汪青，徐峰，孫斌峰，楊小海，錢平康，陳疾忤

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院骨二科，江蘇 昆山 215300；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，上海 200000)

手法松解結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下黏連松解術(shù)治療原發(fā)性凍結(jié)肩

汪青1，徐峰1，孫斌峰1，楊小海1，錢平康1，陳疾忤2

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院骨二科，江蘇 昆山 215300；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，上海 200000)

目的 介紹手法松解結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下黏連松解術(shù)治療原發(fā)性凍結(jié)肩的療效。方法 2013年8月至2015年3月，共治療40例原發(fā)性凍結(jié)肩，其中男22例，女18例；年齡48～72歲，平均(61±6.3)歲。術(shù)前排除頸椎病、胸廓出口綜合征、肩部腫瘤等病變，排除肩部手術(shù)創(chuàng)傷、外固定等繼發(fā)性肩關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)前經(jīng)4～6個(gè)月正規(guī)保守治療無(wú)效。40例患者均于全麻下行手法松解及肩關(guān)節(jié)鏡下黏連松解術(shù)，術(shù)后第2天開(kāi)始功能鍛煉。對(duì)手術(shù)前后的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Constant評(píng)分、VAS疼痛評(píng)分進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 術(shù)后隨訪9～17個(gè)月，平均(11.88±2.19)個(gè)月。術(shù)后12周肩關(guān)節(jié)外展、前屈、外旋角度分別為(139.15±8.39)°、(133.83±8.81)°、(57.70±7.56)°，較術(shù)前明顯改善。術(shù)后12周患肩VAS疼痛評(píng)分為(2.18±0.71)分，較術(shù)前的(6.95±1.06)分顯著降低；術(shù)后12周Constant評(píng)分達(dá)(74.95±5.33)分，較術(shù)前的(28.68±3.16)分顯著增加。術(shù)后未出現(xiàn)繼發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、感染等并發(fā)癥。結(jié)論 手法松解結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下黏連松解術(shù)可顯著改善原發(fā)性凍結(jié)肩的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，同時(shí)能有效緩解疼痛。

原發(fā)性凍結(jié)肩；關(guān)節(jié)鏡；手法松解

原發(fā)性凍結(jié)肩是指無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低并伴有肩痛的肩部疾病，長(zhǎng)期以來(lái)以消炎鎮(zhèn)痛藥物、中醫(yī)中藥、局部封閉等方法治療，效果并不確切。2013年8月至2015年3月，我科采用全麻下手法松解結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下黏連松解術(shù)治療原發(fā)性凍結(jié)肩40例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科共收治40例原發(fā)性凍結(jié)肩患者，男22例，女18例；年齡48～72歲，平均(61±6.3)歲?；颊呔鶡o(wú)明顯誘因下出現(xiàn)肩痛及進(jìn)行性肩關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)前病程5～13個(gè)月，所有病例均經(jīng)藥物、理療等保守治療，效果欠佳。多數(shù)患者主訴肩部疼痛，伴夜間痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限逐漸加重，嚴(yán)重影響生活。所有病例術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)X線檢查和MRI等影像學(xué)檢查，排除腫瘤、骨病、感染等疾患。本組病例排除合并肩袖損傷、Ⅲ型肩峰、肩峰下骨贅、盂唇損傷等情況。對(duì)于同時(shí)存在頸部疼痛、手指麻木、上肢乏力等主訴的患者，尚需進(jìn)行肌電圖、頸椎MRI等檢查，排除頸椎間盤突出、胸廓出口綜合征、臂叢神經(jīng)病等疾患。

1.2 手術(shù)方法 患者采用側(cè)臥位，全身麻醉，附加斜方肌肌間溝神經(jīng)阻滯麻醉。首先進(jìn)行手法松解，患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲，術(shù)者一手握住腕關(guān)節(jié)，一手扶住上臂，緩慢持續(xù)均勻用力做被動(dòng)外展、外旋，在感覺(jué)到軟組織撕裂后逐漸增加幅度?；紓?cè)上肢行持續(xù)牽引，牽引重量為5 kg。常規(guī)采用后方入路置入關(guān)節(jié)鏡，直視下建立前入路。術(shù)中見(jiàn)關(guān)節(jié)囊容積減小，肩關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜充血增生，肩袖間隙處的上盂肱韌帶、喙肱韌帶以及中盂肱韌帶、下盂肱韌帶緊張攣縮。首先經(jīng)前入路置入工作套管，以射頻汽化頭及籃鉗進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)攣縮黏連結(jié)構(gòu)的松解。松解范圍自肩袖間隙開(kāi)始，自上而下，依次松解上盂肱韌帶、喙肱韌帶、中盂肱韌帶、下盂肱韌帶前束、下盂肱韌帶腋袋。然后將關(guān)節(jié)鏡換到前方入路，后方入路置入工作套管，同理，松解后方關(guān)節(jié)囊，包括下盂肱韌帶后束。所有的結(jié)構(gòu)松解均應(yīng)離開(kāi)盂唇，在距盂緣1 cm的位置進(jìn)行松解，防止損傷盂唇，造成肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。松解腋袋處關(guān)節(jié)囊需注意松解深度，警惕損傷腋神經(jīng)。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后第2天即開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉，包括肩外展、內(nèi)收、前屈、后伸、外旋、內(nèi)旋等6個(gè)動(dòng)作，特別是外旋活動(dòng)尤其重要。并結(jié)合爬墻、棒操、拉繩等輔助器械鍛煉。4周后可進(jìn)行力量訓(xùn)練。鍛煉期間可進(jìn)行藥物鎮(zhèn)痛和間斷冰敷等物理治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 將隨訪期間相關(guān)時(shí)間點(diǎn)的患肩VAS疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Constant評(píng)分與術(shù)前相關(guān)資料對(duì)比，使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)術(shù)后無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)、繼發(fā)出血、感染等并發(fā)癥。術(shù)后所有患者均得隨訪，隨訪時(shí)間平均(11.88±2.19)個(gè)月。疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)：術(shù)前(6.95±1.06)分，術(shù)后12周顯著降低到(2.18±0.71)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：術(shù)前前屈平均(87.32±9.85)°，術(shù)后12周前屈平均(133.83±8.81)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前外展平均(88.18±9.54)°，術(shù)后12周外展平均(139.15±8.39)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前外旋平均(10.63±4.21)°，術(shù)后12周外旋平均(57.70±7.56)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前Costant評(píng)分為(28.68±3.16)分，術(shù)后12周為(74.95±5.33)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例為一48歲女性患者，左肩疼痛8個(gè)月余，診斷為原發(fā)性凍結(jié)肩，藥物、理療等保守治療效果欠佳。術(shù)前VAS疼痛評(píng)分為7分，術(shù)前左肩前屈為85°，術(shù)前外展為85°，術(shù)前外旋為10°，術(shù)前Costant評(píng)分為28分。于全麻下行左肩手法松解及關(guān)節(jié)鏡下黏連松解術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)、繼發(fā)出血、感染等并發(fā)癥。術(shù)后12周VAS疼痛評(píng)分為1分，左肩前屈為140°，外展為100°，外旋為60°，Costant評(píng)分為80分。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡鏡下圖片見(jiàn)圖1。

a 前方關(guān)節(jié)囊攣縮 b 肩袖間隙狹窄

c 滑膜增生 d 籃鉗松解關(guān)節(jié)囊

e 前方關(guān)節(jié)囊已松解 f 前方關(guān)節(jié)囊已松解

圖1 關(guān)節(jié)鏡下黏連松解術(shù)術(shù)中圖片

3 討 論

原發(fā)性凍結(jié)肩是指沒(méi)有明確病因所致的肩痛及肩關(guān)節(jié)僵硬。研究發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩主要有三大病理特征：a)關(guān)節(jié)腔容量減少；b)關(guān)節(jié)囊明顯增厚，滑膜充血、增生，關(guān)節(jié)囊呈慢性纖維化表現(xiàn)；c)肩關(guān)節(jié)外旋最為典型，肩袖間隙處喙肱韌帶的病變是凍結(jié)肩的原發(fā)病灶[1]。對(duì)于病程短、疼痛輕、日常生活影響小的原發(fā)性凍結(jié)肩，我們建議進(jìn)行藥物及物理治療，如經(jīng)過(guò)4～6個(gè)月嚴(yán)格的非手術(shù)治療，癥狀加重，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，則建議進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡下松解。術(shù)前必須完善X線、MRI檢查，排除頸椎病、肩部腫瘤、骨病、感染等疾病引起的肩關(guān)節(jié)疼痛僵硬。關(guān)節(jié)鏡下治療原發(fā)性凍結(jié)肩的優(yōu)點(diǎn)：a)定位準(zhǔn)確，對(duì)正常組織的損傷小，并發(fā)癥少[2]。b)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中持續(xù)的灌注不僅帶走炎性因子，還能一定程度上擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊。c)用等離子刀凝固出血點(diǎn)，減少術(shù)后關(guān)節(jié)囊內(nèi)的出血，減輕術(shù)后腫脹反應(yīng)和關(guān)節(jié)的再黏連[3]。

筆者的手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)：a)全麻后常規(guī)進(jìn)行斜方肌肌間溝神經(jīng)阻滯麻醉，保證術(shù)后能夠早期進(jìn)行有效的功能鍛煉。b)手法松解時(shí)需要持續(xù)緩慢用力，能感覺(jué)到軟組織撕裂的聲音，切忌使用暴力。手法松解通常安排在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前。伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，我們通常不進(jìn)行手法松解。c)對(duì)于外旋、外展受限為主的凍結(jié)肩，我們重點(diǎn)松解肩袖間隙及前方、下方關(guān)節(jié)囊。如合并內(nèi)旋受限，我們同時(shí)需進(jìn)行后方關(guān)節(jié)囊松解。所有的結(jié)構(gòu)松解均應(yīng)離開(kāi)盂唇，在距盂緣1 cm的位置進(jìn)行松解，避免因破壞盂唇導(dǎo)致繼發(fā)性關(guān)節(jié)不穩(wěn)。d)術(shù)后及每次功能鍛煉后進(jìn)行冰敷，減輕組織水腫，緩解疼痛。

國(guó)內(nèi)很多學(xué)者已開(kāi)展關(guān)節(jié)鏡下松解治療原發(fā)性凍結(jié)肩。陳疾忤[1]、桂鑒超[4]等均報(bào)道關(guān)節(jié)鏡松解治療原發(fā)性凍結(jié)肩療效滿意。筆者認(rèn)為嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證、合理的手法及關(guān)節(jié)鏡治療方案、個(gè)體化的松解范圍、良好的鎮(zhèn)痛及積極的康復(fù)訓(xùn)練是確保療效的關(guān)鍵。另外，本組病例隨訪時(shí)間較短，長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步觀察。

[1] 陳疾忤，陳世益，翟偉韜，等.關(guān)節(jié)鏡下黏連松解術(shù)治療原發(fā)性凍結(jié)肩[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2009，28(1)：7-9.

[2] 王軒，張愛(ài)梁，何雙華.關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解清理術(shù)治療原發(fā)性凍結(jié)肩的早期臨床療效[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2014，8(5)：594-597.

[3] 戴祝.原發(fā)性凍結(jié)肩與肩峰撞擊征的鑒別診斷及治療[J].實(shí)用骨科雜志，2012，18(1)：50-52.

[4] 桂鑒超，王黎明.關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)松解治療肩周炎的臨床研究[J].中華手外科雜志，2008，2(24)：30-33.

1008-5572(2017)08-0750-02

R684.8

B

2017-01-05

汪青(1983- )，男，主治醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院骨二科，215300。

汪青，徐峰，孫斌峰，等.手法松解結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下黏連松解術(shù)治療原發(fā)性凍結(jié)肩[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(8)：750-751.