牟遐平,戢 勇,孔建中,郭曉山

·臨床論著·

兩種手術(shù)方式治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效比較

牟遐平1,戢 勇1,孔建中2,郭曉山2

目的 比較跟骨外側(cè)L形切口入路和經(jīng)跗骨竇小切口入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效。方法 將72例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者(76足)按治療方法分為A組(經(jīng)跟骨外側(cè)L形切口入路治療,40例42足)和B組(經(jīng)跗骨竇小切口入路治療,32例34足)。對比分析兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、切口長度、住院時間、疼痛VAS評分、治療前后B?hler角及Gissane角變化、術(shù)后并發(fā)癥、療效優(yōu)良率。結(jié)果 患者均獲得隨訪,時間24～40個月。與A組比較,B組術(shù)中失血量少、切口長度短、住院時間短,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)后B?hler角、Gissane角兩組與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),兩組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組均未發(fā)生皮瓣壞死、B?hler角丟失及內(nèi)置物外露。并發(fā)癥：A組7例,B組4例,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24個月根據(jù)AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)評定療效：A組優(yōu)32足,良6足,可4足,優(yōu)良率90.48%;B組優(yōu)26足,良5足,可3足,優(yōu)良率91.18%;兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 跟骨外側(cè)L形切口入路與經(jīng)跗骨竇小切口入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折療效均滿意,但后者具有出血少、創(chuàng)傷小、住院時間短等優(yōu)點。

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;外側(cè)入路;跗骨竇入路

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)方式較多,目前應(yīng)用最廣泛的手術(shù)入路仍是傳統(tǒng)跟骨外側(cè)L形入路。但該切口手術(shù)剝離范圍較廣,手術(shù)損傷大,并發(fā)癥多。2010年6月～2014年6月,我們對72例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者分別采用跟骨外側(cè)L形切口入路與經(jīng)跗骨竇小切口入路治療,筆者比較兩種入路的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡20～60歲;② 新鮮、閉合骨折,手術(shù)時間為傷后3周內(nèi);③ 患者意識清晰,無精神及神經(jīng)系統(tǒng)等方面疾病而影響其日?；顒?④ 資料完整,隨訪24個月以上;⑤ 采用相同或類似的內(nèi)固定方式。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并足踝部其他骨折或脫位;② 既往有足跟部及小腿手術(shù)史;③ 糖尿病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的肢體感覺減退或喪失。

1.2 病例資料 本組72例(76足),男43例,女29例,年齡21～58歲。入院后均攝患側(cè)跟骨側(cè)位、軸位X線片及螺旋CT掃描。合并傷:胸腰椎骨折14例,骨盆骨折6例,上肢骨折或脫位4例,胸腹部損傷2例。按治療方法不同分為跟骨外側(cè)L形切口入路組(A組,40例42足)和經(jīng)跗骨竇小切口入路組(B組,32例34足)。兩組患者的年齡、性別比、受傷側(cè)別、合并傷及骨折Sanders分型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1?；颊邆笾潦中g(shù)時間3～9 d。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 A組 連續(xù)硬膜外麻醉。患者單側(cè)側(cè)臥位,雙側(cè)俯臥位,采用跟骨外側(cè)L形切口(盡量成鈍角)。銳性切開直達(dá)跟骨外壁,并分離皮瓣向上顯露至距下關(guān)節(jié),注意保護(hù)腓腸皮神經(jīng)和腓骨長、短肌腱。采取無牽拉技術(shù)將皮瓣上翻,將跟骨碎裂的外側(cè)皮質(zhì)打開,用骨膜剝離子插入到塌陷的骨折塊下面往上撬, 直視下復(fù)位關(guān)節(jié)骨折塊。對于骨缺損明顯者,取自體髂骨或同種異體骨植骨,最后復(fù)位跟骨的外側(cè)壁。待骨折復(fù)位滿意行跟骨接骨板、螺釘固定,創(chuàng)腔置血漿引流管1枚(術(shù)后接持續(xù)負(fù)壓引流管)。關(guān)閉創(chuàng)口,嚴(yán)密縫合皮下及皮膚,創(chuàng)口加壓包扎。典型病例見圖1。

1.3.2 B組 連續(xù)硬膜外麻醉。患者取仰臥位,在腓骨長短肌腱前緣、跗骨竇部位做橫向切口,長3～4 cm。適當(dāng)清理跗骨竇內(nèi)軟組織,直視下撬撥復(fù)位塌陷的距下關(guān)節(jié)面,克氏針臨時固定。對于骨缺損明顯者,取自體髂骨或同種異體骨植骨,于跟骨結(jié)節(jié)處橫向鉆入斯氏針牽引糾正跟骨內(nèi)、外翻及短縮畸形,擠壓跟骨兩側(cè)整復(fù)跟骨寬度,復(fù)位外側(cè)壁骨塊并用骨膜剝離器擠壓平整,C臂機(jī)了解跟骨形態(tài)恢復(fù)程度。復(fù)位滿意后跟骨鋼板自小切口插入,緊貼跟骨外側(cè)壁固定,逐個鉆入螺釘。再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位及固定情況后,逐層縫合切口,放置橡皮引流條引流,嚴(yán)密縫合皮下及皮膚。典型病例見圖2。

1.4 術(shù)后處理 兩組均預(yù)防應(yīng)用抗生素3 d。A組48～72 h拔除血漿引流管,B組24～48 h拔除引流條。兩組術(shù)后24 h開始足趾被動活動;48 h開始踝關(guān)節(jié)主動活動。2周后視傷口愈合情況拆線,并逐漸加強(qiáng)被動及主動功能鍛煉,根據(jù)術(shù)后影像學(xué)結(jié)果決定康復(fù)措施及下床活動時間。

1.5 觀測指標(biāo)與療效評價 觀測指標(biāo):① 手術(shù)時間、術(shù)中失血量、手術(shù)切口長度、住院時間;② 疼痛VAS評分;③ 在術(shù)前、術(shù)后X線片上測量跟骨的B?hler角、Gissane角;④ 術(shù)后第1、3、6個月及以后每隔半年隨訪,記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。療效評價:根據(jù)AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)進(jìn)行評分。

2 結(jié)果

72例均獲得隨訪,時間24～40個月。末次隨訪時兩組內(nèi)固定均已取出。兩組手術(shù)時間及術(shù)后第6天VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組較A組術(shù)中失血量少、手術(shù)切口短、住院時間短,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),見表2。術(shù)后B?hler角、Gissane角:兩組與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.001),兩組之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。兩組術(shù)后均未發(fā)生皮瓣壞死、B?hler角丟失及內(nèi)置物外露。并發(fā)癥情況:A組3例踝關(guān)節(jié)活動受限, 1例距下關(guān)節(jié)炎(行距下關(guān)節(jié)融合治療后癥狀緩解),1例切口愈合不良及1例切口感染(經(jīng)換藥后愈合),1例腓腸神經(jīng)損傷。B組2例腓骨肌腱鞘炎、2例出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)疼痛,均經(jīng)理療及按摩后癥狀好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24個月根據(jù)AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)評定療效:A組優(yōu)32足,良6足,可4足,優(yōu)良率90.48%;B組優(yōu)26足,良5足,可3足,優(yōu)良率91.18%;兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

圖1 患者,女,22歲,左跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折Sanders Ⅳ型 A.術(shù)前跟骨側(cè)位X線片,測量B?hler角、Gissane角明顯減小;B.術(shù)前CT,顯示距下關(guān)節(jié)面明顯塌陷;C.術(shù)后跟骨側(cè)位X線片,測量B?hler角、Gissane角恢復(fù)良好;D.術(shù)后CT,顯示距下關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整 圖2 患者,男,47歲,左跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折Sanders Ⅱa型 A.術(shù)前跟骨側(cè)位X線片,測量B?hler角、Gissane角明顯減小;B.術(shù)前CT,顯示距下關(guān)節(jié)面明顯塌陷;C.術(shù)后跟骨側(cè)位X線片,測量B?hler角、Gissane角恢復(fù)良好;D.術(shù)后跟骨軸位X線片,顯示關(guān)節(jié)面恢復(fù)良好,螺釘長度適宜;E、F.術(shù)后14個月取出內(nèi)固定后跟骨側(cè)位及軸位X線片,顯示骨折愈合良好,關(guān)節(jié)面未丟失

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較±s)

表3 兩組手術(shù)前后B?hler角、Gissane角比較

3 討論

3.1 跟骨外側(cè)L形切口入路 隨著交通運(yùn)輸及建筑事業(yè)迅猛發(fā)展,復(fù)雜跟骨骨折臨床越來越常見,對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定仍舊是不可替代的治療手段。治療跟骨骨折的目標(biāo)是恢復(fù)后足正常生物力學(xué)特點和功能,盡可能將跟骨關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位,從而避免造成各種不良后果。傳統(tǒng)的外側(cè)L形切口對跟骨及其關(guān)節(jié)面顯露好,目前仍是最為推崇的手術(shù)切口方式。但由于跟骨及周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,局部軟組織覆蓋差,外側(cè)L形切口手術(shù)可能發(fā)生切口愈合不良或感染、皮瓣壞死甚至內(nèi)固定物外露等并發(fā)癥[1]。另外傳統(tǒng)外側(cè)手術(shù)入路可發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷,且切口暴露需切斷跟腓韌帶和腓骨肌下支持帶,術(shù)后可遺留踝關(guān)節(jié)和腓骨肌腱的不穩(wěn)。本研究中A組有2例發(fā)生切口并發(fā)癥,發(fā)生率為5%,經(jīng)換藥、傷口理療等對癥處理后愈合;未發(fā)生皮瓣壞死及內(nèi)置物外露。我們體會:① 手術(shù)時機(jī)把握:一般在外傷后1～2周內(nèi),此時腫脹明顯消退,皮膚皺褶試驗(Wrinkle試驗)陽性;若手術(shù)時機(jī)延遲, 復(fù)位則變得困難,手術(shù)時間亦延長;② 行外側(cè)L形切口時,盡量成鈍角切開,術(shù)中切開皮膚時要直接切至跟骨骨膜,采用“非接觸式”全層翻開皮瓣,重視皮瓣保護(hù);③ 應(yīng)充分重視跟骨術(shù)后引流[2],術(shù)后切口內(nèi)常規(guī)放置負(fù)壓引流,保持引流通暢,引流管出口要遠(yuǎn)離切口緣,切口需分兩層嚴(yán)密縫合,盡量減少術(shù)后皮瓣張力。另外,縮短手術(shù)時間,減少對皮瓣的牽拉時間亦很重要。

3.2 經(jīng)跗骨竇小切口入路 隨著生物學(xué)固定理念的發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)治療觀念日益深入人心。如何在保證復(fù)位質(zhì)量的前提下,減小創(chuàng)傷,并減少切口并發(fā)癥一直是骨科醫(yī)生研究的方向。經(jīng)跗骨竇小切口入路正體現(xiàn)了這種理念,該入路采取跟骨外側(cè)、跗骨竇部位的橫向切口,長僅3～4 cm,有效地避開了皮神經(jīng)區(qū)域,在不損傷跟腓韌帶和腓骨肌下支持帶的情況下,充分顯露距下、跟骰關(guān)節(jié)面情況[3],結(jié)合斯氏針和C臂機(jī)透視閉合整復(fù)復(fù)位,避免了跟骨的大范圍剝離,術(shù)后發(fā)生切口愈合不良、皮緣壞死及內(nèi)植物外露的概率大大降低。同時因該入路手術(shù)切口小、軟組織損傷小,手術(shù)時機(jī)則無需等待過長時間, 大多在1周內(nèi)即可接受手術(shù)。與傳統(tǒng)入路相比,由于術(shù)前等待時間明顯縮短,因此住院時間大大縮短,住院費(fèi)用有所降低。本研究中B組術(shù)后未發(fā)生切口感染、皮瓣壞死等軟組織并發(fā)癥。我們體會:① 術(shù)前認(rèn)真分析影像學(xué)資料,了解骨折詳細(xì)情況;② 術(shù)中仔細(xì)分離,逐層深入,解剖清晰,保護(hù)皮瓣,操作輕柔;③ 結(jié)合斯氏針和C臂機(jī)透視閉合整復(fù)復(fù)位,確保距下、跟骰關(guān)節(jié)面平整;④ 術(shù)畢徹底止血、逐層緊密縫合,術(shù)后常規(guī)引流,避免切口感染及術(shù)后血腫形成。不足之處在于對術(shù)者要求高,需要豐富的手術(shù)經(jīng)驗和嫻熟的整復(fù)技巧,對Sanders Ⅳ型跟骨骨折整復(fù)相對困難。

3.3 兩種手術(shù)入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的比較 本研究結(jié)果顯示,兩種入路的并發(fā)癥及優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),表明兩者在術(shù)后療效方面相當(dāng),且都能取得滿意的臨床效果。經(jīng)跗骨竇小切口入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切口小,出血少,住院時間短,體現(xiàn)了現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢,是一種較有前景的手術(shù)方法。

[1] SooHoo N F,Farng E,Krenek L,et al.Complicationrates following operative treatment of calcaneus fractures[J].Foot Ankle Surg,2011,17(4):233-238.

[2] 王新杰,陳 輝,袁 盛,等. 切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折[J].臨床骨科雜志,2016,19(3):363-364.

[3] Wisniewski S J,Smith J,Patterson D G,et al.Ultrasound-guided versus nonguided tibiotalar joint and sinus tarsi injections: a cadaveric study[J].PM R,2010,2(4):277-281.

(接收日期:2017-04-20)

Efficacy comparison of two different surgical approachs for the treatment of intra-articular calcaneal fractures

MOUXia-ping,JIYong,KONGJian-zhong,GUOXiao-shan

(SectionⅠ,DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofJianyang,Jianyang,Sichuan641400,China)

Objective To compare and evaluate the effects for the treatment of intra-articular calcaneal fractures via L-shaped lateral approach and improved sinus tarsi approach．Methods The 72 cases with intra-articular calcaneal fractures(76 feet)were treated,40 cases(group A,42 feet) were treated via traditional L-shaped lateral approach and 32 cases (group B,34 feet)via sinus tarsi approach.Operation time,blood loss,incision length,hospitalization time,VAS,the change of B?hler angle and Gissane angle,complications, and effects excellent-good rate of two groups were statistically compared. Results All patients were followed up for 24～40 months.Compared with group A,intraoperation blood loss, length of incision and duration of hospitalization was significantly shorter in group B(P<0.001).B?hler angle and Gissane angle were significantly restored after surgery(P<0.001),there was no statistical difference between two groups after operation(P>0.05). All patients′ fractures were healed without skin flap necrosis,B?hler angle loss and internal fixation exposure．Seven cases of complications occurred in group A, and 4 cases in group B, there was no statistically difference on the incidence of postoperative complications(P>0.05).At postoperative 2 years,the operative effect was excellent in 32 feet,good in 6 feet, fair in 4 feet in group A, which was excellent in 26 feet,good in 5 feet, fair in 3 feet in group B according to AOFAS standard. There was no statistical difference on the rate of the good-excellent between two groups,which was 90.48% in the former and 91.18% in the latter(P>0.05).Conclusions The L-shaped lateral approach for the treatment of intra-articular calcaneal fractures is believed to be as good as the sinus tarsi approach,both of them can obtain satisfactory outcomes,the latter shows the advantages of less trauma,less bleeding and shorter stays.

intra-articular calcaneal fractures; lateral approach; sinus tarsi approach

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.041

1簡陽市人民醫(yī)院骨一科,四川 簡陽 6414002溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,浙江 溫州 325027

牟遐平,男,碩士,主治醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷骨科及微創(chuàng)骨科研究,E-mail:269560263@qq.com

R 683.42；R 687.3

A

1008-0287(2017)04-0493-04