吳昊

(銅陵市第四人民醫(yī)院心肺內(nèi)科，安徽銅陵244000)

呋塞米聯(lián)合小劑量多巴胺對(duì)老年慢性心衰患者BNP的影響

吳昊

(銅陵市第四人民醫(yī)院心肺內(nèi)科，安徽銅陵244000)

目的探討呋塞米聯(lián)合小劑量多巴胺治療老年慢性心力衰竭(CHF)的臨床療效及對(duì)血漿腦鈉肽(BNP)等的影響。方法2015年1月至2016年12月期間銅陵市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的60例老年CHF患者按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組(n=30)和對(duì)照組(n=30)。對(duì)照組在常規(guī)抗心衰基礎(chǔ)上靜脈注射呋塞米，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上再加用小劑量多巴胺治療。評(píng)估兩組治療療效，分析治療前后血漿BNP等生化指標(biāo)和超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果。結(jié)果觀察組患者的治療總有效率[93.33%(28/30]明顯高于對(duì)照組[76.67%(23/30)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者治療前血漿BNP、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平、呼吸、全身癥狀程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后兩組BNP、CRP、呼吸、全身癥狀程度均明顯改善，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后觀察組患者的BNP、CRP分別為(143.18±31.32)pg/mL、(5.44±1.12)mg/L，明顯低于對(duì)照組的(180.14±25.10)pg/mL、(7.32±1.23)mg/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的呼吸困難、肺部啰音、水腫、乏力程度分別為(1.28±0.40)分、(1.19±0.31)分、(1.02±0.19)分、(1.21±0.22)分，明顯低于對(duì)照組的(1.89±0.39)分、(1.79±0.31)分、(1.54±0.27)分、(1.61±0.24)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組治療后活動(dòng)后無胸悶氣促、心絞痛發(fā)生率為6.67%(2/30)、3.33%(1/30)，明顯低于對(duì)照組的26.67%(8/30)、20.00%(6/30)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論呋塞米聯(lián)合小劑量多巴胺可顯著提高老年CHF的臨床療效，有效改善心功能與BNP水平，并可降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

老年；慢性心力衰竭；呋塞米；小劑量；多巴胺；腦鈉肽

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟疾病的始末階段，主要心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等初始因素引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，從而進(jìn)一步導(dǎo)致心室泵血或充盈功能低下，最終發(fā)展為CHF。由于老年患者是心肌梗死、心肌病、糖尿病等心血管疾病的高危人群，老年CHF患者不斷增多，且相對(duì)于中年患者病情更嚴(yán)重，臨床報(bào)道認(rèn)為CHF患者心功能Ⅲ或Ⅳ級(jí)患者5年存活率接近惡性腫瘤[1]。利尿劑是治療CHF的基礎(chǔ)藥物之一，特別是呋塞米在其他利尿劑無效的情況仍有理想的利尿作用，但CHF患者容易并發(fā)腎功能損傷，且隨著病情的發(fā)展和其他抗CHF藥物的應(yīng)用，單純采用呋塞米可能引起腎功能損傷加重和利尿劑抵抗，從而影響CHF的臨床治療療效[2]，臨床有實(shí)驗(yàn)證實(shí)加用小劑量多巴胺的可控制腎功能損傷和利尿劑抵抗，達(dá)到減輕改善利尿效果和心功能的目的[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2016年12月期間銅陵市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的60例老年CHF患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～90歲；經(jīng)心臟超聲檢查診斷符合《美國(guó)心衰診斷及治療指南》[4]中CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)[5]；血壓＞90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)且＜140/90 mmHg；意識(shí)清醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的肝、腎功能不全；合并自身免疫性疾病或惡性腫瘤；急性泵衰竭；遵醫(yī)囑和依從性差；對(duì)本研究相關(guān)藥物過敏。患者按入院時(shí)間進(jìn)行編號(hào)，然后以隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組各30例。

1.2 治療方法兩組患者均在低鹽低脂飲食基礎(chǔ)上給予規(guī)范的常規(guī)抗心衰治療，包括洋地黃、利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等藥物治療，并根據(jù)不同患者實(shí)際情況給予適當(dāng)藥物和劑量調(diào)整。對(duì)照組患者在此基礎(chǔ)上靜脈注射呋塞米(國(guó)藥準(zhǔn)字H31021063，上海禾豐制藥股份有限公司)，20～40 mg/d；觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用小劑量多巴胺(國(guó)藥準(zhǔn)字H31021174，上海禾豐制藥制藥有限公司)治療，持續(xù)靜脈泵入劑量為0.5～1.0μg·kg-1·min-1。兩組患者均根據(jù)體液潴留改善情況(當(dāng)每日體質(zhì)量下降0.5～1.0 kg或負(fù)平衡為500～800 mL時(shí)為改善)調(diào)整藥物劑量，當(dāng)劑量增加不能有效改善體液潴留時(shí)，考慮為利尿劑抵抗，調(diào)整劑量為多巴胺100～250μg/min、呋塞米10～20 mg/h。治療期間詳細(xì)觀察患者的臨床癥狀、體征及心功能改善情況，用藥前后行血尿常規(guī)、肝腎功能等檢查，記錄不良反應(yīng)情況，并定期行常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。

1.3 觀察指標(biāo)(1)治療前、后采集患者清晨空腹靜脈血4 mL，采用酶免疫法檢測(cè)血漿血漿腦鈉肽(BNP)、C反應(yīng)蛋白(CRP)濃度。(2)觀察兩組治療前后呼吸及全身癥狀緩解效果，采用1～4分評(píng)估呼吸困難、肺部啰音、水腫、乏力程度，評(píng)分越高，癥狀越嚴(yán)重；其中呼吸困難程度1分為平臥位呼吸困難，2分為夜間陣發(fā)性呼吸困難，3分為半臥位呼吸困難，4分為端坐呼吸困難，其余癥狀由同一醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)評(píng)分。(3)觀察和記錄兩組治療后不良事件發(fā)生情況。

1.4 臨床療效評(píng)估[6]顯效：心功能提高超過或等于2級(jí)，心衰相關(guān)癥狀或體征基本緩解并得到控制；有效：心功能提高1級(jí)，癥狀或體征減輕，仍有輕微心力衰竭癥狀存在但基本得到控制；無效：心功能提高不足1級(jí)，心力衰竭癥狀癥狀或體征無改善；惡化：心功能惡化超過或等于1級(jí)，臨床相關(guān)癥狀、體征惡化加重；總有效率=(顯效+有效)/例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較兩組患者性別、年齡、NYHA分級(jí)、合并基礎(chǔ)疾病等基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者的臨床療效比較觀察組臨床總有效率(93.33%)明顯高于對(duì)照組(76.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.41，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.3 兩組患者治療前后相關(guān)生化指標(biāo)比較兩組患者治療前BNP、CRP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后，兩組患者BNP、CRP水平均明顯降低，且治療后觀察組BNP、CRP水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后相關(guān)生化指標(biāo)水平比較(

表3 兩組患者治療前后相關(guān)生化指標(biāo)水平比較(

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

組別CRP(mg/L)例數(shù)時(shí)間BNP(pg/mL)觀察組12.90±2.87 5.44±1.12a13.26 0.000 12.78±2.80 7.32±1.23 9.78 0.000 30對(duì)照組30治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值300.23±41.69 143.18±31.32a16.49 0.000 298.29±43.70 180.14±25.10 12.84 0.000

2.4 兩組患者治療前后呼吸及全身癥狀緩解效果比較治療前兩組呼吸及全身癥狀程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后呼吸困難、肺部啰音、水腫、乏力程度評(píng)分均明顯降低，且治療后觀察組呼吸困難、肺部啰音、水腫、乏力程度評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后呼吸及全身癥狀緩解效果比較

表4 兩組治療前后呼吸及全身癥狀緩解效果比較

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

組別乏力例數(shù)時(shí)間呼吸困難肺部啰音水腫觀察組3.36±0.41 1.21±0.22a26.31 0.000 3.42±0.38 1.61±0.24 22.06 0.000 30對(duì)照組30治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值3.42±0.45 1.28±0.40a19.46 0.000 3.55±0.43 1.89±0.39 15.66 0.000 3.13±0.70 1.19±0.31a13.88 0.000 3.20±0.62 1.79±0.31 11.14 0.000 2.99±0.36 1.02±0.19a26.51 0.000 2.87±0.34 1.54±0.27 16.78 0.000

2.5 兩組患者不良事件比較觀察組治療后活動(dòng)后無胸悶氣促、心絞痛發(fā)生率(6.67%、3.33%)明顯低于對(duì)照組(26.67%、20.00%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良事件比較[例(%)]

3 討論

CHF患者多因心肌收縮無力、射血功能差，難以為機(jī)體提供足量血液，進(jìn)而引起機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不足而出現(xiàn)水鈉潴留、多部位水腫甚至肺瘀血等，并可見呼吸困難、活動(dòng)限制等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。在老年CHF發(fā)作機(jī)制中，利鈉肽是一種心臟神經(jīng)激素，心臟在正常狀態(tài)下，只有少量利鈉肽進(jìn)入到血液循環(huán)，而心衰時(shí)由于心室內(nèi)壓力增加，心室中大量利鈉肽可被合成并分泌到血液中。其中N-末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)是由心室合成的利鈉肽同源裂解產(chǎn)物，心力衰竭發(fā)生后因神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活、心室壓力負(fù)荷增加，心室大量合成NT-proBNP進(jìn)入血液[7]。由于本研究并未行NT-proBNP檢測(cè)，因此以利鈉肽的另一典型指標(biāo)BNP為觀察參數(shù)，機(jī)體BNP與促進(jìn)排鈉、排尿、舒張血管作用密切相關(guān)，心功能障礙時(shí)，心室負(fù)荷增加，可激活腦鈉肽系統(tǒng)，釋放BNP。國(guó)外研究指出，與利鈉肽比較，NT-proBNP、BNP均具有血漿半衰期長(zhǎng)、個(gè)體變異較小、穩(wěn)定性好等特點(diǎn)，可用于評(píng)價(jià)心功能，并指導(dǎo)CHF的臨床治療[8]。同時(shí)，Savarcsc等[9]在12個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)薈萃分析中總結(jié)指出，BNP指導(dǎo)的藥物治療可顯著降低CHF的全因死亡率與住院率。此外，CHF的循環(huán)生物標(biāo)記物還包括內(nèi)皮素、腫瘤壞死因子(TNF-α)、CRP、去甲腎上腺素等[10]。

利尿劑因可有效緩解心衰患者水鈉儲(chǔ)留、水腫、肺瘀血等臨床癥狀，改善呼吸困難、乏力及運(yùn)動(dòng)耐量等而為治療CHF的一線藥物。呋塞米作為典型的利尿劑，其對(duì)尿鈉以及游離水的排泄和清除作用非常明顯，其可發(fā)揮對(duì)前列腺素分解酶的抑制作用而降低腎血管阻力、加大腎臟血液流量，促進(jìn)液體排出和減少回心血量，從而降低左心室舒張壓，降低左心室充盈狀態(tài)，減輕心臟負(fù)擔(dān)，在CHF早期應(yīng)用具有良好的效果[11]。但對(duì)于NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的中、重度心衰患者，呋塞米可一定程度引起腎臟血流量減少與電解質(zhì)的紊亂，即使加大其使用劑量也難以改善體液潴留的臨床癥狀，即所謂的利尿劑抵抗，而利尿劑抵抗更易發(fā)生于老年CHF患者。而聯(lián)用多巴胺可明顯避免或減輕這一想象。多巴胺是一種神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)，也是去甲腎上腺素的前體，能使多巴胺受體興奮，并通過刺激腎周圍血管床、腎小管而起到擴(kuò)張血管的作用。張創(chuàng)良等[12]的臨床研究表明小劑量多巴胺的應(yīng)用可擴(kuò)張腎血管，增加腎臟血流量與腎小球?yàn)V過率，繼而增加尿量與尿鈉排泄，而不會(huì)影響心率，具有正性肌力作用，可加強(qiáng)心肌收縮力，增加心臟排出量等。由于多巴胺為體內(nèi)合成腎上腺素的前體，一般認(rèn)為1～5μg·kg-1·min-1可改善腎血流量，起到增加尿量與正性肌力的效果；甚至更低的劑量即可達(dá)到縮血管、升壓作用及正性肌力作用。臨床實(shí)際表明，只要患者血壓能夠維持，通?；颊叩哪蛄恳裁黠@增加，且較少見心律失常發(fā)生。因此，對(duì)血壓偏低的老年CHF患者在呋塞米基礎(chǔ)上應(yīng)用小劑量多巴胺，可維持血壓，增加腎血流，有助于呋塞米傳遞到利尿劑的作用部位，從而恢復(fù)利尿劑理想的藥理作用，保證療效[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率(93.33%)顯著高于對(duì)照組(76.67%)，證實(shí)了呋塞米聯(lián)合小劑量多巴胺可顯著提高老年CHF的臨床治療療效。楊國(guó)良等[14]的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果(觀察組、對(duì)照組總有效率為86.5%、70.6%)具有一致性。治療后兩組BNP、CRP和呼吸、全身癥狀程度均明顯改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療后觀察組BNP、CRP水平顯著低于對(duì)照組，呼吸困難、肺部啰音、水腫、乏力程度評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示呋塞米聯(lián)合小劑量多巴胺干預(yù)有效改善老年CHF患者心功能與BNP等生化指標(biāo)水平，緩解臨床癥狀。高樹玲等[15]的研究結(jié)果表明呋塞米與小劑量多巴胺除有助于改善心衰患者NT-proBNP、BNP外，還對(duì)患者血清脂聯(lián)素(APN)、和膚素(CPN)等有積極的影響。此外，本研究觀察組治療后活動(dòng)后無胸悶氣促、心絞痛發(fā)生率(6.67%、3.33%)明顯低于對(duì)照組(26.67%、20.00%)，表明加用小劑量多巴胺治療還可一定程度減輕活動(dòng)后無胸悶氣促，減少心絞痛等發(fā)生，安全可靠，可行性好。因此，為減少利尿劑抵抗，提高老年CHF的臨床治療療效，改善心功能，建議采用呋塞米聯(lián)合小劑量多巴胺治療方案。

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Effect of furosemide combined with low-dose dopamine on brain natriuretic peptide in elderly patients with chronic heart failure.

WU Hao.Department of Cardiopulmonary Medicine,the Fourth People's Hospital of Tongling, Tongling 244000,Anhui,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect of furosemide combined with low-dose dopamine in the treatment of elderly patients with chronic heart failure(CHF)and the effect on brain natriuretic peptide (BNP).MethodsSixty elderly patients with CHF who admitted to Department of Cardiology in our hospital from January 2015 to December 2016 were randomly divided into observation group(n=30)and control group(n=30)according to the random number table.The control group

intravenous injection of furosemide on the basis of conventional anti-heart failure,and the observation group was treated with small doses of dopamine on the basis of the control group.The therapeutic effects between the two groups were evaluated.The biochemical indexes such as plasma BNP and results of echocardiography were analyzed before and after treatment.ResultsThe total effective rate of treatment was significantly higher in the observation group than the control group,93.33%(28/30)vs 76.67%(23/30),P＜0.05.Before treatment,there were no significant difference between the two groups in levels of plasma BNP and C reactive protein(CRP),respiration and degree of systemic symptoms(P＞0.05).After treatment,the above indexes were significantly improved compared with before treatment(P＜0.05).After treatment,the levels of BNP,CRP,scores of dyspnea,pulmonary rales,edema,fatigue in observation group were(143.18±31.32)pg/mL, (5.44±1.12)mg/L,(1.28±0.40),(1.19±0.31),(1.02±0.19),(1.21±0.22),significantly lower than(180.14±25.10)pg/mL, (7.32±1.23)mg/L,(1.89±0.39),(1.79±0.31),(1.54±0.27),(1.61±0.24)in the control group(P＜0.05).The incidence rates of shortness of breath without chest pain,angina were 6.67%(2/30),3.33%(1/30)in observation group after treatment, which were significantly lower than 26.67%(8/30),20.00%(6/30)in the control group(P＜0.05).ConclusionFurosemide combined with low-dose dopamine can improve the efficacy of treating elderly patients with CHF,which can effectively improve cardiac function and BNP level,and reduce the risk of adverse events.

Elderly;Chronic heart failure(CHF);Furosemide;Low-dose;Dopamine;Brain natriuretic peptide (BNP)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.15.009

R541.6

A

1003—6350（2017）15—2440—04

2017-03-08)

吳昊。E-mail：yushengerfeng@163.com