邱月云+郭宇英+邱明山+張倩

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女性發(fā)病率是男性的2倍，15%的RA患者有嚴(yán)重的抑郁癥，超過80%的患者有抑郁情緒。肝臟的中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)及功能分區(qū)，與RA的受累組織關(guān)聯(lián)密切；肝主疏泄的功能在人體氣化運行中起關(guān)鍵的推動作用，影響痰瘀的形成及發(fā)展。肝失疏泄是痹證和郁病的共同病理基礎(chǔ)。疏肝理氣、化痰活血（小柴胡合桂枝茯苓丸）可作為RA的治療方法之一。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；痹證；從肝論治；理論探討

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以血管炎性滑膜炎為病理基礎(chǔ)的慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)炎，以對稱性小關(guān)節(jié)腫脹疼痛、晨僵、晨痛為主要特點，疾病晚期可造成關(guān)節(jié)毀損，出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形，勞動力喪失[1]。本病女性發(fā)病率是男性的2倍。全世界大約有1%的人患病[2]，我國患病率為0.32%～0.5%，累計超過450萬人[3]。RA反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛甚至關(guān)節(jié)毀損、功能喪失，不僅影響患者的生理健康，而且還易誘發(fā)心理障礙。研究發(fā)現(xiàn)，15%的RA患者有嚴(yán)重的抑郁癥，超過80%的RA患者有抑郁情緒[4]。孫玥等[5]研究亦顯示，RA患者中抑郁癥的發(fā)生率為61.8%，有抑郁癥狀的RA患者臨床癥狀較重，生活質(zhì)量較差。可見并發(fā)抑郁癥是RA的特征之一，RA和抑郁癥之間可能存在某種聯(lián)系。從中醫(yī)學(xué)角度探討，RA屬“痹證”“頑痹”范疇，抑郁癥屬“郁病”范疇，尋找兩者共同的生理病理環(huán)節(jié)，可為RA的治療拓展思路，提供不同的方法。

1 RA病機(jī)與痰瘀理論

RA雖屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，然而中醫(yī)痹證泛指因感受風(fēng)寒濕熱之邪引起的肢體、關(guān)節(jié)疼痛、酸楚、麻木、重著及活動障礙為主要癥狀的病證。涵括不同病理變化的疾病，故要注意甄別、選用不同時代醫(yī)家留下來的理論、方法與經(jīng)驗。歷代醫(yī)家對痹證的病因病機(jī)看法各異，總結(jié)其病機(jī)多是氣血不足、肝腎虧損、風(fēng)寒（熱）濕邪痹阻脈絡(luò)、流注關(guān)節(jié)等；而瘀血、痰濁使病情紛繁繚亂。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》論述痹證病因病機(jī)時云：“痹者，閉而不通之謂，正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達(dá)，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風(fēng)寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)，致濕痰濁血，留注凝澀而得之。”董西園在《醫(yī)級·雜病》中論述痹之病因時明確提出“痹非三氣，患在痰瘀”，說明風(fēng)寒濕邪侵襲，血氣凝結(jié)可致津液停聚，化生痰飲，痰濁瘀血內(nèi)阻，內(nèi)外合邪而致痹。

現(xiàn)代名老中醫(yī)路志正、焦樹德、朱良春等亦認(rèn)為本病之所以成為疑難頑癥，痰濁、瘀血在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用。路志正[6]認(rèn)為治療痹證常只顧風(fēng)、寒、濕、熱諸邪，對痰濁瘀血易于忽視，致使療效不佳，病情時作時止。焦樹德[7]認(rèn)為痹證主要是寒濕賊風(fēng)、痰濁瘀血，互為膠結(jié)，凝聚不散而成。朱良春[8]在痰瘀膠結(jié)致病方面更有獨到見解，“病邪乘虛襲踞經(jīng)隧，氣血為邪所阻，壅塞經(jīng)脈，滯于內(nèi)，深入骨骱，膠著不去，痰瘀交阻，凝澀不通，邪正混淆，如油入面，腫痛以作”。筆者先期發(fā)現(xiàn)，閩南沿海地區(qū)氣候潮濕，居民喜食甘涼厚味，損傷脾陽致脾之運化失司，水濕津液不得正常敷布，聚而為痰，阻礙氣機(jī)，氣血運行失暢，血滯為瘀，痰瘀膠結(jié)于骨節(jié)筋脈而成頑痹；結(jié)合歷代醫(yī)家文獻(xiàn)認(rèn)識及現(xiàn)代RA血管炎性滑膜炎的病理基礎(chǔ)，認(rèn)為痰、瘀病理變化貫穿于RA發(fā)病的整個過程，痰濁瘀血既是機(jī)體在致病因素作用下的病理產(chǎn)物，又可作為致病因素作用于機(jī)體[9]。筆者研究提示，RA患者痰瘀證候積分與病情密切相關(guān)，亦與血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）相關(guān)，化痰活血方藥可減輕痰瘀證候積分，亦可減少血清VEGF濃度[10-11]。因此，從理論上進(jìn)一步探討痰瘀形成之前、痰瘀病理狀態(tài)下的氣血津液的運行及其與五臟的關(guān)聯(lián)性，對如何預(yù)防病理產(chǎn)物的形成及進(jìn)一步堆積，具有重大理論價值，對臨床用藥具有關(guān)鍵性指導(dǎo)作用。

2 肝與RA

2.1 肝與痰瘀形成 肝木升發(fā)、疏泄的功能在痰、瘀形成的過程中具有重要作用。中醫(yī)學(xué)氣血理論中，氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀；而痰的形成方面，認(rèn)為“脾為生痰之源”“肺為貯痰之器”，而脾之運化水濕、肺“通調(diào)水道，下輸膀胱”之敷布水液，均需肝之疏泄氣機(jī)相輔助；因此，瘀、痰的形成終究取決于機(jī)體的氣化功能。氣化的運行可概括為升、降、出、入四種基本形式。五臟之間，心降腎升則水火互濟(jì)，肝升肺降則氣血和暢，肺降腎升則氣水互化，肝腎同源互化則精血互生，其中肝木升發(fā)、疏泄的功能起關(guān)鍵的推動作用；故在痰瘀形成過程中肝臟功能狀態(tài)具有重要影響。

2.2 肝的經(jīng)絡(luò)、功能與RA 肝臟的中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)及功能分區(qū)與RA的受累組織關(guān)聯(lián)密切。《素問·五臟生成篇》曰：“手足，肝之分野?！薄端貑枴ち?jié)臟象論》曰：“肝者，罷極之本，其華在爪，其充在筋。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“肝生筋?！薄端貑枴ゐ粽摗吩唬骸案沃魃碇钅ぁ！薄端貑枴の迮K生成》曰：“主筋者，皆屬于節(jié)?！敝赋鍪肿悴∽兣c肝臟有著密切的關(guān)系。正是由于筋的收縮、弛張，手足等關(guān)節(jié)才能運動自如。筋的功能有賴于肝血的濡養(yǎng)，才能運動靈活有力。若肝臟功能失常，不能濡養(yǎng)周身筋脈，筋脈拘攣則致關(guān)節(jié)屈伸不利乃至變形。明·秦景明《幼科全針》曰：“痹者，內(nèi)因肝血不足，外被寒濕所中，蓋肝主筋，通一身之血脈也?！备窝澨撌潜宰C發(fā)生的內(nèi)因之一。另外，RA后期常見骨質(zhì)侵蝕、關(guān)節(jié)毀損亦漸變于關(guān)節(jié)周圍滑膜增生、血管翳形成，與肝腎同源互化，久病肝損及腎（腎主骨），而致骨病，兩者何其相似。

2.3 肝失疏泄是痹證和郁病的共同病理基礎(chǔ)之一

“肝體陰而用陽”，肝血虛，肝藏不足，則體用不能相因，藏泄不能相持，一方面表現(xiàn)為氣血津液輸布失去肝臟升發(fā)的動力，痰瘀阻滯為痹；另一方面表現(xiàn)為“喜條達(dá)而惡抑郁”的肝性受到侵犯，氣機(jī)失于調(diào)暢、情志怫郁而為郁病。清·陳士鐸在其論著《辨證錄·痹證門》對此共病與肝臟關(guān)系的精辟論述：“人有肝氣常逆，胸膈引痛，睡臥多驚，飲食不思，吞酸作嘔，筋脈攣急，人以為此肝痹之癥也，夫肝痹是也。而肝之所以成痹者人知之乎？雖風(fēng)寒濕三者成之，然亦氣血之不足而成之也?！写巳爸比胗诟谓?jīng)，而后肝之血益虧，肝之氣益耗，于是肝之魂不能藏于肝中，乃越出而作驚也！”由此可見，痹證和郁病共病的發(fā)病機(jī)制與肝主疏泄的功能密切相關(guān)?；凇案误w陰而用陽”的生理特點，以及肝腎同源互化的認(rèn)識，在肝腎氣血不足的情況下，可以導(dǎo)致肝疏泄不利，氣滯、痰阻、瘀血阻滯不行而發(fā)為痹證，也可因氣機(jī)郁滯，情志失調(diào)引起郁病，導(dǎo)致痹證和郁病共病。

基于上述探析，肝主疏泄功能失常是痹證和郁病共病的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)，亦是痰瘀形成過程中關(guān)鍵因素。因此，對于還未出現(xiàn)骨質(zhì)侵蝕、關(guān)節(jié)毀損的RA患者，疏肝理氣、化痰活血可作為治療方法

之一。

3 病案舉例

患者，女，51歲，反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛3年，加重2個月。查RF 560 IU·L-1，抗CCP抗體>

200 IU·L-1，動態(tài)紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白均高，確診為RA，長期服用甲氨蝶呤、來氟米特等抗風(fēng)濕藥及中藥，關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，對中西藥已有排斥情緒。絕經(jīng)2年余。診時見雙手、肘關(guān)節(jié)腫痛，晨起僵滯，左髖關(guān)節(jié)酸痛，伴胸悶、腹脹、納呆、寐差，大便黏滯不暢，小便如常。舌晦紅，苔薄白略膩，脈弦略滑?？紤]天癸初絕，肝體失養(yǎng)，疏泄失常，氣機(jī)不暢，氣血津液輸布失常，經(jīng)絡(luò)痹阻不通而致諸癥。治宜疏肝健脾，理氣活血。方以小柴胡合桂枝茯苓丸加減：柴胡16 g、黃芩10 g、制半夏10 g、黨參10 g、茯苓15 g、桂枝10 g、桃仁12 g、赤芍15 g、牡丹皮6 g、穿山龍30 g、懷牛膝10 g、木瓜20 g、大棗10 g、生姜10 g、炙甘草5 g。共7劑，水煎服，每日1劑。同時堅持西藥抗風(fēng)濕治療。藥后胸悶、納呆減，諸關(guān)節(jié)痛亦明顯減輕。隨后以此方加減治療，病情穩(wěn)定。

4 結(jié) 語

基于文獻(xiàn)報道及臨床實踐，筆者發(fā)現(xiàn)RA女性患者多發(fā)，且多伴有抑郁情緒，受累關(guān)節(jié)以四肢小關(guān)節(jié)為主，結(jié)合中醫(yī)學(xué)筋與脈、肉、皮、骨共為五體，為肝臟所主，氣血所養(yǎng)，如“女子以血為用”“肝主血”“肝主筋”“其華在爪”等理論，RA的病變與“肝”密切相聯(lián)；提出從肝論治，以小柴胡疏肝理脾，桂枝茯苓丸活血化痰、散結(jié)通絡(luò)。方藥嵌合此肝脾失和、滋生痰瘀、痹阻經(jīng)絡(luò)之病機(jī)，用以臨床，亦收顯效。但運用此方法時需注意，RA本屬于中醫(yī)痹證，郁證是繼發(fā)的，治療要掌握好標(biāo)本緩急的次序。一管之見，以供同道研究。

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收稿日期：2017-05-30；修回日期：2017-07-22