宋海民,張震宇,蔣秋華,胡坤,吳至武
[南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院(贛州市人民醫(yī)院)神經(jīng)外科,江西 贛州 341000]
青年患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診治經(jīng)驗(yàn)(附8例報(bào)道)*
宋海民,張震宇,蔣秋華,胡坤,吳至武
[南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院(贛州市人民醫(yī)院)神經(jīng)外科,江西 贛州 341000]
目的 探討青少年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診治特點(diǎn)。方法 回顧分析該科從2010年1月至2014年12月診治的8例青少年(年齡為14~20歲)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的影像學(xué)特征、治療方式及其結(jié)果。結(jié)果 男性6例,女性2例;以蛛網(wǎng)膜下腔出血并腦內(nèi)血腫4例,單純以蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病者4例,發(fā)現(xiàn)8個(gè)動(dòng)脈瘤,位于大腦中5個(gè),前交通動(dòng)脈瘤3個(gè),動(dòng)脈瘤的直徑<15 mm 3個(gè),≥15 mm 5個(gè),其中2個(gè)>25 mm,屬于巨大動(dòng)脈瘤。8例均開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉,4例并清除血腫(其中3例去骨瓣),1例因腦腫脹去骨瓣,2例大腦中巨大且復(fù)雜動(dòng)脈瘤行動(dòng)脈瘤塑形后再行夾閉;死亡2例,6例經(jīng)6~40個(gè)月的隨訪,2例一側(cè)肢體偏癱,其余恢復(fù)尚可(格拉斯哥預(yù)后量表評(píng)分為4~5分)。結(jié)論 大腦中動(dòng)脈是青少年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位,巨大型動(dòng)脈瘤比例較高;大部分青少年動(dòng)脈瘤破裂多合并腦內(nèi)血腫,Hunt-Huss分級(jí)高,大部分手術(shù)需清除血腫并夾閉動(dòng)脈瘤,部分需去骨瓣減壓,特別巨大且復(fù)雜動(dòng)脈瘤需行動(dòng)脈瘤塑形后再行夾閉。
青少年;顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;臨床特點(diǎn);外科手術(shù)
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多發(fā)于中老年人群,青少年較為少見(jiàn),國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)表明青少年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤比率約1.93%[1],PARK等[2]研究16~39歲動(dòng)脈瘤比率約17.61%,但14~20歲年齡段的青少年動(dòng)脈瘤研究少見(jiàn),本文報(bào)道8例如下。
男性6例,女性2例,年齡14~20歲,平均17歲;劇烈頭痛嘔吐5例,其中2例并肢體偏癱,昏迷3例。
全部頭顱CT檢查均提示蛛網(wǎng)膜下腔出血,其中4例合并動(dòng)脈瘤相應(yīng)部位的腦內(nèi)血腫,均急診行頭顱CTA檢查,術(shù)后復(fù)查頭顱CT及CTA,條件許可復(fù)查頭顱DSA檢查。8例患者資料見(jiàn)表1。
全部選擇開(kāi)顱動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù),手術(shù)采用翼點(diǎn)入路,術(shù)中視具體情況擴(kuò)大骨瓣及去骨瓣減壓術(shù),除2例巨大大腦中動(dòng)脈瘤術(shù)中采用塑形甚至多個(gè)動(dòng)脈瘤聯(lián)合夾閉外,其余動(dòng)脈瘤均一次性?shī)A閉。
表1 8例患者資料
所有病人均有蛛網(wǎng)膜下腔出血,其中4例動(dòng)脈瘤合并相應(yīng)部位腦內(nèi)血腫(3例大腦中合并額顳葉腦內(nèi)血腫,1例前交通合并縱裂池及額葉血腫),共發(fā)現(xiàn)8個(gè)動(dòng)脈瘤,分別為位于大腦中5個(gè),前交通動(dòng)脈瘤3個(gè);動(dòng)脈瘤的直徑<15 mm為3例,2例前交通動(dòng)脈瘤,1例大腦中動(dòng)脈瘤,≥15 mm 5例,1例前交通動(dòng)脈瘤,4例大腦中動(dòng)脈瘤,其中2個(gè)大腦中動(dòng)脈瘤>25 mm,屬于巨大動(dòng)脈瘤(見(jiàn)圖1)。
所有術(shù)后復(fù)查影像學(xué)資料提示動(dòng)脈瘤均夾閉完全,術(shù)中因顱內(nèi)壓高而去骨瓣4例,6例痊愈出院,4例生活良好(格拉斯哥預(yù)后量表評(píng)分為4~5分),其中1例前交通和1例大腦中動(dòng)脈瘤術(shù)后殘留一側(cè)肢體偏癱,經(jīng)過(guò)6~40個(gè)月的隨訪,最終肌力約3、4級(jí),2例因腦水腫、腫脹術(shù)后死亡(見(jiàn)圖2)。
圖1 右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤
圖2 右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤
國(guó)外研究0~18歲顱內(nèi)動(dòng)脈瘤比率約0.5%~4.6%[3],相對(duì)中老年動(dòng)脈瘤而言臨床研究明顯少見(jiàn)。青少年顱內(nèi)動(dòng)脈的特點(diǎn)與成人亦有較大差異,眾所周知,成人顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多見(jiàn)于后交通動(dòng)脈、前交通等為主,甚至后交通動(dòng)脈瘤達(dá)30%以上[4]。但青少年動(dòng)脈瘤則不同,王宏等[1]研究表明:青少年動(dòng)脈瘤中,前交通占30.95%(13/42),大腦中動(dòng)脈瘤占14.29%,而后交通動(dòng)脈瘤概率較低,為4.76%。同時(shí),成人動(dòng)脈瘤大多以中等大小囊狀動(dòng)脈瘤為主,秦尚振等[5]報(bào)告1 588個(gè)全年齡段顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中,巨大型動(dòng)脈瘤僅占1.95%,而另有報(bào)道,直徑大于10 mm顱內(nèi)動(dòng)脈瘤僅占7%[6],而梁建濤等[7]對(duì)16例青年動(dòng)脈瘤發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤主要為梭形、假性、巨大型為主,大腦中動(dòng)脈為好發(fā)部位。而本組病例中,9例中大腦中動(dòng)脈瘤占2/3,其余為前交通動(dòng)脈瘤。好發(fā)部位與上述基本相似,但本組病例中,動(dòng)脈瘤合并相應(yīng)部位出血有4例,占50%,為青少年動(dòng)脈瘤最大特點(diǎn)之一。且僅有3個(gè)動(dòng)脈瘤<15 mm,其他6個(gè)動(dòng)脈瘤均>15 mm,有2例>25 mm,說(shuō)明青少年動(dòng)脈瘤以大型動(dòng)脈瘤多見(jiàn)。當(dāng)然,本組病例少,無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,但從中可見(jiàn)青少年動(dòng)脈瘤的分布部位及大小與成人有較大區(qū)別。
治療方式方面,開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉和血管內(nèi)介入栓塞均可。2種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)通過(guò)國(guó)際動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血實(shí)驗(yàn)(ISAT)[8-9]說(shuō)明,這是一項(xiàng)手術(shù)夾閉和彈簧圈栓塞的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn):彈簧圈栓塞組5年死亡率的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)低于手術(shù)夾閉組,但夾閉組(82%)和栓塞組(83%)在生活獨(dú)立的存活者數(shù)量方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)ISAT進(jìn)行的早期分析及隨訪顯示栓塞組再出血風(fēng)險(xiǎn)更高,該風(fēng)險(xiǎn)與新發(fā)動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的SAH的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng),且隨訪發(fā)現(xiàn)彈簧圈組17.4%因復(fù)發(fā)需再次治療,而手術(shù)夾閉組僅3.8%,彈簧圈組晚期需要再次治療的概率是夾閉組的6.9倍。且隨訪發(fā)現(xiàn)對(duì)于40歲以下的彈簧圈栓塞病死率并不優(yōu)于手術(shù)夾閉,手術(shù)夾閉在預(yù)期壽命方面甚至可能是更好的治療選擇[10]。雖然后來(lái)研究不能檢測(cè)到手術(shù)夾閉和彈簧圈栓塞在病死率和致殘率方面有任何差別[11]。但因青少年年紀(jì)輕,而介入栓塞相對(duì)復(fù)發(fā)率高,且青少年大型動(dòng)脈瘤多見(jiàn),部分需支架輔助,相對(duì)費(fèi)用貴,本組病例中4例合并有相應(yīng)動(dòng)脈瘤部位的顱內(nèi)血腫,故與家屬溝通后普遍選擇開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉,開(kāi)顱手術(shù)可清除血腫及夾閉動(dòng)脈瘤,且可視具體情況是否需去除骨瓣減壓。當(dāng)然,巨大動(dòng)脈瘤瘤頸寬、術(shù)中無(wú)法直接夾閉、需適當(dāng)塑形,必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈瘤孤立及血管搭橋等綜合技術(shù),而對(duì)于梭形動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤而言,夾閉后行包裹等處理是必要的。
總之、青少年動(dòng)脈瘤與成人顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有較大差別、有其固有的特點(diǎn),當(dāng)然,與兒童顱內(nèi)動(dòng)脈瘤特點(diǎn)相似,但本組病例數(shù)少,隨訪時(shí)間尚短,確切結(jié)論需后期大宗病例、長(zhǎng)時(shí)間隨訪。
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(張蕾 編輯)
R739.41
B
2016-11-16
江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃課題(No:20157182)
張震宇,E-mail:haimin1204@163.com;Tel:13767785480
10.3969/j.issn.1005-8982.2017.19.026
1005-8982(2017)19-0125-03