Wiltse入路下經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥

陳洪濤，陳逸，李?？?，曹曉建*

(1.南京醫(yī)科大學，江蘇 南京 211166；2.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210029；3.江蘇省泰州市人民醫(yī)院骨科，江蘇 泰州 225300)

臨床論著

Wiltse入路下經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥

陳洪濤1,2，陳逸1,2，李海俊3，曹曉建1,2*

(1.南京醫(yī)科大學，江蘇 南京 211166；2.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210029；3.江蘇省泰州市人民醫(yī)院骨科，江蘇 泰州 225300)

目的 比較Wiltse入路下經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)與傳統(tǒng)后路椎體間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥(recurrent lumbar disc herniation，RLDH)的療效。方法 回顧性分析2009年1月至2014年6月手術治療的RLDH患者41例，其中17例采用改良Wiltse入路下TLIF(TLIF組)治療，24例采用傳統(tǒng)PLIF(PLIF組)治療。PLIF組復發(fā)間隔期長于TLIF組(P<0.05)，其余術前一般資料比較組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對比兩組圍手術期指標(手術時長、術中失血與術后引流、下床活動時間及住院期)、療效指標(腰腿痛視覺模擬評分、Oswestry功能障礙指數(shù)、骨性融合)及并發(fā)癥情況。結果 41例患者術后隨訪24～60個月，平均37.6個月。TLIF組手術時長(115.6±24.5)min，術中失血(229.1±61.1)mL，術后引流(194.1±41.2)mL，下床活動時間(3.1±0.7)d，住院期(7.6±1.7)d，均小于PLIF組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。兩組術后VAS及ODI較術前顯著降低，術后第12個月、24個月隨訪組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術中硬膜撕裂共6例，其中TLIF組1例(4%)，PLIF組5例(21%)，均于術中縫合修補，PLIF組2例術后出現(xiàn)腦脊液漏；PLIF組發(fā)生切口脂肪液化1例；癥狀性鄰近節(jié)段退變共3例(TLIF組2例，PLIF組1例)，均接受擴大翻修手術；41例患者末次隨訪時均達到堅強或完全骨性融合。結論 Wiltse入路下TLIF治療RLDH具有良好療效，相比傳統(tǒng)PLIF，可以減小手術創(chuàng)傷，相關并發(fā)癥發(fā)生率也較低。

腰椎間盤突出癥；復發(fā)性；經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術；Wiltse入路；后路腰椎體間融合術

腰椎間盤突出癥髓核摘除術后有一定的復發(fā)率，保守治療無效者需二次手術，相關研究報道首次椎間盤切除后再手術率可達15%[1-4]。再次手術是否融合存在一定爭議，由于二次椎間盤切除存在后期再度翻修的問題[4-5]，諸多觀點傾向于融合手術[6-8]。傳統(tǒng)后路腰椎體間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)創(chuàng)傷較大，由前次手術導致的硬膜外瘢痕組織黏連常使手術難度升高，術中硬膜撕裂、神經(jīng)損傷發(fā)生率相應增加，而微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)在減少肌肉軟組織損傷的同時，不必廣泛剝離瘢痕組織，對硬膜神經(jīng)根牽拉幅度也較小，具有獨特的優(yōu)點。但通道輔助下實施微創(chuàng)TLIF進行椎間盤翻修難度較大，為了簡化操作，我們設計了簡便實用的暴露工具，嘗試在Wiltse入路下行TLIF治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥(recurrent lumbar disc herniation，RLDH)。本研究回顧性對比分析Wiltse入路下TLIF與傳統(tǒng)PLIF治療RLDH的療效差異，旨在介紹這種簡便易行的TLIF技術在RLDH中的應用，并評價這種手術方式能否達到減小手術創(chuàng)傷的目的。

1 資料與方法

1.1 納入標準和排除標準 研究對象納入標準：a)初次椎間盤(單節(jié)段)切除術后癥狀緩解期大于6個月；b)根性疼痛為主要復發(fā)癥狀，保守治療無效；c)真性復發(fā)性腰椎間盤突出癥患者：影像顯示復發(fā)突出椎間盤為原手術節(jié)段同側(cè)或?qū)?cè)，且術中探查確認致壓物為髓核組織而非瘢痕[9]；d)術后隨訪24個月以上。

排除標準：a)腰椎骨折、活動期感染、腫瘤；b)嚴重骨質(zhì)疏松以及脊柱畸形。

1.2 一般資料 2009年1月至2014年6月共收治符合以上標準的RLDH患者41例，其中采用傳統(tǒng)PLIF治療的患者(PLIF組)24例，二次改良Wiltse入路下TLIF治療的患者(TLIF組)17例。

1.2.1 PLIF組 男16例，女8例；年齡(52.0±8.9)歲。BMI(27.4±1.2)kg/m2；節(jié)段：L3～41例，L4～516例，L5S17例；初次手術至復發(fā)間隔(75.3±20.7)個月；病程小于3個月14例，3～12個月7例，12～24個月2例，大于24個月1例。吸煙12例(50%)，飲酒14例(58%)，高血壓10例(42%)，糖尿病5例(21%)；體力勞動為主19例(79%)，非體力勞動為主5例(21%)。

1.2.2 TLIF組 男7例，女10例；年齡(49.8±8.4)歲。BMI(27.0±1.9)kg/m2；節(jié)段：L4～512例，L5S15例；初次手術至復發(fā)間隔(49.5±35.2)個月；病程小于3個月7例，3～12個月4例，12～24個月3例，大于24個月3例。吸煙4例(24%)，飲酒7例(41%)，高血壓5例(29%)，糖尿病4例(24%)；體力勞動為主12例(71%)，非體力勞動為主5例(29%)。

影像學檢查包括腰椎X線片(正側(cè)位、動力位)、CT及MRI，其中節(jié)段失穩(wěn)判斷標準為動力位椎體間水平位移大于3 mm或角度變化大于10°；滑脫分度采用Meyerding分級(本研究中3例患者伴Ⅰ度滑脫)；椎體終板炎影像描述采用Modic分型。

1.3 臨床表現(xiàn)及影像學特征

1.3.1 PLIF組 腰痛15例(63%)；單側(cè)下肢放射痛20例(83%)，雙側(cè)下肢放射痛4例(17%)；間歇性跛行5例(21%)；腿抬高試驗(+)18例(75%)；肌力減退：踝背伸14例(58%)，踇背伸12例(50%)；下肢感覺障礙21例(88%)；膝腱反射減弱4例(17%)，跟腱反射減弱6例(25%)；節(jié)段失穩(wěn)3例(13%)，滑脫2例(8%)；椎體終板炎12例(50%)，其中Modic分型Ⅰ型7例(29%)，Ⅱ型4例(17例)，Ⅲ型1例(4%)。

1.3.2 TLIF組 腰痛10例(59%)；單側(cè)下肢放射痛15例(88%)，雙側(cè)下肢放射痛2例(12%)；間歇性跛行1例(6%)；腿抬高試驗(+)14例(82%)；肌力減退：踝背伸9例(53%)，踇背伸8例(47%)；下肢感覺障礙16例(94%)；膝腱反射減弱2例(12%)，跟腱反射減弱5例(29%)；節(jié)段失穩(wěn)2例(12%)，滑脫1例(6%)；椎體終板炎4例(24%)，均為Modic分型Ⅰ型。

1.4 手術方法 患者取俯臥位，腹部懸空。全麻后沿原切口進入至深筋膜層次，一側(cè)取緊貼棘上韌帶旁縱行切開深筋膜(其切口較皮膚切口上下端各延長0.5～1.0 cm，以減少切口緊張度，便于尋找位于外側(cè)的肌間隙)，沿筋膜下剝離后至多裂肌最長肌間隙，手指鈍性分離并捫及小關節(jié)，配合使用椎板外側(cè)拉鉤與棘突側(cè)椎板拉鉤將肌間隙牽開顯露術野。剝離附著于小關節(jié)的軟組織，反復仔細辨認乳突、副乳突、上關節(jié)突外緣及橫突等置釘解剖標志(小關節(jié)增生退變明顯者，適當去除增生骨贅并顯露關節(jié)面進一步確定上關節(jié)突外緣)。主要借助“人字嵴”定位法確定進釘點，根據(jù)術前測量的進釘方向和置釘椎與棘上韌帶之間的解剖關系[10]完成病變節(jié)段上下椎體置釘，安裝復發(fā)對側(cè)連接棒，輕度撐開椎間隙。緊貼復發(fā)側(cè)上位椎板向內(nèi)少量剝離椎旁肌，使用棘突側(cè)椎板拉鉤向內(nèi)上方牽拉多裂肌，清楚顯露殘存椎板及下關節(jié)突，切除上位椎板的外側(cè)部分、下關節(jié)突及下位腰椎的上關節(jié)突部分，開放椎間孔后壁，清除椎間孔內(nèi)的黃韌帶，顯露椎間孔內(nèi)走行的上位神經(jīng)根出口部分及突出的椎間盤組織，保護好上位神經(jīng)根，同時牽開并保護好位于內(nèi)下方的硬膜及神經(jīng)根，盡可能切除椎間盤組織，用神經(jīng)剝離子小心分離硬膜神經(jīng)根腹側(cè)與椎間隙后方組織產(chǎn)生的瘢痕性黏連(黏連過于緊密者不作過度剝離，使其具有適當緩沖空間即可，以免造成硬膜撕裂、腦脊液漏)。同時潛行擴大下位腰椎側(cè)隱窩及神經(jīng)根管徹底松解受卡壓的神經(jīng)根，根據(jù)具體情況完成對側(cè)的椎間孔開放及殘余髓核的摘除，仔細處理椎體終板，將切除的附件骨質(zhì)咬碎自兩側(cè)填入椎間隙前方，以適當角度于癥狀明顯側(cè)置入1枚填塞自體骨質(zhì)的腎形Cage(PEEK)，放松對側(cè)預撐開的釘棒，雙側(cè)同時加壓抱緊Cage；雙側(cè)肌間隙內(nèi)各放置引流管1根，將兩側(cè)深筋膜與中間棘上韌帶一并縫合。

傳統(tǒng)PLIF手術按原切口進入，剝離雙側(cè)骶棘肌至小關節(jié)外緣，自動拉鉤向兩側(cè)牽開直視下完成減壓(全椎板切除)及內(nèi)固定融合，放置引流后逐層縫合。

1.5 術后處理 術后鎮(zhèn)痛，預防性應用抗生素48～72 h，適時拔除引流管(引流液小于50 mL)，復查腰椎X線片及CT，指導患者進行直腿抬高訓練，術后3個月內(nèi)佩戴胸腰支具下地活動。

1.6 評估及隨訪 圍手術期的評價指標：手術時長、術中失血與術后引流、下床活動時間及住院期。療效評價標準：腰腿疼痛及功能障礙分別采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)；以門診隨訪為主，術后3個月、6個月和12個月分別隨訪1次，若無特殊情況，此后每年隨訪1次。椎間融合的影像評價：主要采用CT二維重建圖像評估椎間融合情況，參考Siepe等[11]報道的CT融合判斷標準進行評價；Ⅰ級(完全融合)：清晰可見骨小梁連接上下終板，并有骨性重塑的證據(jù)(100%)；融合器周圍有連續(xù)的骨橋形成；融合器和終板交界處有牢固的連接；融合器周圍沒有透光帶；融合器或椎體無可見骨折和損壞；鄰近終板無囊泡樣改變；融合器中央或周圍的新生骨無線性骨折；融合器無沉降、移位。Ⅱ級(堅強融合的主要指證)：骨橋和骨小梁大于融合區(qū)域的75%；局部有骨小梁穿過終板；排除任何不融合的因素。Ⅲ級(可能未融合/堅強融合指示不確切)：終板有局限的骨橋；融合器和終板交界處僅一側(cè)有牢固的連接。Ⅳ級(未融合)：生成連續(xù)的/完全的裂口；裂隙邊緣硬化；真空現(xiàn)象；骨橋不連續(xù)；融合器邊緣透光帶；可見融合器損壞或椎體骨折；終板囊性變；融合器中央或周圍新生骨的線性骨折/缺損；融合器下沉、移位；融合器中央或周圍無連續(xù)的骨橋。

2 結 果

PLIF組患者復發(fā)間隔期(75.3±20.7)d，顯著長于TLIF組(49.5±35.2)d(P=0.012)，其余一般資料、術前腰腿疼痛VAS分值及ODI組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，資料具有可比性。TLIF組手術時長、術中失血及術后引流、下床活動時間、住院期均小于PLIF組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001，見表1)。41例患者術后隨訪24～60個月，平均37.6個月，腰腿疼痛VAS分值及ODI較術前顯著降低，在不同隨訪時間點(第12、24個月)VAS、ODI的組間差異不具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。并發(fā)癥情況見表1，PLIF組發(fā)生硬膜撕裂5例(21%)，均為術中剝離瘢痕組織黏連時發(fā)生，當即進行縫合修補并輔以纖維蛋白粘合劑局部覆蓋，其中2例發(fā)生術后腦脊液漏；TLIF組中發(fā)生硬膜撕裂1例，處理方式同上，術后無腦脊液漏；PLIF組中有1例肥胖患者(BMI=30.1 kg/m2)并發(fā)切口脂肪液化，拆除縫針后放置高滲引流，加強換藥直至痊愈。TLIF組中1例患者術后39個月發(fā)生癥狀型頭側(cè)鄰近節(jié)段退變(adjacent segment disease，ASD)，影像顯示L3～4椎間隙狹窄伴終板炎，椎間盤側(cè)后方突出；PLIF組中2例分別于術后29、48個月出現(xiàn)癥狀性ASD，均為頭側(cè)鄰近節(jié)段(L3～4，L4～5)病變，相應節(jié)段有椎管狹窄、椎間失穩(wěn)或輕度滑脫等影像學表現(xiàn)，均進行擴大翻修。41例患者末次隨訪時均達到完全或堅強融合(Siepe CT融合判斷標準)，TLIF組達Ⅰ級者14例，Ⅱ級者3例，PLIF組Ⅰ級22例，Ⅱ級2例，融合情況組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，隨訪期間無內(nèi)固定斷裂或松動脫出。

典型病例為一42歲男性患者，長期從事搬運重物職業(yè)。癥狀主要表現(xiàn)為左側(cè)臀部上方脹痛并放射至左小腿后外側(cè)及足底，伴明顯麻木感，程度較劇，診斷為“腰椎間盤突出癥”。試行鎮(zhèn)痛、牽引理療等保守治療，效果差，遂行“單純腰椎間盤突出摘除術”，手術滿意，術后腰腿痛癥狀緩解。出院后未嚴格遵醫(yī)囑，仍從事中重度體力勞動，時常感腰痛，因休息可緩解，未引起重視進行定期復查，術后1年于某次彎腰負重過程中感左下肢麻木刺痛，性質(zhì)同初發(fā)。體格檢查：L5、S1棘突、棘突偏左有明顯深壓痛、叩痛；左足底及足外側(cè)緣皮膚感覺輕度減退；左下肢直腿抬高試驗30°(+)，左踝、足趾跖曲肌力Ⅳ，左踝反射減弱?；颊呷朐汉笸晟茩z查并排除手術禁忌后，于全麻下行改良Wiltse入路下經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術，術后予補液、抗炎、鎮(zhèn)痛等治療，術后腰腿痛癥狀明顯緩解。手術前后影像學資料見圖1～5。

3 討 論

3.1 TLIF在腰椎間盤翻修手術中的應用 腰椎間盤后路翻修手術的難點在于前次手術的不可預知性以及解剖結構混亂，瘢痕組織黏連的分離使得硬膜撕裂、脊神經(jīng)根和馬尾損傷的發(fā)生概率增加[8，12-14]。譚俊銘等[13]認為腰椎間盤翻修應當正確處理瘢痕黏連，尋找瘢痕與骨性結構的交界，從未手術過的關節(jié)突內(nèi)側(cè)實施富有針對性的局部減壓，在達到椎管及神經(jīng)根管減壓目的的同時盡量減少不必要的骨質(zhì)破壞。

表1 圍手術期資料及并發(fā)癥、融合情況比較

表2 手術前后(2年隨訪)VAS及ODI比較

圖1 第二次術前正側(cè)位及過伸過屈動力位X線片示L5S1椎間隙變窄，椎間盤突出

圖2 第二次術前CT、MRI示手術節(jié)段L5S1左側(cè)椎間盤再次突出

圖3 第二次手術后腰椎正側(cè)位X線片示內(nèi)固定在位，位置良好 圖4 第二次手術后2年X線片示L5S1椎間達到堅固的骨性融合

圖5 第二次手術后2年CT示L5S1椎間骨性融合

處理RLDH時，TLIF通過開放遠離中線的椎間孔后到達椎管及病變椎間隙，能夠避免瘢痕組織的廣泛剝離，相比PLIF，TLIF對神經(jīng)根和硬膜囊的干擾牽拉幅度較小，從而降低硬膜撕裂和神經(jīng)損傷的風險[15-17]。本次研究中PLIF組5例(20.8%)發(fā)生硬膜撕裂，均為術中分離瘢痕組織黏連時發(fā)生，而TLIF組中僅1例(5.9%)。復發(fā)根性疼痛病因較為復雜，除髓核脫出致神經(jīng)受壓外，患者常伴發(fā)骨性神經(jīng)管道狹窄、椎間失穩(wěn)及終板骨軟骨炎等病變，術中兼顧處理以上各種因素是獲得良好療效的必要條件。TLIF開放椎間孔后，便于循神經(jīng)根走行方向進行骨性根管的擴大減壓，同時終板刮除與植骨也可一并解決椎間失穩(wěn)與終板退變問題。結合術中探查所見，多數(shù)患者存在不同程度的神經(jīng)根管狹窄，對此我們進行了骨質(zhì)切除減壓，術后患者疼痛及功能障礙改善程度與PLIF組相仿，充分體現(xiàn)了TLIF在無需廣泛切除椎板棘突及后方韌帶的前提下即可針對性地解除神經(jīng)根骨性壓迫的優(yōu)點，在取得良好療效的同時減少創(chuàng)傷及失血。

3.2 Wiltse肌間隙入路的應用及微創(chuàng)TLIF Wiltse肌間隙(多裂肌與最長肌間隙)入路能夠滿足腰椎后外側(cè)融合、椎弓根置釘以及椎管減壓等多種腰椎手術的要求[18-20]，此入路的優(yōu)勢在于能夠快速準確地到達椎間孔及橫突區(qū)域，對椎旁肌肉軟組織的剝離牽拉幅度小，相比傳統(tǒng)開放式手術具有相當優(yōu)越的肌肉保護作用，且最大限度地保留了骨性結構與后方韌帶復合體的完整性[21-24]?；赪iltse入路的TLIF技術以微創(chuàng)兼顧減壓的特點在腰椎退變性疾病的手術治療上展現(xiàn)出諸多優(yōu)勢，有系統(tǒng)評價指出微創(chuàng)TLIF短中期隨訪結果要優(yōu)于開放手術，患者術后恢復快，腰背疼痛發(fā)生率低，并發(fā)癥更為少見[25]。工作通道系統(tǒng)為實現(xiàn)微創(chuàng)TLIF提供了可行有效的技術基礎，其不斷更新與發(fā)展也使操作更為便捷，提高了微創(chuàng)TLIF的臨床普及率[26]。

3.3 微創(chuàng)TLIF治療RLDH的臨床實踐 Niesche等[27]對比分析微創(chuàng)TLIF(Sextant系統(tǒng))和開放手術對RLDH伴終板退變(ModicⅠ～Ⅱ型)的療效差異，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組手術失血量(120～370 mL，平均150 mL)顯著低于開放組(350～620 mL，平均380 mL)，平均手術時長(140 min VS 130 min)與術中透視時間(2.35 min VS 1.30 min)無明顯差異；開放組中4例出現(xiàn)切口愈合障礙；2例神經(jīng)根損傷，在為期2年的術后隨訪過程中，2例出現(xiàn)癥狀性鄰近節(jié)段退變，2例融合失敗假關節(jié)形成(其中1例出現(xiàn)S1螺釘松動脫出)，而同期的微創(chuàng)組中無嚴重并發(fā)癥發(fā)生；兩組患者癥狀緩解及功能恢復程度相當(VAS與ODI)，手術滿意度(Macnab分級)相仿。作者認為微創(chuàng)TLIF在治療RLDH時能有效地保護肌肉軟組織，避免其二次破壞以及失神經(jīng)萎縮，而良好的組織血供條件是促進切口愈合的重要因素，也從一定程度上解釋了開放組中患者切口愈合不良多發(fā)的緣由。毛克亞等[28]采用微創(chuàng)TLIF結合混合內(nèi)固定(患側(cè)椎弓根螺釘+對側(cè)椎板關節(jié)突螺釘)翻修16例RLDH，平均手術時長148 min(90～190 min)，術中出血量186 mL(90～400 mL)，透視次數(shù)6次(3～12次)，2例(12.5%)患者出現(xiàn)硬膜撕裂，無其他并發(fā)癥，術后患者腰腿痛VAS及ODI得到明顯改善，術后1年隨訪時15例達到椎體間骨性融合，期間無內(nèi)固定斷裂松動發(fā)生。Liu等[29]前瞻性分析192例RLDH患者的手術療效與并發(fā)癥情況，報道患者手術滿意度(療效評級為優(yōu)良者)為95.2%，總并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%(硬膜撕裂3.13%，椎間隙感染0.52%，癥狀性鄰近節(jié)段退變2.60%)。

盡管微創(chuàng)TLIF治療RLDH的報道尚不多，但上述臨床研究已證實了微創(chuàng)TLIF治療RLDH的可行性。微創(chuàng)TLIF對手術操作要求較高，對習慣開放手術的外科醫(yī)生而言，需要特定的學習階段和適應過程[30-31]。盡管工作通道為實施微創(chuàng)TLIF帶來了便利，但我們在使用此類器械進行下腰椎退變疾病手術時也體會到了些許不足：a)安裝程序稍顯繁瑣，工作通道空間有限，擴張時需切除部分因受強烈擠壓而進入術野的肌肉軟組織，有時片面追求小切口，易致切口皮緣長時間受壓而缺血壞死；b)置釘難度較開放式手術顯著增大，常需結合經(jīng)皮置釘技術，射線暴露增多；c)由于術野狹小，難與助手配合，主手術者需一手持吸引器，另一手進行操作，增加了某些手術步驟的操作難度，術中若不慎出現(xiàn)硬膜撕裂，深而狹的操作空間使得修補難度明顯上升。尤其在開展此技術的早期，腦脊液漏及椎弓根釘誤置發(fā)生率較高[32]，對于椎間盤突出復發(fā)的翻修融合治療，其難度無疑顯著增加。

依據(jù)微創(chuàng)TLIF的原理，我們針對下腰椎骶棘肌發(fā)達與肌間隙偏外的特點(L4～5，L5S1)對Wiltse入路稍作改良，從更靠近中線位置的腰背筋膜作切口，從筋膜下向兩側(cè)潛行分離，以避免經(jīng)典改良入路皮下廣泛分離所導致的皮膚壞死、局部血腫及滑液囊腫等并發(fā)癥[20]。配合我們所設計的暴露工具，更方便在此入路下進行手術操作，在與常規(guī)PLIF治療RLDH的療效對比中，發(fā)現(xiàn)患者術中失血(229.1±61.1)mL，術后引流總量(194.1±41.2)mL，明顯少于前者且與上述微創(chuàng)TLIF所報道的結果相近，患者通常在術后2～3 d去除引流裝置后佩戴胸腰支具下地活動，便于護理，縮短了住院期，符合微創(chuàng)手術的理念。由于入路設計和暴露工具簡化了手術過程，一定程度上縮短了手術時間，此方法另一優(yōu)點是術中顯露清晰，可以在近乎直視狀態(tài)下置釘，同時參照矢狀面椎弓根螺釘進釘角度與棘上韌帶之間的解剖關系[10]，可以增加徒手置釘準確性，除去必要的手術節(jié)段定位，其余環(huán)節(jié)幾乎無需透視，射線暴露明顯低于微創(chuàng)置釘。

綜上所述，Wiltse入路下TLIF治療RLDH具有良好療效，相比傳統(tǒng)PLIF，可以減小手術創(chuàng)傷，其相關并發(fā)癥發(fā)生率也較低。本研究是將自主設計的器械應用于微創(chuàng)Wiltse入路TLIF的一次新的嘗試，限于研究方法、樣本量等各種混雜因素，偏倚可能較大，仍需要進一步研究。

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Transforaminal Lumbar Interbody Fusion through Wiltse Paraspinal Approach to Treat Recurrent Lumbar Disc Herniation

Chen Hongtao1,2，Chen Yi1,2，Li Haijun3，et al

(1.Medical College of Nanjing，Nanjing 211166，China；2.Department of Orthopedics，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China)

Objective To compare the clinical results between transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF) through Wiltse paraspinal approach and traditional posterior lumbar interbody fusion(PLIF)in treatment of recurrent lumbar disc herniation(RLDH).Methods A retrospective analysis was conducted of the 41 patients with RLDH who had lumbar interbody fusion from January 2009 to June 2014.Among them 17 cases

TLIF through Wiltse paraspinal approach(group TLIF)，and 24 cases received traditional PLIF(group PLIF).The patients in group PLIF had a tendency to have longer duration between initial discectomy and recurrent herniation.The two groups were compatible in preoperative clinical data(P>0.05).The perioperative data(duration of procedure，intraoperative blood loss，postoperative drainage，time to ambulation，length of hospital stay) and primary efficacy outcome(visual analog scale for back and leg pain-VAS，Oswestry Disability Index-ODI) were compared between 2 groups along with bony fusion(Criteria for interbody fusion assessment on post-operative computer tomography scans by Siepe et al) and complication.Results 41 patients were followed up for 24 to 60 months (mean，37.6 months).The operation time(115.6±24.5，110.0 min)，intraoperative blood loss(229.1±61.1，250 mL)，postoperative drainage(194.1±41.2，190.0 mL)，time to ambulation(3.1±0.7，3.0 days)，length of hospital stay(7.6±1.7，7.0 days) in group TLIF were significantly less than in group PLIF(P<0.001).The postoperative VAS scores and ODI were significantly lower in 2 groups than the preoperative ones(P<0.001)，but there was no significant difference between 2 groups at the12 months and 24 months follow up postoperatively(P>0.05).6 cases had a dural tear in association with epidural fibrosis，1 case(4%) in group TLIF，5 cases(21%)in group PLIF，and these were treated by intra-operative repair.Cerebrospinal fluid leaks was found in2 cases in group PLIF postoperatively.1 patient from group PLIF suffered incisions fat colliquation.There was 3 cases of symptomatic adjacent segment disease in total，with 2 cases in group TLIF and 1 in group PLIF，expanded revision surgery was performed in thesepatients.Computer tomography scans revealed solid or complete interbody bony fusion at the last follow up in all cases.Conclusion TLIF through Wiltse paraspinal approach can achieve satisfactory clinical outcome in treatment of RLDH and it has several advantages including less invasive，lower incidence of complication such as intraoperative dural tear compared with traditional PLIF.

lumbar disc herniation；recurrent；transforaminal lumbar interbody fusion；Wiltse approach；posterior lumbar interbody fusion

1008-5572(2017)08-0673-07

R681.5+3

B

2017-01-11

陳洪濤(1991- )，男，醫(yī)師，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，210029。

發(fā)明創(chuàng)造專利：脊柱后路小切口椎旁肌間隙入路的暴露器械(ZL201310035412.4)；*本文通訊作者：曹曉建

陳洪濤，陳逸，李?？。?Wiltse入路下經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥[J].實用骨科雜志，2017，23(8)：673-679.