張詩杰 劉向征 黃偉明 李簡

隨著診斷水平以及人們健康意識的提高，越來越多的胸部腫瘤能夠被早期發(fā)現(xiàn)從而得到及時救治。但仍然有相當多的患者在就診時腫瘤的分期偏晚，這其中有很多屬局部晚期，即腫瘤侵犯了相鄰的重要臟器，但并未發(fā)生遠處轉移。上腔靜脈系統(tǒng)受累是較常見的一種情況，可出現(xiàn)程度不等的上腔靜脈綜合征的表現(xiàn)。這部分患者治療具有一定爭議，單純內科治療效果不佳，經過評估，接受外科手術治療，對于長期療效及生活質量的改善都有很大幫助[1]。但此類手術風險極高，入路一般有側開胸和正中開胸，而正中開胸術野顯露清楚，容易控制和處理意外情況，具有一定的優(yōu)勢。本研究通過總結經正中開胸切除累及上腔靜脈系統(tǒng)的胸部腫瘤的手術方法，旨在優(yōu)化流程，提出一種程序化的手術方案，使得這一類以往認為風險極高的手術能夠更加安全地實施。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集北京大學第一醫(yī)院2005年1月-2015年11月因胸部疾患累及上腔靜脈系統(tǒng)且無法單純接受血管成型修補而需人工血管置換的患者共41例，剔除其中6例側開胸，保留35例正中開胸患者?；颊呔唧w資料：男性28例，女性7例，年齡17歲-73歲，平均年齡（55.4±11.8）歲。出現(xiàn)上腔靜脈綜合征10例，術前均常規(guī)行胸部增強計算機斷層掃描（computed tomography, CT）檢查，了解上腔靜脈系統(tǒng)受侵情況，明確無主動脈及主肺動脈受侵，即無需體外循環(huán)。血管造影有助于了解靜脈內栓塞的范圍以及側支循環(huán)建立的情況，可依據(jù)病情有選擇的進行。另外需行腫瘤分期檢查證實無遠隔轉移，明確屬局部晚期。由于患者依從性有差異，術前明確病理診斷的有11例，有6例進行了術前化療或放療。術后病理顯示肺部腫瘤16例，包括肺鱗癌11例，腺癌2例，小細胞癌2例，結核1例；縱隔腫瘤16例，包括胸腺瘤5例，胸腺癌6例，淋巴造血系統(tǒng)腫瘤3例，炎性肌纖維母細胞瘤1例，生殖細胞腫瘤1例；其他包括肉芽腫性炎1例，肝癌轉移1例，骨肉瘤轉移1例。

1.2 手術方法 肺癌患者一般選擇全麻雙腔氣管插管，對于縱隔腫瘤，因為瘤體大容易侵犯相鄰肺組織，所以最好也采用雙腔氣管插管。常規(guī)正中劈開胸骨，對于胸骨受侵者需預先設計好切口能夠整塊切除病變骨結構和瘤體。此時可遇到3種情況，即瘤體的主體部分（或最大徑）偏右、居中和偏左。對于偏左的情況，由于腫瘤只影響左無名靜脈，處理相對容易，所以這里著重介紹前兩種情況。

以腫瘤居中為例，由于大血管的切除重建一定涉及阻斷血流，所以對于阻斷時間有比較嚴格的要求，文獻報道一般少于45 min[2]，我們建議不要超過30 min。當然，對于已經發(fā)生梗阻的血管，時間可比較寬松，如何盡量縮短阻斷時間是減少術后并發(fā)癥的關鍵。解剖上，左無名靜脈走行長，在巨大縱隔腫瘤中最容易受侵。基于這一點，我們采用從左向右單向操作，先處理左無名靜脈。向右牽拉胸腺及瘤體，盡可能游離左無名靜脈起始部，阻斷后切斷左無名靜脈。此時瘤體游離度增加，可一并切除受累的升主動脈至主動脈弓表面的心包，向上掀起瘤體后，可充分顯露主動脈弓的三大分支，有利于減少喉返神經的損傷。繼續(xù)打開心包，充分顯露右心耳，阻斷后在心耳造口，以帶支撐環(huán)的人工血管（一般內徑8 mm-12 mm）行左無名靜脈-右心耳橋接，吻合前人工血管需肝素預處理。無論上腔靜脈梗阻程度如何，側支循環(huán)是否充分建立（開胸時還要受到一定破壞），有了這一步建立的左無名靜脈回流通路，接下來可以從容地進行上腔靜脈主干的阻斷，而不需要過分擔心阻斷時間，而且也起到了降低頭部靜脈壓的作用。

進一步于右心耳的外下方游離出上腔靜脈的近心端未受侵部分。然后向尾側牽拉腫瘤，擬游離右無名靜脈（圖1）。此時，往往需要右肺塌陷，剪開右側縱隔胸膜，結扎切斷右側乳內血管，可以充分顯露右無名靜脈，這一步需注意盡量保留膈神經。向左上方牽拉瘤體，于肺門上方結扎切斷奇靜脈，此時可以阻斷右無名靜脈和上腔靜脈，切除中間受侵的血管，同樣以帶支撐環(huán)的人工血管（一般內徑8 mm-10 mm）行右無名靜脈-上腔靜脈橋接。至此，受侵的上腔靜脈系統(tǒng)已全部替換完成，對于縱隔腫瘤，手術接近完成，對于肺癌，還要繼續(xù)行肺部手術。

圖 1 按左無名靜脈→上腔靜脈→右無名靜脈的順序，結合從左向右的單向推進Fig 1 According to the order of the left innominate vein→ superior vena cava → right innominate vein, combine unidirectional propulsion from left to right

本組病例中，12例行單側無名靜脈置換，2例行上腔靜脈主干置換，20例行雙側無名靜脈分別置換，1例行左無名靜脈、右頸內靜脈、右鎖骨下靜脈分別置換。置換材料除早期有4例用自體心包外，其他均采用人工血管。具體術式包括單純縱隔腫瘤切除9例，合并胸骨部分切除2例，合并鎖骨部分切除1例，合并甲狀腺部分切除1例，合并肺部分切除5例，合并肺葉切除7例，合并雙肺葉切除2例，合并全肺切除8例。有2例肺腺癌患者術中即發(fā)現(xiàn)人工血管內血栓形成，拆除吻合線，清除血栓后重新吻合。對于膈神經受侵需切除者，應做膈肌折疊術。若心包缺損大，可行補片或織網修補。

2 結果

全組病例均順利完成手術。手術時間299 min-1,240 min，平均（586.7±193.9）min；手術出血200 mL-7,000 mL，平均1,882 mL。術后并發(fā)癥包括：心律失常6例，低氧血癥5例，肌無力危象1例，心臟疝1例，真菌感染2例。2例患者死亡，死亡率5.12%，包括1例雙側人工血管置換合并右上肺葉切除，病理為鱗癌，于術后第1天死于心梗；另1例雙側人工血管置換合并右全肺切除，病理為鱗癌，于術后第8天死于肺部感染。其余33例順利出院。平均術后住院日15 d。在10例術前出現(xiàn)上腔靜脈綜合征的患者中，除2例術中即出現(xiàn)人工血管內血栓形成，其余8例癥狀均明顯改善。

3 討論

對于侵犯上腔靜脈的胸部惡性腫瘤患者，單純內科治療、內科聯(lián)合放射治療、單純上腔靜脈病變切除術、旁路分流術[3,4]、血管內皮支架術等治療，都只能暫時緩解上腔靜脈梗阻癥狀，達不到根治的目的，預后較差。因此在解除上腔靜脈梗阻癥狀的同時，積極處理原發(fā)病灶，是治療關鍵。隨著血管外科技術在胸外科的應用，有很多的外科醫(yī)師嘗試上腔靜脈人工血管置換，并取得良好的效果。盡管如此，面臨累及上腔靜脈系統(tǒng)的病變，由于手術風險極高，死亡率4.5%-14%[1,5,6]，遠期效果不理想，大多數(shù)胸外科醫(yī)師還是會望而卻步，或者感到無從下手。

本文介紹了替換上腔靜脈系統(tǒng)的程序化步驟，其特點是從左向右單向操作，依次處理左無名靜脈起始部、上腔靜脈近心端、右無名靜脈起始部，奇靜脈通常需要切斷，膈神經根據(jù)是否受累決定能否保留。要充分利用右心耳，最終以雙側人工血管分別匯入右心房。事實上，很多文獻都提到了首先進行靜脈轉流以降低靜脈壓力，多以人工血管橋接左無名靜脈和右心耳，但后續(xù)的操作均無規(guī)律性的描述，這是本文要重點強調的。需要注意的是以下幾點：①人工血管的選擇，口徑過大，術后血流緩慢，增加血栓風險；口徑過小，不足以改善梗阻，所以我們多選用內徑8 mm-12 mm帶支撐環(huán)的人工血管[5,7,8]。對于術后是否應用抗凝治療一直存在爭議，有作者認為抗凝治療并非必需[9]。我們的經驗還是術后根據(jù)引流量及顏色盡早開始抗凝治療，并由注射低分子肝素抗凝過渡為口服華法林鈉片治療[10,11]。②無名靜脈起始部的游離，若腫瘤侵犯較廣泛，可能需要增加頸部切口，甚至切斷鎖骨來顯露鎖骨下靜脈和頸內靜脈，這種情況右側發(fā)生的可能性更大。③上腔靜脈近心端的阻斷，需注意避免損傷竇房結。④有些患者高凝狀態(tài)，人工血管在術中就可能發(fā)生血塊阻塞，需警惕。⑤術中可依據(jù)血管受侵情況決定哪根無名靜脈需要置換，有時為減少手術時間和風險，對于雙側梗阻時也可只置換一側，對于完全梗阻的血管也可考慮直接封閉而不用置換，但原則上還是盡量恢復雙側通路，減少術后上肢頭面部水腫的程度或其他由于靜脈壓力過高引起更嚴重的并發(fā)癥[12]。

本組病例中2例為轉移瘤，1例為肝癌術后3年，1例為右股骨骨肉瘤術后4年。2例均無原位復發(fā)，且除縱隔轉移外未見其他部位轉移，化療無明顯效果，1例已經出現(xiàn)顏面部水腫。經多學科討論認為患者有可能通過手術獲益，再評估其心肺功能后才決定手術治療。近來也有對于轉移瘤累及上腔靜脈進行人工血管置換，患者獲益的報道[13]。

本文只是總結了此類手術的經過優(yōu)化并程序化的手術步驟，對于有手術指征的患者可以減少術中與外科操作相關的風險，但對于上腔靜脈受累的病變，由于分期偏晚，患者全身狀況往往不佳，手術風險要遠遠大于常規(guī)胸外科手術，這些客觀存在的事實是需要重視的。

對于累及上腔靜脈系統(tǒng)的胸部腫瘤，外科治療是有意義的。但手術風險極高，面對病變往往無從下手，正是基于此，我們第一次提出血管置換手術程序化的處理，規(guī)范治療的細節(jié)，可以在手術操作過程中降低風險，本組病例手術能夠安全實施的實踐也支持了這一點。隨著研究的深入，可能會使更多的局部晚期胸部腫瘤患者通過外科治療獲益。