孫繼高+孫繼飛+劉志壯+蔡余力

【摘 要】目的：觀察全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：對(duì)38例（42髖）成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的患者進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。以術(shù)前、術(shù)后Harris評(píng)分和放射學(xué)檢查等評(píng)價(jià)療效。結(jié)果：38例均獲得隨訪，時(shí)間6～40個(gè)月。短縮肢體延長(zhǎng)1.2～4.3 cm，

1例患者仍遺留輕度跛行。關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定，關(guān)節(jié)功能正常，未出現(xiàn)感染、脫位、神經(jīng)損傷并發(fā)癥。Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前（31.46±3.22）分提高到術(shù)后（84.62±3.86）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。優(yōu)19例，良15例，可4例，差0例，術(shù)后優(yōu)良率為89.5%。結(jié)論：依照Crowe分型對(duì)成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良選用不同方法行全髖關(guān)節(jié)置換，是一種可靠而有效的方法。

【關(guān)鍵詞】 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；骨關(guān)節(jié)炎；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of hip，DDH）是一種先天性發(fā)育異常導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)應(yīng)力異常增大的疾病[1]。當(dāng)患者繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）時(shí)會(huì)表現(xiàn)長(zhǎng)期疼痛、運(yùn)動(dòng)困

難、功能障礙等，此時(shí)內(nèi)科治療已無(wú)效，需要手術(shù)治療[2]。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）近年來(lái)常用于治療DDH繼發(fā)OA患者，治療效果顯著。2014年1月至2016年10月，筆者對(duì)38例成人DDH繼發(fā)OA患者行THA治療，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2016年10月在本院接受THA治療的DDH繼發(fā)OA患者38例（42髖），女26例（29髖），男12例（13髖）；年齡33～72歲，平均（59.62±5.74）歲；病程3～28年，平均（10.83±4.65）年。依據(jù)Crowe分型：Ⅰ型12例（12髖），Ⅱ型18例（20髖），Ⅲ型6例（8髖），Ⅳ型2例（2髖）。術(shù)前雙下肢不等長(zhǎng)患者34例，下肢縮短0.9～4.8 cm，平均（3.18±0.79）cm。術(shù)前Harris評(píng)分平均為（31.46±3.22）分。所有患者術(shù)前均有不同程度的單側(cè)或雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行及活動(dòng)障礙。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①髖臼增生硬化，髖臼白線增厚；②髖臼或股骨頭囊性變；③股骨頭邊緣增生變形，承重部分關(guān)節(jié)間隙變窄和髖臼旁軟組織鈣化及關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)游離體。具備上述改變2項(xiàng)及以上者為繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡 ﹥18歲；③無(wú)合并其他髖關(guān)節(jié)疾病，無(wú)自身免疫性疾病，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病等，可耐受手術(shù)；④患者及家屬同意接受手術(shù)。

1.4 手術(shù)方法 患者側(cè)臥位，腰硬聯(lián)合麻醉成功后，選用改良的后外側(cè)入路，切口長(zhǎng)度10～

16 cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下、深筋膜等，鈍性分離臀大肌及周?chē)∪?，切斷短外旋肌群、梨狀肌肌腱，切除關(guān)節(jié)囊，松解周?chē)浗M織，脫出股骨頭。

重建髖臼：根據(jù)關(guān)節(jié)囊的提示，顯露髖臼，使用髖臼銼適度磨銼。本組Crowe Ⅲ型、Ⅳ型病例中，3例4髖髖臼磨銼后，其髖臼杯覆蓋率不足70%，故將切除股骨頭在髖臼外上方行結(jié)構(gòu)性植骨，以達(dá)到理想的覆蓋率。適當(dāng)力度打入髖臼假體，注意其外展角與前傾角，必要時(shí)向髖臼頂部擰入2枚螺釘固定。

處理股骨：擴(kuò)髓時(shí)注意調(diào)整前傾角保持15°左右，擴(kuò)髓后安裝試模復(fù)位。復(fù)位困難或復(fù)位后髖關(guān)節(jié)過(guò)度緊張時(shí)可進(jìn)一步適度松解。測(cè)試滿意后，打入股骨假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，常規(guī)沖洗放置引流管2根，逐層縫合。本組病例采用生物型假體，均未行股骨截骨。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)運(yùn)用抗生素及抗凝藥物，患肢保持外展中立位，術(shù)后24～48 h拔除引流管并開(kāi)始髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后2周拆線，定期隨訪。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分：優(yōu)≥90分，良80～89分，可70～79分，差 < 70分。優(yōu)良率=（優(yōu)髖+良髖）/總髖×100%。記錄術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度、跛行及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用表示，術(shù)前、術(shù)后的Harris評(píng)分采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～40個(gè)月，平均（22.50±6.10）個(gè)月，均1期愈合，患肢延長(zhǎng)1.2～4.3 cm，平均（2.88±0.57）cm，基本糾正患肢縮短畸形，下肢不等長(zhǎng)控制在1.4 cm之內(nèi)，1例患者仍遺留輕度跛行。Harris評(píng)分由術(shù)前（31.46±3.22）分增至術(shù)后（84.62±3.86）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。優(yōu)19例，良15例，可4例，差0例，術(shù)后優(yōu)良率為89.5%。X線片顯示髖臼假體均位于真臼內(nèi)，所有患者隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)脫位、感染、假體松動(dòng)、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3 討 論

DDH是臨床常見(jiàn)疾病，表現(xiàn)為真臼發(fā)育異常、髖臼淺而垂直，股骨頭較小且形態(tài)不規(guī)則，股骨近端髓腔狹窄、皮質(zhì)變薄，頭臼不匹配，對(duì)股骨頭包容性差，失去了正常的解剖關(guān)系，常存在不同程度的脫位[4]。因髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)被破壞，加速髖關(guān)節(jié)機(jī)械磨損，多過(guò)早出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)退變。本研究患者繼發(fā)不同程度的OA，髖臼及股骨髓腔存在明顯的解剖異常，手術(shù)難度較大，如何正確的選擇和安放假體并獲得假體的長(zhǎng)期穩(wěn)定，是手術(shù)獲得成功的

關(guān)鍵[5]。

顯露并重建髖臼，將髖臼假體正確安放在真臼上需要醫(yī)師的豐富經(jīng)驗(yàn)。尋找DDH患者的真臼可根據(jù)關(guān)節(jié)囊的提示結(jié)合X線片和CT[6]，必要時(shí)克氏針標(biāo)記后用C型臂透視定位。本組患者均選擇真臼處安放假體，以維持髖臼必需的生理角度，重建髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，符合正常髖臼的生物力學(xué)特征，同時(shí)可獲得較好的穩(wěn)定性及牢固的骨覆蓋，利于骨性愈合。

術(shù)前根據(jù)股骨髓腔形態(tài)及近端變異情況選擇匹配的假體，股骨髓腔較小時(shí)可選擇直徑偏細(xì)的股骨柄假體[4]。因股骨端發(fā)育畸形和解剖異常，擴(kuò)髓及假體植入時(shí)常出現(xiàn)股骨干骨折，因而打入時(shí)避免暴力，注意前傾角度，防止髖臼及股骨柄的復(fù)合前傾角過(guò)大而術(shù)后發(fā)生假體脫位。長(zhǎng)期的下肢短縮可造成股骨假體的復(fù)位困難。對(duì)于Crowe Ⅲ型、

Ⅳ型股骨嚴(yán)重畸形的患者，若下肢過(guò)度延長(zhǎng)，可行轉(zhuǎn)子下截骨處理，使用組配式假體[7-8]。

恢復(fù)患肢長(zhǎng)度、避免神經(jīng)損傷也是手術(shù)的重點(diǎn)。術(shù)前精密測(cè)量評(píng)估，術(shù)中多種方法反復(fù)測(cè)試驗(yàn)證，是矯正下肢畸形的有效途徑[9]。術(shù)中充分松解軟組織，下移髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，也是恢復(fù)患肢長(zhǎng)度的保障。注意神經(jīng)損傷，特別是發(fā)育異常者，糾正新位置對(duì)神經(jīng)血管的過(guò)度牽拉。造成神經(jīng)損傷的原因還包括電刀損傷、擠壓傷、下肢過(guò)度延伸、血腫壓迫及電熱效應(yīng)等[10]。術(shù)中要注意測(cè)量下肢長(zhǎng)度，避免因追求手術(shù)完美而力求下肢完全等長(zhǎng)造成的神經(jīng)血管損傷，通過(guò)功能鍛煉、身體代償，術(shù)后不影響走路姿勢(shì)的短縮是可以接受的[11]。

THA是治療成人DDH繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的有效方法，可以緩解疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。在精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代下，須嚴(yán)格掌握手術(shù)適用證，術(shù)前充分準(zhǔn)備，降低手術(shù)并發(fā)癥，提高臨床療效。

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收稿日期：2017-04-22；修回日期：2017-06-29