李洪濤，谷貴山

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，吉林 長春 130021)

個 案

雙側(cè)膝關(guān)節(jié)重度痛風(fēng)1例報告

李洪濤，谷貴山

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，吉林 長春 130021)

1 病例介紹

患者，男，44歲，體重120 kg，身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)=39.2 kg/m2，10年前無明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)間斷性疼痛，局部紅腫發(fā)熱，活動后疼痛加重，休息后緩解。5年前右膝關(guān)節(jié)開始出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)相同的癥狀，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)間斷發(fā)作，近1個月來雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛呈持續(xù)性并伴活動受限于2016年5月28日就診。自行口服止疼藥物(具體藥物不詳)，效果不佳。查體：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，皮溫略高，皮色微紅，壓痛陽性，左側(cè)為甚。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)活動度：左側(cè)伸直0°，屈曲80°，右側(cè)伸直0°，屈曲95°。實驗室檢查：白細胞數(shù)9.16×109/L，C反應(yīng)蛋白12.9 mg/L，血沉33 mm/1 h，尿酸759 μmol/L。影像學(xué)檢查，X線：雙側(cè)髁間隆起變尖，關(guān)節(jié)面邊緣不光滑，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生(見圖1)。MRI：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腔積液伴滑膜增厚；腔內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)樣、團塊樣異常信號，T1WI稍低信號，T2WI壓脂稍高信號，累及相鄰骨質(zhì)及前后交叉韌帶、局部外側(cè)副韌帶，考慮痛風(fēng)結(jié)節(jié)可能(見圖2)。既往：痛風(fēng)病史10余年。診斷：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

完善相關(guān)檢驗檢查無禁忌后在全麻下行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病灶清除術(shù)。術(shù)中見雙側(cè)膝關(guān)節(jié)軟骨表面、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)囊、髕上囊、交叉韌帶表面覆蓋大量白色痛風(fēng)結(jié)晶，切除增生充血滑膜后，用擺鋸將軟骨表面痛風(fēng)結(jié)晶逐一打磨(見圖3～4)。切除滑膜送病理，術(shù)后結(jié)果回報：滑膜組織乳頭狀增生，間質(zhì)大量尿酸鹽結(jié)晶沉積，伴多核巨細胞反應(yīng)(見圖5)。術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)痛風(fēng)發(fā)作，持續(xù)發(fā)燒，最高可達39.5℃，使用4代頭孢，囑患者多飲水，服用安康信，碳酸氫鈉片，1周后患者疼痛及其他相關(guān)癥狀緩解。術(shù)后囑患者一直服用碳酸氫鈉片，6個月后門診復(fù)查，痛風(fēng)未復(fù)發(fā)，尿酸324 μmol/L，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，效果滿意。

圖1 術(shù)前雙膝X線片示雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生 圖2 術(shù)前雙膝MRI示關(guān)節(jié)腔積液并多發(fā)結(jié)節(jié)、團塊樣信號

圖3 術(shù)中雙膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)大量白色痛風(fēng)結(jié)晶 圖4 術(shù)中切除的雙膝滑膜組織明顯充血水腫

圖5 術(shù)后滑膜病理示滑膜組織乳頭狀增生，間質(zhì)大量尿酸鹽結(jié)晶沉積(HE，×100)

2 討 論

痛風(fēng)是高嘌呤飲食導(dǎo)致的一種代謝性疾病[1]，主要表現(xiàn)為高尿酸血癥，尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)及軟組織周圍。最常受累的關(guān)節(jié)是第一跖趾關(guān)節(jié)，其他關(guān)節(jié)也可受累，本例患者就是發(fā)生在膝關(guān)節(jié)。各個年齡段均可發(fā)病，但大多發(fā)生在40歲以上的患者。Dalbeth等[2]報道痛風(fēng)石將會引起相鄰骨質(zhì)的破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能障礙。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷最終靠病理，但血尿酸的檢驗及磁共振檢查會給我們提供很大幫助。我院采用的檢測儀器血尿酸正常值為210～430 μmol/L，本患者尿酸759 μmol/L，遠遠超過正常值的上限。冷曉明等[3]報道痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在磁共振上的表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的滑膜增厚以及積液的增多，關(guān)節(jié)軟組織不同程度的腫脹，關(guān)節(jié)積液在T1WI為低信號，T2WI為高信號，壓脂像更明顯，與周圍的肌腱韌帶等分界不清，與本例的磁共振基本吻合。通過術(shù)前的血尿酸水平及磁共振結(jié)果給我們的診斷提供傾向。

治療方面現(xiàn)在仍然沒有達成統(tǒng)一，包括保守的內(nèi)科治療、關(guān)節(jié)鏡以及手術(shù)切開治療[4]。但現(xiàn)在對于嚴重的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎單純的保守治療是不可取的，關(guān)節(jié)鏡雖然具有創(chuàng)傷小，能夠迅速緩解患者疼痛等優(yōu)點，但是對于嚴重的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，我們認為使用刨削刀對滑膜及病損的清除是不夠的，并且我們還發(fā)現(xiàn)對于多個關(guān)節(jié)均受累的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，將一個最嚴重的關(guān)節(jié)行手術(shù)滑膜切除后，其他的關(guān)節(jié)疼痛及其他相關(guān)癥狀都會緩解。本例患者中痛風(fēng)結(jié)晶沉積于軟骨表面，與軟骨密切的結(jié)合在一起，我們使用骨刀及刮勺根本無法清除，術(shù)中我們采用擺鋸才將覆蓋在軟骨表面的痛風(fēng)結(jié)晶打磨掉，最大程度保留更多的軟骨。對于嚴重的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，也有一期行關(guān)節(jié)置換的[5]，但在本案中我們考慮到患者術(shù)前X線片關(guān)節(jié)間隙尚可，術(shù)中見骨質(zhì)表面還覆蓋大量軟骨，本次手術(shù)僅行滑膜及病損清除術(shù)。

對于重度痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，詳細的術(shù)前檢驗檢查明確診斷，術(shù)中采取開放手術(shù)，切除滑膜并清除病損，術(shù)后配合內(nèi)科藥物(如安康信、碳酸氫鈉片等)，關(guān)鍵平時控制好飲食[6]，痛風(fēng)的治療是可以取得良好效果的，將會避免關(guān)節(jié)畸形及功能障礙的進一步發(fā)展。

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[2] Dalbeth N，Clark B，Gregory K，et al.Mechanisms of bone erosionsin gout：a quantitative analysis using plain radiographyand computed tomography[J].Ann Rheum Dis，2009，68 (8)：1290-1295.

[3] 冷曉明，趙曼，韓曉蕊，等.磁共振成像在膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷中的應(yīng)用價值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016，26(5)：946-948.

[4] 李朝暉，陳林建，鄧燁，等.急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎不同治療方法的療效對比研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科，2013，6(1)：9-12.

[5] 劉康，郭國棟，趙建寧.嚴重痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的膝關(guān)節(jié)表面置換[J].中國組織工程研究，2016，20(4)：486-491.

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1008-5572(2017)08-0759-02

2017-02-22

李洪濤(1990- )，男，研究生在讀，吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，130021。

李洪濤，谷貴山.雙側(cè)膝關(guān)節(jié)重度痛風(fēng)1例報告[J].實用骨科雜志，2017，23(8)：759-760.