC，可有效降低病區(qū)醫(yī)囑的調(diào)劑時間，減少醫(yī)囑的退藥量，大大節(jié)省藥品調(diào)劑和退藥過程中部分低附加值勞動。

以內(nèi)科ICU、冠心病重癥監(jiān)護室（CCU）及普通內(nèi)、外科病房的實際使用情況為例，比較ADC使用前（2015年9月）、后（2016年9月）基數(shù)藥品的種類數(shù)、藥師調(diào)劑臨時醫(yī)囑的時間（從接收醫(yī)囑開始擺藥到藥品配送至病房），并采用SPSS 19.0軟件以獨立t檢驗的方式進行統(tǒng)計分析，結(jié)果見表1。

表1 使用ADC前、后5個病區(qū)基數(shù)藥品的種類數(shù)及調(diào)劑臨時醫(yī)囑藥品時間比較Tab 1 Comparison of the species number of base drugs，time of dispensing temporary medical orders in the 5 wards before and after usingADC

表1結(jié)果顯示，與使用ADC前比較，使用ADC后各病區(qū)的基數(shù)藥品種類數(shù)由65.8增至157.2（P＜0.01）；調(diào)劑臨時醫(yī)囑藥品的平均時間由24.5 min降至5.8 min（P＜0.01）。由此可見，使用ADC后，減少了護士/藥師頻繁往返于藥房-病區(qū)取藥送藥的時間，使護士和藥師有更多的時間專注于患者的護理和藥學服務(wù)工作。

再比較使用ADC前3個月（2015年7－9月）與使用后3個月（2016年7－9月）上述各病區(qū)的臨時醫(yī)囑平均退藥次數(shù)，結(jié)果見表2。

表2 使用ADC前、后5個病區(qū)臨時醫(yī)囑退藥次數(shù)比較（次/月）Tab 2 Comparison of the returning times of temporary medical orders in the 5 wards before and after usingADC（times/month）

表2結(jié)果顯示，與2015年7、8、9月比較，2016年7、8、9月臨時醫(yī)囑平均退藥次數(shù)分別由222.8次下降到21.8次（P＜0.05）、由214.8次下降到20.6次（P＜0.05）、由189.2次下降到21.6次（P＜0.01），即均由約200次下降到約20次，差異均有統(tǒng)計學意義。

5.2 提升了護士管理病區(qū)藥品工作效率

ADC的使用減少了護士每天對基數(shù)藥品繁重而復雜的手工清點、記錄工作，通過ADC即可取用長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑的藥品。如果遇到急需且藥柜中沒有存放的藥品，藥房利用智能傳輸系統(tǒng)可將藥品傳送至病區(qū)，及時滿足患者用藥需求。與使用前比較，使用ADC后不僅節(jié)約了護士管理病區(qū)藥品的時間，而且有效提高了護士的工作效率和服務(wù)質(zhì)量。尉俊錚等[11]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用ADC前，ICU護士平均每天用于基數(shù)藥品的清點、檢查、核對、補充、使用登記的時間為40 min，而應(yīng)用ADC后護士只負責藥品的取用，平均每次耗時約為20 s。

5.3 提高了藥師藥學服務(wù)質(zhì)量

ADC的使用實現(xiàn)了病區(qū)藥品管理工作的自動化與信息化，提升了藥師的藥學服務(wù)水平，使藥師從繁重的調(diào)劑工作中得到解放，且有藥學基礎(chǔ)的專業(yè)人員如藥學技術(shù)人員也可以充分參與到此藥品管理中，從而使藥師更有時間面對面為患者提供更優(yōu)質(zhì)的藥學服務(wù)。由于在補藥過程中對藥品質(zhì)量、數(shù)量、效期及時核查及核對，并遵循“近期先用、先進先出”的用藥原則，從而可降低患者用藥風險，保證了患者用藥及時、安全。

6 使用ADC管理藥品的展望

目前我院實現(xiàn)了藥庫外置管理，按照協(xié)議約定的方式將藥品交付給醫(yī)藥商業(yè)公司管理，由其負責收貨、保管、養(yǎng)護、出庫并由醫(yī)院二級庫配送至病區(qū)。使用ADC后，藥品從醫(yī)藥商業(yè)公司到醫(yī)院庫房，再到病房中的ADC，直至患者服用，這一過程在物流信息系統(tǒng)里全部有記錄，使藥品使用全程可追溯。

ADC在我國許多“三甲”醫(yī)院已經(jīng)投入使用，從應(yīng)用效果來看，極大提高了醫(yī)院的藥品管理水平，規(guī)范了藥品的使用和管理，提高了患者的用藥安全。但其也存在一些不足之處，例如結(jié)構(gòu)組件有待提高、隔板抽屜分區(qū)不合理、人為操作不夠規(guī)范等。隨著ADC相關(guān)管理系統(tǒng)的不斷完善，操作者嚴格按照ADC的操作規(guī)程進行操作，同時加強管理和用藥錯誤的防范意識，ADC的使用將會更加合理和規(guī)范化。

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（編輯：劉 萍）

Practice and Experience of Automated Dispensing Cabinet in Wards for Drug Management Mode

ZHU Cuihua，YU Jianli，WANG Weiping，LI Shuo，F(xiàn)ENG Shoujun，DING Zheng，ZHENG Yingli（Dept.of Pharmacy，F(xiàn)uwai Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100037，China）

OBJECTIVE：To change the drug management mode in wards，promote drug use for patients timely and rationally. METHODS：Automated dispensing cabinet（ADC）was used to manage the drugs in some wards in our hospital，and introduce its use practice from aspects of drug management mode，pharmacists’management to ADC，related measures when using ADC managing ward drugs，effect evaluation after using ADC（using species of base drugs，average time of dispensing temporary medical orders，drug returning times in 5 wards before and after using ADC as indexes），etc.RESULTS：Drug management method was established in ADC by screening drugs into the cabinet and developing process of taking drugs out.And pharmacists had achieved drug management in wards by establishing drug lists，conducting replenishment and inventory management，developing emergency plan，enhancing supervision and inspection，etc.Compared with before using ADC，average species of base drugs in the 5 wards increased from 65.8 to 157.2；average time of dispensing temporary medical orders dropped from 24.5 min to 5.8 min；and average drug returning times in 3 months decreased from about 200 times to about 20 times（P＜0.05 or P＜0.01）.CONCLUSIONS：Using ADC in wards for drug management has not only improved use convenience of drugs in wards，working efficiency of nurses as well as pharmaceutical care quality of pharmacists，but also has changed drug management mode and promoted rational drug use of patients.

Automated dispensing cabinet；Drug management in wards；Pharmaceutical care

R95

A

1001-0408（2017）22-3102-04

2016-11-20

2017-01-20）

＊藥師。研究方向：藥事管理。電話：010-88322510。E-mail：731437951@qq.com

#通信作者：主任藥師，碩士。研究方向：藥事管理。電話：010-88398665。E-mail：zhengyl1625@sina.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.22.21