王建偉,姜興華

·臨床論著·

切開復(fù)位跨關(guān)節(jié)鋼板內(nèi)固定治療Lisfranc損傷

王建偉,姜興華

目的 探討切開復(fù)位跨關(guān)節(jié)鋼板內(nèi)固定治療Lisfranc損傷的療效。方法 對47例Lisfranc損傷患者采用切開復(fù)位跨關(guān)節(jié)鋼板內(nèi)固定治療，根據(jù)AOFAS中足評分評價療效。結(jié)果 47例均獲得隨訪，時間12～40個月。末次隨記時根據(jù)AOFAS中足評分對患者術(shù)后足功能進行評定：好26例，較好20例，差1例。隨訪中發(fā)生螺釘斷裂1例，克氏針滑脫2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例。結(jié)論 解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定是Lisfranc損傷獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。

Lisfranc損傷;切開復(fù)位；跨關(guān)節(jié)鋼板內(nèi)固定

Lisfranc 損傷是指跖跗關(guān)節(jié)和楔骨關(guān)節(jié)復(fù)合體的骨性及韌帶結(jié)構(gòu)的損傷[1]，如不能達到解剖復(fù)位或再移位，常遺留足部疼痛、畸形及正常步態(tài)周期失調(diào)等后遺癥。2012年3 月～2015 年12 月，筆者采用切開復(fù)位跨關(guān)節(jié)鋼板內(nèi)固定治療47 例Lisfranc 損傷的患者，取得良好的效果，報道如下。

1 材料和方法

1.1 病例資料 本組47例，男25例，女22例，年齡20～65歲。均為閉合損傷。致傷原因：車禍傷18 例，高處墜落傷11例，重物砸傷6 例，運動傷12 例。根據(jù)Myerson 分型：A 型10例，B1 型17 例，B2 型12例，C1 型3 例，C2 型5例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后行足部X 線正、側(cè)、斜位檢查及CT平掃+三維重建。彈力繃帶包扎，支具固定限制足踝活動，抬高患肢，患足冰敷，給予消腫藥物，待足部軟組織腫脹消退、皮膚皺紋出現(xiàn)后再進行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。傷后至手術(shù)時間10～14 d。

1.3 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P位。根據(jù)損傷情況選擇單切口或雙切口，選擇內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合外側(cè)入路雙切口時，內(nèi)外側(cè)切口間距應(yīng)保持3 cm 以上，避免兩切口因間距過窄導(dǎo)致皮瓣缺血壞死。切開皮膚、皮下，盡量采取銳性分離，形成全厚皮瓣，保護皮膚血運。如果有第1跖跗關(guān)節(jié)損傷，就從內(nèi)側(cè)的第1跖跗關(guān)節(jié)開始復(fù)位，糾正旋轉(zhuǎn)畸形非常關(guān)鍵，可以重建內(nèi)側(cè)柱及恢復(fù)“第一線”的負(fù)重功能；如果單純韌帶損傷可用2枚? 3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘交叉固定，1枚螺釘從第1跖骨基底部背側(cè)向內(nèi)側(cè)楔骨進行固定，第2枚螺釘從內(nèi)側(cè)楔骨背側(cè)向第1跖骨的足底側(cè)固定；如有合并骨折可用小鋼板跨關(guān)節(jié)固定。再復(fù)位Lisfranc關(guān)節(jié)，將第2跖骨復(fù)位于榫形槽中，用? 3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘從內(nèi)側(cè)楔骨向第1跖骨基底部進行固定，或?qū)⑿′摪蹇v向固定于第2跖骨和中間楔骨上。最后依次復(fù)位和固定第3、4、5跖跗關(guān)節(jié)。第1、2、3跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位后第4、5跖跗關(guān)節(jié)一般會自動復(fù)位，第4、5跖跗關(guān)節(jié)采用彈性固定，此時用2枚克氏針從第5跖骨基部鉆入骰骨固定即可固定外側(cè)柱，也可用1枚克氏針橫向固定外側(cè)柱，透視第4、5跖跗關(guān)節(jié)間接復(fù)位者可經(jīng)皮克氏針固定。

1.4 術(shù)后處理 常規(guī)使用抗生素3～5 d預(yù)防切口感染，患肢抬高利于消腫。術(shù)后即開始足趾及踝關(guān)節(jié)的主動功能鍛煉，如切口愈合情況良好，術(shù)后14 d拆線，克氏針一般在術(shù)后6～8周拔除。術(shù)后10～12周，經(jīng)過負(fù)重X線檢查確認(rèn)復(fù)位仍可維持后，方可允許患者負(fù)重，可在預(yù)塑形骨折靴的輔助下，進行部分負(fù)重行走。術(shù)后定期攝負(fù)重足正、側(cè)、斜位X線片了解骨折愈合情況及內(nèi)固定情況，觀察是否出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、術(shù)后骨折和脫位有無再次移位、內(nèi)固定材料是否斷裂等情況。

2 結(jié)果

47例患者均獲得隨訪，時間12～40個月。術(shù)后X線片示解剖復(fù)位41例，功能復(fù)位6例。切口除1例淺表感染外其余均愈合良好，無不愈合情況。隨訪中發(fā)生螺釘斷裂1例，克氏針滑脫2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例。末次隨訪時根據(jù)AOFAS中足評分對患者足功能進行評定：好26例，較好20例，差1例。

典型病例見圖1。

圖1 患者，男，25歲，Lisfranc損傷，術(shù)后正、斜位X線片，顯示骨折復(fù)位良好，跖跗關(guān)節(jié)脫位完全復(fù)位

3 討論

3.1 手術(shù)時機 絕大多數(shù)Lisfranc損傷會出現(xiàn)不同程度的腫脹，甚至?xí)霈F(xiàn)骨筋膜室綜合征，所以手術(shù)時機的選擇至關(guān)重要。通常Lisfranc損傷有兩個手術(shù)的“時間之窗”，即傷后8 h內(nèi)和水腫消退皮膚皺褶重新出現(xiàn)后。如果不能在傷后8 h內(nèi)進行手術(shù)，則應(yīng)待患者足背皮膚重新出現(xiàn)皺褶為止，本組延遲至傷后10～14 d手術(shù)。手術(shù)時機選擇失當(dāng)會加重術(shù)后腫脹、延遲傷口愈合、軟組織張力過大而壞死。

3.2 內(nèi)固定方法 Lisfranc損傷的根本目的是消除疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定及正常足弓[2]。Lisfranc骨折脫位獲得成功療效的關(guān)鍵是恢復(fù)受累關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位[3]。單純韌帶損傷可用螺釘牢固固定內(nèi)側(cè)、中間柱的關(guān)節(jié)，用克氏針固定外側(cè)柱關(guān)節(jié)；骨性損傷，尤其是粉碎性骨折需要微型橋接鋼板固定。本組47例均采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，隨訪時間12～40個月，末次隨訪時依據(jù) AOFAS中足評分對患者術(shù)后足功能進行評定：好26例，較好20例，差1例。術(shù)后隨訪發(fā)生螺釘斷裂1例，克氏針滑脫2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例。我們體會，克氏針固定對關(guān)節(jié)軟骨的破壞小，但固定不夠牢固；螺釘固定可靠，但對關(guān)節(jié)面軟骨造成一定程度破壞，有增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可能性；所以應(yīng)優(yōu)先考慮堅強內(nèi)固定，否則術(shù)后再移位將導(dǎo)致手術(shù)失敗，后果嚴(yán)重。我們認(rèn)為對于第1、2、3跖跗關(guān)節(jié)(內(nèi)側(cè)柱和中間柱)骨折脫位可選用鋼板固定，微創(chuàng)鋼板具有體積小、對周圍皮膚軟組織干擾較小等特點，同時又提供一定的穩(wěn)定性，允許鋼板兩邊微動，尤其是對關(guān)節(jié)脫位的跨關(guān)節(jié)固定，可有效避免并發(fā)癥發(fā)生。微型鈦板治療Lisfranc損傷效果優(yōu)于克氏針[4]。對第4、5跖跗關(guān)節(jié)(外側(cè)柱)損傷患者，因其關(guān)節(jié)活動度較大，不能過多的限制其活動，建議選用克氏針固定，使損傷恢復(fù)后足可以適應(yīng)不平整的平面。也有研究[5]認(rèn)為，單純韌帶損傷患者采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療存在創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎發(fā)生率，一期關(guān)節(jié)融合術(shù)對此情況特別有效。

我們認(rèn)為，切開復(fù)位跨關(guān)節(jié)鋼板固定Lisfranc損傷，能夠有效恢復(fù)跖跗關(guān)節(jié)內(nèi)在穩(wěn)定性及利于跖跗關(guān)節(jié)之間韌帶的修復(fù)，能促進Lisfranc損傷患者足部功能恢復(fù)。

[1] Wiesel S W,張長青.Wiesel骨科手術(shù)學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2013:724.

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[4] 康 波.微型鈦板內(nèi)固定治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷[J].臨床骨科雜志,2016,19(4):510.

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(接收日期：2017-03-19)

Open reduction and internal fixation with transarticular plate for the treatment of Lisfranc injury

WANGJian-wei，JIANGXing-hua

(SectionⅠ,DeptofOrthopaedics,KunshanHospitalAffiliatedtoNanjingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Kunshan,Jiangsu215300,China)

Objective To investigate the effect of open reduction and internal fixation with transarticular plate for the treatment of Lisfranc injury. Methods Total 47 patients with Lisfranc injury were treated by open reduction and internal fixation with transarticular plate. Clinical effects were evaluated according to AOFAS midfoot score. Results All 47 cases were followed up for 12～40 months. At the last follow-up,postoperative foot function of patients were evaluated according to the AOFAS midfoot score. The results showed that 26 cases were excellent, 20 good,and 1 poor. During the follow-up, there were screw breakage occurred in 1 case, Kirschner wire slipped in 2 cases and traumatic arthritis in 1 case. Conclusions Anatomic reduction and stable fixation are the keys for the successful outcome of Lisfranc injury.

Lisfranc injury;open reduction;internal fixation with transarticular plate

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.042

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山醫(yī)院骨一科,江蘇 昆山 215300

王建偉,男,主治醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷骨科研究,E-mail:13776311865@163.com

R 684.7；R 687.4

A

1008-0287(2017)04-0497-03