朱成明，胡居正，鄭建偉，石丹，唐經(jīng)勵(lì)

(柳州市工人醫(yī)院骨科，廣西 柳州 545005)

鎖定鋼板植骨內(nèi)固定在脛骨骨缺損Ilizarov骨搬運(yùn)中的療效分析

朱成明，胡居正，鄭建偉，石丹，唐經(jīng)勵(lì)

(柳州市工人醫(yī)院骨科，廣西 柳州 545005)

目的 探討應(yīng)用鎖定鋼板植骨內(nèi)固定方法在脛骨骨缺損Ilizarov骨搬運(yùn)治療中的療效。方法 回顧性分析2012年12月至2015年2月，我院使用Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)治療Cierny-Mader Ⅲ、Ⅳ脛骨大段骨缺損患者9例，延長(zhǎng)至骨缺損長(zhǎng)度或患者無(wú)法耐受延長(zhǎng)而尚有小于3 cm距離，停止延長(zhǎng)。予停止延長(zhǎng)2～4周后拆除外固定架并預(yù)防感染1周。使用鎖定鋼板(locking compression plate，LCP)運(yùn)用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)內(nèi)固定，同時(shí)斷端自體髂骨或混合異體骨植骨治療患者，再記錄患者骨延長(zhǎng)長(zhǎng)度，骨折愈合及功能評(píng)價(jià)結(jié)果。結(jié)果 9例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均7.4個(gè)月。末次隨訪時(shí)骨折均獲得重建，完全骨性愈合。根據(jù)Paley骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)8例，良1例，優(yōu)良率100%；改良Asami評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)功能評(píng)分，優(yōu)8例，良1例，優(yōu)良率100%。結(jié)論 鎖定鋼板植骨內(nèi)固定方法在脛骨骨缺損Ilizarov骨搬運(yùn)治療中可以早期促進(jìn)骨折愈合，減少外固定支架并發(fā)癥，有利于患肢功能恢復(fù)。

脛骨；骨缺損；骨搬運(yùn)；鎖定鋼板；植骨

隨著工業(yè)和交通的迅猛發(fā)展，嚴(yán)重的高能量損傷導(dǎo)致四肢損傷逐年增多，尤其是小腿的開放性、粉碎性骨折大大增加。脛骨周圍軟組織較少，容易發(fā)生開放性骨折，治療時(shí)易發(fā)生軟組織感染、骨外露、骨不連或骨缺損等并發(fā)癥，這些問(wèn)題長(zhǎng)期困擾著臨床醫(yī)師。Iizarrov骨搬運(yùn)技術(shù)是目前治療大段骨缺損的有效方法之一。在外固定支架使用后期往往出現(xiàn)一些并發(fā)癥，本研究回顧性分析2012年12月至2015年2月期間收治的9例Cierny-Mader Ⅲ、Ⅳ脛骨大段骨缺損患者并采用Iizarrov骨搬運(yùn)技術(shù)治療，延長(zhǎng)至骨缺損長(zhǎng)度或患者無(wú)法耐受延長(zhǎng)而尚有小于3 cm距離時(shí)停止延長(zhǎng)，采用鎖定鋼板(locking compression plate，LCP)內(nèi)固定，同時(shí)斷端自體髂骨或混合異體骨植骨治療，其臨床效果理想，同時(shí)避免了一些外固定支架的并發(fā)癥，有治療優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者9例，男例7，女2例；年齡25～63歲，平均41.3歲。交通事故傷7例，重物壓砸傷1例，高處墜落傷1例。均為脛骨創(chuàng)傷骨折后因感染繼發(fā)骨髓炎和骨不連導(dǎo)致大段骨缺損。Cierny-Mader解剖學(xué)分型，Ⅲ 6例，Ⅳ 3例。開放性骨折6例，閉合性骨折3例。2例有竇道形成，死骨和鋼板外露。初次手術(shù)至行骨搬運(yùn)手術(shù)次數(shù)為1～3次(3次2例，2次6例)，平均1.81次。病程4～19個(gè)月，平均11.3個(gè)月。X線檢查均可見骨質(zhì)缺損及硬化死骨形成。所有患者均采用Ilizarov環(huán)狀外固定架進(jìn)行脛骨骨搬運(yùn)，骨搬運(yùn)手術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)中清除骨和軟組織壞死部分，使用Ilizarov環(huán)狀外固定架，予骨缺損遠(yuǎn)端的骨骺端微創(chuàng)截骨(骨短縮者在膝關(guān)節(jié)周圍干骺端截骨)，周圍肌肉覆蓋創(chuàng)面骨折端。術(shù)后每天以延長(zhǎng)0.75～1.00 mm速度延長(zhǎng)，患者使用外固定支架延長(zhǎng)調(diào)節(jié)扳手分4～6次完成。每2～3周攝X線片復(fù)查骨延長(zhǎng)情況。9例患者中有1例患者因術(shù)后4個(gè)月無(wú)法耐受延長(zhǎng)，要求行鎖定鋼板植骨內(nèi)固定手術(shù)，其余8例患者均待患肢延長(zhǎng)至骨缺損長(zhǎng)度尚有小于3 cm距離時(shí)進(jìn)行鎖定鋼板植骨內(nèi)固定手術(shù)。

表1 鎖定鋼板植骨內(nèi)固定患者一般資料

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者患肢延長(zhǎng)至骨缺損長(zhǎng)度或患者無(wú)法耐受延長(zhǎng)而尚有小于3 cm距離，停止延長(zhǎng)。予停止延長(zhǎng)2～4周后予拆除外固定架并預(yù)防感染1周。術(shù)前進(jìn)行創(chuàng)面二期清創(chuàng)，有分泌物的進(jìn)行分泌物培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)?？刂聘腥疽约皠?chuàng)面閉合。術(shù)前每2～3天進(jìn)行全血細(xì)胞學(xué)，超敏C蛋白，血沉實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，各指標(biāo)達(dá)標(biāo)正常。術(shù)前測(cè)量原患病骨截骨處至骨缺損最遠(yuǎn)端的距離，選取缺損長(zhǎng)度的3倍長(zhǎng)度或長(zhǎng)于此長(zhǎng)度并兩端至少有3個(gè)釘孔的LCP備用。

1.3 手術(shù)方式 手術(shù)采用硬膜外麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，患肢上止血帶，常規(guī)消毒。手術(shù)中骨缺損對(duì)應(yīng)處選取皮膚條件較好的部位切開，暴露骨缺損處。大量雙氧水、0.9%生理鹽水、碘伏沖洗骨缺損處，清理斷端死骨和硬化骨，至骨面有新鮮血性滲出。清理周圍壞死軟組織，再次大量雙氧水、0.9%生理鹽水、碘伏沖洗，脈沖沖洗槍持續(xù)沖洗3 000 mL 0.9%生理鹽水，測(cè)量骨缺損量，創(chuàng)面清潔紗布填塞備用。按測(cè)量大小取同側(cè)自體髂骨或混合自體骨和同種異體骨植骨治療閉合維持骨折位置并利用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)置入LCP內(nèi)固定礦化的延長(zhǎng)骨段，骨折斷端予清理后鋼板內(nèi)固定同時(shí)，進(jìn)行關(guān)節(jié)黏連松解。軟組織盡量覆蓋全部創(chuàng)面，尤其是鋼板和原軟組織缺損部位，可以使用減張縫合。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后繼續(xù)抗生素治療2～4周，術(shù)后12～24 h后行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)、使用下肢氣壓泵、口服利伐沙班片預(yù)防下肢靜脈血栓，術(shù)后第1天開始行CPM關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)練習(xí)，術(shù)后第2天拔出引流管，患者出院前復(fù)查下肢血管超聲，術(shù)后6周內(nèi)積極屈伸膝關(guān)節(jié)，以被動(dòng)活動(dòng)為主。術(shù)后2～3周切口完全愈合后可拄拐患肢不負(fù)重行走，術(shù)后8周后根據(jù)骨質(zhì)愈合情況可部分負(fù)重行走，待骨折骨性愈合后，可完全負(fù)重行走。術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)功能鍛煉非常重要，尤其是術(shù)中進(jìn)行關(guān)節(jié)黏連松解的患者宜早期功能鍛煉以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，盡早予扶拐下床部分負(fù)重及關(guān)節(jié)功能鍛煉逐漸到完全負(fù)重，患者無(wú)條件行CPM康復(fù)練習(xí)時(shí)，可人為被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)，防止膝關(guān)節(jié)僵直，被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)時(shí)要柔緩，避免暴力和過(guò)屈鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)及功能評(píng)價(jià) 臨床效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用Paley骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括優(yōu)、良和差。a)優(yōu)指患者骨折完全愈合，未見感染復(fù)發(fā)，肢體不等長(zhǎng)小于2.5 cm，局部畸形小于7°；b)良指患者骨折愈合，且未見感染復(fù)發(fā)、肢體不等長(zhǎng)小于2.5 cm、局部畸形小于7°中的任意兩項(xiàng)；c)差：骨折未見愈合，或可見感染復(fù)發(fā)、肢體不等長(zhǎng)大于2.5 cm、局部畸形大于7°。功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)改良Asami評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)系統(tǒng)包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、疼痛、跛行、局部軟組織、膝踝關(guān)節(jié)攣縮度及活動(dòng)度損傷。

2 結(jié) 果

本組9例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均隨訪時(shí)間7.4個(gè)月，末次隨訪時(shí)骨折均獲得重建，完全骨性愈合，未見骨折移位、內(nèi)固定物失效、骨折畸形愈合、骨折不愈合、再發(fā)感染等不良并發(fā)癥。評(píng)定骨愈合結(jié)果：優(yōu)8例，良1例，優(yōu)良率100%。膝踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果：優(yōu)8例，良1例，優(yōu)良率為100%。

典型病例為一43歲男性患者，因“車禍傷及左小腿疼痛、流血4 h”入院。診斷：左脛腓骨開放性粉碎性骨折，創(chuàng)面感染并出現(xiàn)大段骨缺損?？刂聘腥竞螅凶竺勲韫乔鍎?chuàng)，Ilizarov骨搬運(yùn)手術(shù)。截骨搬運(yùn)區(qū)出現(xiàn)“霧狀”骨生長(zhǎng)，原骨缺損即骨折端有2.9 cm距離，停止延長(zhǎng)2～4周后予拆除外固定架并預(yù)防感染1周，釘孔無(wú)滲出，皮膚軟組織條件好，查血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白、血沉指標(biāo)正常，后行左脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)，待骨性愈合后拆除內(nèi)固定，隨訪至第7個(gè)月患者功能Paley評(píng)分優(yōu)(見圖1～5)。

圖1 術(shù)前X線片示脛腓骨粉碎性骨折并脛骨大段骨缺損 圖2 Ilizarov環(huán)形外固定架進(jìn)行骨搬運(yùn) 圖3 拆除外固定架后X線片

圖4 脛骨鎖定鋼板內(nèi)固定加植骨術(shù)后X線片

圖5 骨性愈合拆除內(nèi)固定架后X線片

3 討 論

下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷造成大范圍的皮膚和大段骨缺損，Cierny-Mader Ⅲ、Ⅳ脛骨大段骨缺損是其中較為嚴(yán)重的分型，截肢致殘率較高，如何選擇合適的治療方法既能使患者免于截肢又可減少術(shù)后并發(fā)癥是骨科的重大難題[1]。1989年Ilizarov在運(yùn)用環(huán)形外固定架時(shí)發(fā)現(xiàn)逐漸牽開的截骨間隙出現(xiàn)了骨形成的影像學(xué)改變，提出“骨搬運(yùn)技術(shù)”(或骨轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)位、骨輸送)，該技術(shù)是指通過(guò)骨外固定技術(shù)對(duì)骨組織和軟組織進(jìn)行修復(fù)，自從該技術(shù)被提出后在世界各國(guó)得到快速應(yīng)用[2]。秦泗河[3]在Ilizarov技術(shù)的研究和推廣上做了大量的工作和研究，隨著此技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在脛骨骨缺損治療中，很多學(xué)者也發(fā)現(xiàn)了一些存在的問(wèn)題[4]。比如現(xiàn)在使用的外固定支架材料，雖然不斷改進(jìn)，越來(lái)越輕便，從不銹鋼到碳素纖維材料，但是仍然是置于體外，患者使用外固定支架過(guò)程中穿常規(guī)的衣服和褲子問(wèn)題極大。因此，很多使用下肢外固定支架的患者使用特制的褲子，患肢褲管內(nèi)徑擴(kuò)大2～3倍，側(cè)方使用拉鏈或系繩結(jié)構(gòu)，可以打開或關(guān)閉，但在寒冷的冬天，長(zhǎng)期使用起來(lái)仍然非常不方便，戶外活動(dòng)更加無(wú)法參加。再比如，Ilizarov技術(shù)進(jìn)行骨搬運(yùn)是位于脛骨截骨的遠(yuǎn)、近骨段上相應(yīng)位置放置鋼針，使延長(zhǎng)器與骨構(gòu)成一個(gè)幾何不變體。骨搬運(yùn)過(guò)程在進(jìn)行骨段搬移的同時(shí)，軟組織也隨之進(jìn)行“搬運(yùn)”，固定于骨段上的鋼針與皮膚軟組織之間仍然存在一定牽拉力。雖然，在此方面學(xué)者們也進(jìn)行積極的處理，如選用帶涂層的外固定支架針[5]；針道定期消毒、加強(qiáng)護(hù)理；截骨置釘點(diǎn)選擇軟組織條件好，避開主要肌腱附著點(diǎn)[6]，降低針道對(duì)于皮膚的激惹，避免感染出現(xiàn)。但是，國(guó)外文獻(xiàn)[7]報(bào)道使用外固定支架行肢體延長(zhǎng)的治療中釘?shù)栏腥景l(fā)生率為96.6%。Sala等[8]研究指出小腿外傷后晚期的功能重建應(yīng)當(dāng)包含重建缺損的骨段并獲得骨性愈合、重建合并的軟組織缺損、恢復(fù)下肢力線、糾正肢體不等長(zhǎng)和消滅感染等，其中骨性結(jié)構(gòu)的重建，治療骨缺損是重要步驟。我們也就此進(jìn)行了一些研究，發(fā)現(xiàn)Ilizarov技術(shù)進(jìn)行骨搬運(yùn)患者早期使用脛骨植骨內(nèi)固定方法，在很多方面有治療的優(yōu)勢(shì)。

本研究中就有1例患者在使用Ilizarov技術(shù)進(jìn)行骨搬運(yùn)術(shù)后第4個(gè)月時(shí)，無(wú)法再忍受外固定帶來(lái)的不適，要求取出外固定支架，使用內(nèi)固定材料。這也說(shuō)明外固定支架在使用過(guò)程中還是有不適感，我們研究中發(fā)現(xiàn)，拆除外固定支架后，使用脛骨LCP運(yùn)用MIPPO技術(shù)內(nèi)固定加植骨方法，術(shù)后患者不再受外架的困擾，大大改善了患者在治療過(guò)程中的舒適感。也就是說(shuō)，我們把大段骨缺損的治療合理的分為外固定和內(nèi)固定二個(gè)階段，前一階段Ilizarov技術(shù)完成大部分的骨搬運(yùn)“工作”，通過(guò)新骨的形成，減少了缺損的骨量，當(dāng)缺損范圍小于3 cm，骨缺損較小時(shí)植骨成骨的成活率大大提高。有研究發(fā)現(xiàn)骨搬運(yùn)過(guò)程中，對(duì)合端并發(fā)癥是最常見的，包括延遲愈合、不愈合、對(duì)線不良、對(duì)合端接觸面積減少以及軟組織嵌入等[9]。我們非常重視對(duì)合端的處理，使用脛骨鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)中，我們?cè)俅畏e極處理對(duì)合端，直至對(duì)合端有點(diǎn)狀滲血，使之“新鮮化”，術(shù)中清理對(duì)合端之間的軟組織，排除軟組織嵌入影響骨愈合的可能，新鮮化近、遠(yuǎn)端骨折端，糾正骨折端的成角、旋轉(zhuǎn)畸形后，同時(shí)植入髂骨的自體骨或自體骨量不足時(shí)同時(shí)混合部分同種異體骨，此方法有利于骨折端愈合，為早期患肢負(fù)重和功能鍛煉創(chuàng)造條件。此過(guò)程相當(dāng)于Ilizarov技術(shù)和LCP技術(shù)的疊加。

騰星等[5]研究中發(fā)現(xiàn)針道感染占并發(fā)癥的69.2%，不同程度的針道感染在所有患者中均有出現(xiàn)，有11.1%患者需要更換外固定支架針。臨床使用外固定支架的患者，幾乎在后期都會(huì)出現(xiàn)針道的激惹或其他反應(yīng)，針道口出現(xiàn)分泌物或膿液，引起患者和家屬的擔(dān)心。但是，過(guò)早的拆除外架，甚至單從影像學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷拆除外固定支架的時(shí)機(jī)，都是不當(dāng)?shù)摹２鸪笮律亲儚?、骨折和?duì)合端骨折常有發(fā)生[10]。本研究的9例患者在術(shù)后平均7.2個(gè)月時(shí)就停止延長(zhǎng)，拆除外固定支架，去除了外固定針，進(jìn)而使用脛骨鎖定鋼板，脛骨內(nèi)固定鋼板使用至骨折端完全骨性愈合，閉合了創(chuàng)面，也避免長(zhǎng)期使用外固定支架引發(fā)的針道感染，同時(shí)內(nèi)固定材料使用避免了骨折端再次變彎、骨折等風(fēng)險(xiǎn)，大大降低了因此引發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患。

此研究中我們也發(fā)現(xiàn)了需要注意的問(wèn)題或不足。在停止延長(zhǎng)2～4周后予拆除外固定架并預(yù)防感染1周，在此期間患者小腿離開了Iizarrov外固定支架的固定，可能存在短縮或旋轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前需測(cè)量健側(cè)肢體長(zhǎng)度，術(shù)中使用脛骨鎖定鋼板固定時(shí)需要部分牽引恢復(fù)長(zhǎng)度。對(duì)于產(chǎn)生遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)的情況，術(shù)前需行三維CT檢查，設(shè)計(jì)手術(shù)方案，術(shù)中注意骨性標(biāo)志，糾正旋轉(zhuǎn)或成角固定。Cierny-Mader Ⅲ、Ⅳ型脛骨大段骨缺損合并軟組織缺損，在Ⅰ期清創(chuàng)和安裝Ilizarov外固定架時(shí)徹底處理創(chuàng)面或最大范圍減少創(chuàng)面，在繼續(xù)鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)中可以完全閉合創(chuàng)面，否則易造成鋼板外露。另外在鎖定鋼板內(nèi)固定骨折時(shí)建議使用MIPPO技術(shù)，由于骨延長(zhǎng)礦化的新骨較稚嫩，盡可能少剝離骨膜，避免醫(yī)源性損傷或破壞血運(yùn)造成骨生長(zhǎng)停滯。

綜上所述，Cierny-Mader Ⅲ、Ⅳ脛骨大段骨缺損并使用Iizarrov骨搬運(yùn)技術(shù)治療中，早期使用脛骨鎖定鋼板MIPPO內(nèi)固定加植骨方法，臨床效果較滿意的，同時(shí)可以避免外固定支架使用中的一些并發(fā)癥，優(yōu)化了手術(shù)方式，分兩個(gè)階段完成了脛骨缺損的治療，減少了患者治療中的“煩惱”。本組樣本量較少，仍然有許多有待完善的地方，需長(zhǎng)期觀察。

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讀者·編者·作者

怎樣寫好文章題目?

文章題目字?jǐn)?shù)不宜超過(guò)20個(gè)字，盡量不用縮略語(yǔ)，不加附標(biāo)題，且文題要鮮明，緊扣內(nèi)容，范圍不宜過(guò)大或過(guò)小。題目要準(zhǔn)確描述報(bào)道的內(nèi)容，包含足夠的信息以便了解論文內(nèi)容，交待重要的關(guān)鍵詞、研究所涉及的主要參數(shù)(自變量、因變量)、研究對(duì)象和/或研究方法。如：《小隱靜脈栓塞對(duì)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣影響的實(shí)驗(yàn)研究》。

題目寫好后先進(jìn)行自我審查：文題是否準(zhǔn)確的描述了所報(bào)道的研究?是否有誤導(dǎo)或不完整的情況？是否包含足夠的信息以使讀者了解論文內(nèi)容：重要的關(guān)鍵詞、研究所涉及的主要參數(shù)(自變量、因變量)、研究對(duì)象和/或研究方法?

1008-5572(2017)08-0739-04

R683.42

B

2016-12-16

朱成明(1979- )，男，主治醫(yī)師，柳州市工人醫(yī)院骨科，545005。

朱成明，胡居正，鄭建偉，等.鎖定鋼板植骨內(nèi)固定在脛骨骨缺損Ilizarov骨搬運(yùn)中的療效分析[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(8)：739-742.