老年糖尿病腎病患者醫(yī)院感染病原菌分布及耐藥性分析

陳蘭，鄭莉，吳麗，文敏，杜玉平，方燕麗

(?？谑械谌嗣襻t(yī)院內(nèi)分泌科，海南海口571100)

老年糖尿病腎病患者醫(yī)院感染病原菌分布及耐藥性分析

陳蘭，鄭莉，吳麗，文敏，杜玉平，方燕麗

(?？谑械谌嗣襻t(yī)院內(nèi)分泌科，海南海口571100)

目的了解老年糖尿病腎病(DN)患者醫(yī)院感染的病原菌分布特點(diǎn)及其耐藥性情況，為臨床合理使用抗菌藥物和院內(nèi)感染管理提供依據(jù)。方法選取2011年1月至2016年12月?？谑械谌嗣襻t(yī)院收治的老年DN患者286例作為研究對(duì)象，收集患者血液、痰液、尿液等標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，采用法國(guó)生物梅里埃VITEK-60全自動(dòng)細(xì)菌分析儀分離和鑒定菌株，并觀察病原菌耐藥情況。結(jié)果286例老年DN患者中共有84例發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為29.37%。84例醫(yī)院感染患者共分離出病原菌253株，其中革蘭陰性菌占56.13%(142/253)，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌及銅綠假單胞菌最常見；革蘭陽性菌占31.62%(80/253)，以金黃色葡萄菌、糞腸球菌及表皮葡萄球菌為主；真菌占12.25%(31/253)，以白色假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌為主。藥敏結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)哌拉西林、亞胺培南和頭孢吡肟敏感，耐藥率分別為0、5.13%、7.69%；肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和磺胺甲噁唑/甲氧芐啶相對(duì)敏感，耐藥率均為10.00%；銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林和頭孢噻肟相對(duì)敏感，耐藥率分別為4.76%、9.52%；金黃色葡萄菌和表皮葡萄球菌對(duì)替考拉寧、萬古霉素最敏感，耐藥率均為0；糞腸球菌對(duì)頭孢曲松、替考拉寧和萬古霉素最敏感，耐藥率均為0。真菌的耐藥率普遍較低。結(jié)論老年糖尿病腎病患者醫(yī)院感染的病原菌分布較廣，耐藥性不容樂觀，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果合理應(yīng)用抗菌藥物。

老年；糖尿病腎病；醫(yī)院感染；病原菌；耐藥性

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病患者最嚴(yán)重和最常見的慢性并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者慢性腎衰竭及死亡，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。老年DN患者由于糖脂代謝紊亂，機(jī)體免疫功能低下，加之老年人常伴有多種基礎(chǔ)疾病，臟器多器官功能減退，更易導(dǎo)致病原菌侵入，從而增加患者醫(yī)院感染的機(jī)率[2]。近年來，由于抗菌藥物的廣泛使用，抗菌藥物表現(xiàn)出不同程度的耐藥性，多重耐藥菌株及泛耐藥越來越多，給臨床合理用藥造成了極大困擾[3-4]。本研究通過對(duì)我院286例老年DN患者進(jìn)行病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，了解老年DN患者醫(yī)院感染的發(fā)病率、病原菌分布特點(diǎn)及其耐藥性，以期為臨床合理使用抗菌藥物和院內(nèi)感染管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年1月至2016年12月?？谑械谌嗣襻t(yī)院收治的老年DN患者286例，男性167例，女性119例；年齡65～87歲，平均(74.38±8.62)歲；病程1～25年。所有患者的診斷均符合1999年WHO糖尿病專家委員會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)(糖尿病癥狀加任意時(shí)間血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7 mmol/L)和1977年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)對(duì)DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院感染診斷參照2001年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜65歲者，病例資料不完整者，有惡性腫瘤、心肌梗死、急性腦血管疾病及嚴(yán)重肝腎功能不全者，家屬放棄治療者。

1.2 研究方法采用回顧性調(diào)查分析方法，記錄患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、病程、基礎(chǔ)疾病、抗菌藥物應(yīng)用等基本情況。收集患者血液、痰液、尿液等標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)。菌株鑒定采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK-60全自動(dòng)細(xì)菌分析儀，培養(yǎng)基在35℃孵育18～24 h，培養(yǎng)基和藥物敏感紙片為法國(guó)生物梅里埃公司提供；藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法，判斷方法參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年DN患者不同年份病原菌分布及構(gòu)成比286例老年DN患者中共有84例發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為29.37%，檢出病原菌253株。與2015年以前相比，2015年后老年DN患者病原菌檢出率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 老年DN患者不同時(shí)間病原菌分布及構(gòu)成比

2.2253 株病原菌標(biāo)本分布及構(gòu)成比253株病原菌主要分離自血液、痰液和尿液標(biāo)本，分別占41.90%、25.30%、20.55%，見表2。

表2253 株病原菌標(biāo)本分布及構(gòu)成比

2.3 老年DN患者醫(yī)院感染的病原菌分布84例發(fā)生醫(yī)院感染的老年DN患者共分離出病原菌253株，其中革蘭陰性菌142株，占56.13%，以大腸埃希菌(15.42%)、肺炎克雷伯桿菌(11.86%)及銅綠假單胞菌(8.30%)最常見；革蘭陽性菌80株，占31.62%，以金黃色葡萄菌(13.44%)、糞腸球菌(10.28%)及表皮葡萄球菌(5.14%)為主；真菌31株，占12.25%，以白色假絲酵母菌(7.11%)和光滑假絲酵母菌(3.95%)為主，見表3。

2.4 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率大腸埃希菌對(duì)哌拉西林、亞胺培南和頭孢吡肟敏感，耐藥率分別為0、5.13%、7.69%；而頭孢唑林、頭孢他啶不敏感，耐藥率分別為82.05%、64.10%。肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和磺胺甲噁唑/甲氧芐啶相對(duì)敏感，耐藥率均為10.00%；而對(duì)頭孢唑林和頭孢他啶不敏感，耐藥率分別為60.00%、56.67%。銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林和頭孢噻肟相對(duì)敏感，耐藥率分別為4.76%、9.52%；而對(duì)亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦不敏感，耐藥率分別為76.19%、71.43%，見表4。

表3 老年DN患者醫(yī)院感染的病原菌分布情況

2.5 主要革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率金黃色葡萄菌對(duì)替考拉寧和萬古霉素最敏感，耐藥率均為0；而對(duì)青霉素和鏈霉素不敏感，耐藥率分別為79.41%、70.59%。糞腸球菌對(duì)頭孢曲松、替考拉寧和萬古霉素最敏感，耐藥率均為0；而對(duì)阿米卡星和青霉素耐藥率較高，分別為100.00%、84.62%。表皮葡萄球菌對(duì)替考拉寧、萬古霉素最敏感，耐藥率均為0；而對(duì)青霉素、頭孢唑林和磺胺甲噁唑/甲氧芐啶不敏感，耐藥率分別為76.92%、69.23%、69.23%，見表5。

2.6 真菌對(duì)抗真菌藥物的耐藥率白色假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌對(duì)兩性霉素B、制霉菌素、氟康唑、氟胞嘧啶、伊曲康唑及咪康唑的耐藥率均普遍較低，見表6。

表4 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

表5 主要革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

表6 真菌對(duì)抗真菌藥物的耐藥率

3 討論

糖尿病腎病是一種糖尿病慢性微血管并發(fā)癥，對(duì)于老年DN患者，由于其機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖的狀態(tài)并伴有血液循環(huán)障礙等并發(fā)癥，自身免疫力低下，呼吸道防御功能弱，因而極易發(fā)生醫(yī)院感染。此外，高血糖提高了血漿滲透壓，降低了白細(xì)胞的趨化、粘附、吞噬和胞內(nèi)殺傷作用，降低了機(jī)體抗感染能力，繼而加大患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)[5]。目前針對(duì)老年DN患者醫(yī)院感染臨床上主要采用抗菌藥物進(jìn)行治療。但近年來，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，耐藥菌株的不斷出現(xiàn)，導(dǎo)致抗菌譜也隨之發(fā)生變化，感染多為耐藥菌感染，治愈率低、復(fù)發(fā)率高，給臨床治療帶來極大的困難。

本研究結(jié)果顯示，286例老年DN患者中共有84例發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為29.37%，低于相關(guān)文獻(xiàn)[6]報(bào)道的結(jié)果。這可能與醫(yī)院近年加強(qiáng)對(duì)老年DN患者醫(yī)院感染控制及重視抗菌藥物應(yīng)用有關(guān)。與2015年以前相比，2015年后老年DN患者病原菌檢出率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明醫(yī)院近兩年對(duì)醫(yī)院感染控制取得一定效果，能有效控制老年DN患者發(fā)生醫(yī)院感染的概率。253株病原菌主要分離自血液、痰液和尿液標(biāo)本，其中以血液分離率最高，占41.90%。這可能與老年DN患者血液透析過程中需進(jìn)行各種侵襲性操作，已定植在導(dǎo)管中的病原菌容易進(jìn)入血液中引起血流感染有關(guān)。因此，在對(duì)患者進(jìn)行各種侵襲性操作過程中，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，并盡量減少機(jī)體黏膜出現(xiàn)損傷，以降低老年DN患者發(fā)生醫(yī)院感染的概率。

近來抗生素的不合理應(yīng)用破壞了機(jī)體正常菌群，引起宿主體內(nèi)菌群的生態(tài)平衡失調(diào)、病原菌變遷、感染細(xì)菌種類不斷發(fā)生更迭及多重耐藥菌株的產(chǎn)生，使感染日益嚴(yán)重。多項(xiàng)研究表明，老年DN患者易發(fā)生肺部感染，且感染細(xì)菌多樣，耐藥性日趨嚴(yán)重[7-8]。本研究顯示，革蘭陰性菌占56.13%(142/253)，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌及銅綠假單胞菌最常見；革蘭陽性菌占31.62%(80/253)，以金黃色葡萄菌、糞腸球菌及表皮葡萄球菌為主；真菌占12.25%(31/253)，以白色假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌為主，與既往研究[9]結(jié)果相似。藥敏結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)哌拉西林、亞胺培南和頭孢吡肟敏感，而頭孢唑林、頭孢他啶不敏感；肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和磺胺甲噁唑/甲氧芐啶相對(duì)敏感，而對(duì)頭孢唑林和頭孢他啶不敏感；銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林和頭孢噻肟相對(duì)敏感，而對(duì)亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦不敏感；金黃色葡萄菌對(duì)替考拉寧和萬古霉素最敏感，而對(duì)青霉素和鏈霉素不敏感；糞腸球菌對(duì)頭孢曲松、替考拉寧和萬古霉素最敏感，而對(duì)阿米卡星和青霉素耐藥率較高；表皮葡萄球菌對(duì)替考拉寧、萬古霉素最敏感，而對(duì)青霉素、頭孢唑林和磺胺甲噁唑/甲氧芐啶不敏感；白色假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌對(duì)兩性霉素B、制霉菌素、氟康唑、氟胞嘧啶、伊曲康唑及咪康唑的耐藥率均普遍較低，與徐濤等[10]研究結(jié)果相似。這說明老年DN患者醫(yī)院感染的病原菌分布范圍較廣，病原菌耐藥性也日趨嚴(yán)重，臨床醫(yī)生在治療過程中應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗生素，防治抗菌藥物的濫用而導(dǎo)致耐藥性增加。

綜上所述，老年DN患者發(fā)生醫(yī)院感染的病原菌分布較廣，以革蘭陰性菌為主，且各菌株耐藥性不容樂觀；臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果治療醫(yī)院感染患者，并加強(qiáng)病原菌的耐藥率檢測(cè)和醫(yī)院管理，合理使用抗菌藥物以減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

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Distribution and drug resistance of pathogens causing nosocomial infections in elderly patients with diabetic nephropathy.

CHEN Lan,ZHENG Li,WU Li,WEN Min,DU Yu-ping,FANG Yan-li.Department of Endocrine,Third People's Hospital of Haikou,Haikou 571100，Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the distribution and drug resistance of pathogens causing nosocomial infections in elderly patients with diabetic nephropathy(DN),so as to provide evidence for rational use of antibiotics and nosocomial infection management.MethodsA total of 286 elderly patients with diabetic nephropathy in Third People′s Hospital of Haikou from January 2011 to December 2016 were selected as research objects.Blood,sputum and urine specimens for pathogen culture were collected and sampled for cluture of pathogens.French bioMerieux VITEK-60 automatic analyzer were used for bacterial isolation and identification of strains so as to observe the drug resistance of pathogenic bacteria.ResultsAmong 286 elderly DN patients,84 patients had nosocomial infections with the infection rate of 29.37%.A total of 253 strains of pathogenic bacteria were isolated from 84 patients with nosocomial infections. Among them,the Gram-negative bacteria accounted for 56.13%(142/253),and the most common pathogens were Escherichia coli,Klebsiella pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa.Gram-positive bacteria accounted for 31.62%(80/253), mainly Staphylococcus aureus,Enterococcus faecalis and Staphylococcus epidermidis.Fungi accounted for 12.25%(31/253), mainly Candida albicans and Candida albicans.Drug susceptibility results showed that sensitive resistance rates of Escherichia coli to piperacillin,imipenem and cefepime were 0,5.13%and 7.69%,respectively.Klebsiella pneumoniae were relatively sensitive to imipenem and sulfamethoxazole/trimethoprim,and the drug resistance rate were 10.00%.Pseudomonas aeruginosa were relatively sensitive to piperacillin and cefotaxime,and the drug resistance rates were 4.76%and 9.52%,respectively.Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis was the most sensitive to teicoplanin,vancomycin,drug resistance rate was 0.Enterococcus faecalis was the most sensitive to ceftriaxone，teicoplanin and vancomycin,and the resistance rate was 0.Fungal resistance was generally low.ConclusionThe distribution of pathogens of nosocomial infections in elderly DN patients is wide,and the drug resistance is not optimistic.Clinicians should use antibiotics rationally according to the results of culture and drug sensitivity.

Elderly;Diabetic nephropathy;Nosocomial infectionsin;Pathogen;Drug resistance

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.15.025

R587.2

A

1003—6350（2017）15—2492—04

2017-02-06)

陳蘭。E-mail：503796465@qq.com