石振 成昊 焦志堅(jiān) 許益文 張柘 鄭勇

·論著·

不同內(nèi)固定在股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折的療效分析

石振 成昊 焦志堅(jiān) 許益文 張柘 鄭勇

目的 比較股骨重建髓內(nèi)釘與倒打釘+空芯加壓螺釘在治療股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折的治療作用，并評(píng)價(jià)效療。方法 股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折的病人31例。根據(jù)所接受的內(nèi)固定方式不同將病人分成A、B兩組，其中A組13例，采用股骨重建髓內(nèi)釘同時(shí)固定股骨干和股骨頸骨折；B組18例，采用倒打釘固定股骨干骨折、空芯加壓螺釘固定股骨頸骨折，比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、骨愈合時(shí)間、并發(fā)癥及術(shù)后患肢功能恢復(fù)情況。依據(jù)髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病人術(shù)后患肢髖功能進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)果 兩組病人隨訪時(shí)間為6～4個(gè)月，平均隨訪14.3個(gè)月；A組手術(shù)時(shí)間(180.0±16.0)分鐘，術(shù)中失血量(220.0±30.5)ml，術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定物移位2例，股骨頭壞死1例。B組手術(shù)時(shí)間(110.0±18.5)分鐘，術(shù)中失血量(120.0±20.5)ml，術(shù)后內(nèi)固定物移位1例；兩組病人手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組股骨骨折的愈合時(shí)間分別為(12.0±3.5)天和(11.0±2.5)天，股骨頸骨折的愈合時(shí)間分別為(9.0±3.3)天和(10.0±4.2)天，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 倒打釘+空芯釘治療股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能等方面更具優(yōu)勢。股骨重建髓內(nèi)釘治療，學(xué)習(xí)曲線長，醫(yī)務(wù)人員受到的輻射較多，手術(shù)耗時(shí)更長。

股骨骨折； 股骨頸骨折； 骨折固定術(shù)； 重建釘

股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折是一種少見的特殊類型的骨折，道其發(fā)生率占股骨干骨折的1.0%～9.0%[1]。目前，對(duì)股骨干骨折的治療，髓內(nèi)固定相對(duì)于側(cè)板固定，優(yōu)勢明顯，已達(dá)到共識(shí)[2]。隨著髓內(nèi)固定產(chǎn)品的發(fā)展，目前治療該類骨折有重建釘，倒打釘+空芯釘?shù)葍?nèi)固定方法。我們采用股骨重建髓內(nèi)釘與倒打釘+空芯加壓螺釘治療股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折病人31例，并對(duì)兩組病人的臨床療效行比較。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2008年1月～2015年1月間收治并獲得隨訪的股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折病人31例，男17例，女14例，年齡19～52歲，平均年齡(34.8±4.1)歲。交通事故損傷24例，高處墜落傷7例。多發(fā)傷28例，其中合并顱腦損傷7例，胸腹部損傷7 例，同側(cè)髕骨骨折2例，其他肢體骨折12例。股骨干上1/3骨折7例(5例合并同側(cè)股骨頸基底部骨折，1例合并Garden Ⅱ型經(jīng)頸骨折)，中1/3股骨干骨折21例(包括19例股骨頸基底 部骨折，2例Garden Ⅲ型經(jīng)頸骨折)，下1/3股骨干骨折3例(包括2例同側(cè)股骨頸基底部骨折，1例Garden Ⅱ型經(jīng)頸骨折)。

二、方法

病人入院后常規(guī)骨牽引，預(yù)防深靜脈血栓，完善術(shù)前檢查，手術(shù)時(shí)間距離受傷時(shí)間4～12天，平均6.5天。

1．手術(shù)方法：重建釘組(A組)：病人仰臥于牽引床，對(duì)側(cè)肢體屈髖屈膝外展位牽引，患肢內(nèi)收內(nèi)旋牽引，稍抬高肢體遠(yuǎn)端以對(duì)抗患肢重力，如股骨頸骨折無移位(大多該類骨折股骨頸骨折無明顯移位)，先沿股骨頸前緣打入兩枚2.5 mm克氏針固定股骨頸，后按股骨干大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)常規(guī)開口，插導(dǎo)針、閉合復(fù)位股骨干骨折，擴(kuò)髓，插入重建釘。如股骨頸骨折有移位，在股骨干近端打入一枚斯氏針牽引閉合復(fù)位，先復(fù)位股骨頸骨折，1例Garden Ⅲ型經(jīng)頸骨折閉合復(fù)位困難，取患髖關(guān)節(jié)S-P切口遠(yuǎn)端股骨縱行部分進(jìn)入，沿股直肌外緣顯露關(guān)節(jié)囊，切開后，顯露股骨頸骨折，骨折復(fù)位后，克氏針固定股骨頸，后于大轉(zhuǎn)子頂切口，插入導(dǎo)針，擴(kuò)髓時(shí)助手輔助維持復(fù)位位置，依據(jù)測量結(jié)果插入允許范圍內(nèi)最長髓內(nèi)釘，首先鎖定近端2枚鎖釘，松牽引，股骨干骨折斷端加壓后透視下靜力鎖入遠(yuǎn)端2枚鎖定釘(圖1)。倒打釘+空芯釘組(B組)：病人取仰臥位，患側(cè)臀部墊高。膝關(guān)節(jié)屈曲30～40°，髕骨下緣與脛骨結(jié)節(jié)之間縱行切開，長約3～5 cm，顯露股骨髁間窩，入點(diǎn)正位在髓腔中點(diǎn)，側(cè)位在Blumensaat線頂點(diǎn)，即在后交叉韌帶起點(diǎn)前2 mm處，用弧形骨錐從髁間窩開口，用8.0～12.0 mm髓鉆依次擴(kuò)髓，術(shù)中按患肢長短選好髓內(nèi)釘與瞄準(zhǔn)器安裝在一起，一般髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端接近小轉(zhuǎn)子水平，至少超過骨折斷端8～10 cm，將髓內(nèi)釘緩慢推入髓腔或打入髓腔內(nèi)，至釘尾沉入關(guān)節(jié)而下約1.5～2.0 mm。并檢查骨折斷端對(duì)合情況，釘尾沉入深度，然后用4.5～5.5 mm交鎖釘鎖好髓內(nèi)釘上下端，卸下瞄準(zhǔn)器，透視下了解術(shù)后上下鎖釘和骨折斷端對(duì)合情況，然后沖洗膝關(guān)節(jié)，縫合髕韌帶、皮膚。后手法牽引閉合復(fù)位股骨頸骨折，經(jīng)皮倒三角打入三枚股骨頸7.3 mm空芯加壓螺釘。術(shù)后24小時(shí)即開始功能鍛煉，利用下肢功能康復(fù)儀(CPM機(jī))對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)鍛煉，防止膝關(guān)節(jié)伸膝裝置粘連發(fā)生。也可以首先固定股骨頸骨折，然后固定股骨干(圖1)。

2.術(shù)后處理：術(shù)后鼓勵(lì)病人早期主動(dòng)行股四頭肌收縮、踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)鍛煉，術(shù)后1周在病床上行髖膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，足跟不離開床面，8周后開始部分負(fù)重，3個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查，X線片提示正側(cè)位均有連續(xù)性骨痂通過后全負(fù)重下地，后每2～3個(gè)月復(fù)查1次，直至恢復(fù)正常生活工作。

3.觀察指標(biāo)：記錄每例病人的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、股骨愈合時(shí)間、股骨頸愈合時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥例數(shù)，并在術(shù)后1、3、6和18個(gè)月對(duì)每例病人進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分[3]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

重建釘手術(shù)時(shí)間(180±16.0)分鐘，術(shù)中失血(220.0±30.5)ml，術(shù)中透視次數(shù)多，與倒打釘組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組股骨頸、股骨干骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。31例病人均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均隨訪14.3個(gè)月。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：影像標(biāo)準(zhǔn)為有連續(xù)性骨痂通過原骨折線，臨床標(biāo)準(zhǔn)為無痛的全負(fù)重行走。本組病人均獲得骨性愈合。未發(fā)生感染、股骨干畸形愈合、不愈合、內(nèi)固定材料斷裂等并發(fā)癥。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量及骨愈合時(shí)間比較

重建釘組固定物移位2例，1例為滑動(dòng)螺釘退出，1例出現(xiàn)螺釘切出股骨頭，考慮為早期負(fù)重后螺釘部分切割導(dǎo)致內(nèi)翻，1例股骨頭壞死。倒打釘組1例出現(xiàn)空芯釘退出，但股骨頭愈合可，考慮是骨折端吸收滑動(dòng)加壓所致，未發(fā)生股骨頭壞死。采用Harris評(píng)分法對(duì)患髖功能恢復(fù)進(jìn)行評(píng)定[4]。重建釘內(nèi)固定松動(dòng)高于倒打釘組，兩組病人術(shù)后1個(gè)月髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后3個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。倒打釘組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分較高。見表2。

組別術(shù)后并發(fā)癥(例)螺釘松動(dòng)股骨頭壞死髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分(x±s)術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后18個(gè)月重建釘組2146.2±6.462.7±7.071.2±3.879.5±7.2倒打釘組1(5.56%)052.5±2.877.2±5.583.8±4.986.2±5.4t/χ21.047-2.490-2.331-3.334-5.177-0.966P值0.0310.0240.256<0.05<0.05<0.05

討 論

股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折骨折是一種少見類型骨折，為高能量損傷，好發(fā)于年輕人，常有嚴(yán)重合并傷。股骨損傷機(jī)制常為屈髖屈膝位膝關(guān)節(jié)前方沿股骨干的軸向暴力，屈髖屈膝時(shí)前方直接暴力首先導(dǎo)致股骨干骨折，而同時(shí)股骨頭在髖臼內(nèi)較穩(wěn)定，形成支點(diǎn)，股骨頸承受剪切力致骨折[5]；基于以上機(jī)制及股骨干解剖特點(diǎn)，股骨干骨折多為股骨前弓處較大能量釋放后骨折，而股骨頸骨折多為基底部無明顯移位骨折。有報(bào)道，股骨頸骨折中基底型占81.0%，Pauwels分型Ⅲ型占47.0%，Ⅱ型占41.0%，無明顯移位的股骨頸骨折占88.0%[6]。股骨頸骨折卻常因?yàn)橐恍┰驅(qū)е侣┰\。本組病例多為車禍傷，29例病人均為股骨頸基底骨折，且無明顯移位。

長管狀骨多段骨折的治療方法常見的有外固定架、MIPPO插長鎖定板、LISS鋼板和髓內(nèi)固定等，治療的核心是有效的固定同時(shí)保護(hù)血運(yùn)。目前，股骨骨折髓內(nèi)固定已得到專家的共識(shí)[7]。倒打釘與重建釘作為該類骨折的有效固定方式，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。有報(bào)道認(rèn)為[8]，重建釘治療股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折，具有以下優(yōu)勢：(1)可以閉合穿針，一次完成手術(shù)，減少手術(shù)時(shí)間及出血，降低感染率；(2)單一內(nèi)固定固定兩處骨折，軸心固定，有效控制股骨干多段骨折長度及旋轉(zhuǎn)，固定效果可靠；(3)創(chuàng)傷小，無須經(jīng)膝關(guān)節(jié)入路或大范圍破壞骨折斷端骨膜及軟組織血運(yùn)，降低傷口感染及骨折不愈合概率；(4)早期功能鍛煉，促進(jìn)病人關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)。

重建釘治療也有缺點(diǎn)：復(fù)位困難、透視次數(shù)多，手術(shù)時(shí)間長，醫(yī)患接受輻射量大。有報(bào)道，股骨干骨折骨折重建釘?shù)耐敢暣螖?shù)平均56次，仍然很困難[9]。倒打釘合并空芯釘治療側(cè)股骨干合并股骨頸骨折，手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥及臨床效果方面均有明顯優(yōu)勢。其優(yōu)勢在于以下幾個(gè)方面：(1)無需牽引手術(shù)床，避免了繁瑣的手術(shù)床裝卸時(shí)間；(2)復(fù)位相對(duì)容易;(3)股骨頸骨折，倒三角放置3枚7.3 mm空芯加壓螺釘，從生物力學(xué)上優(yōu)于重建釘2枚6.5 mm股骨頸螺釘固定。

股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折主要由高能損傷引起，大部分暴力首先會(huì)造成股骨干骨折，骨折多為粉碎性，易出現(xiàn)蝶型骨塊，殘余的暴力力量較弱，繼續(xù)上傳，進(jìn)而導(dǎo)致股骨頸骨折，剪切暴力骨折多表現(xiàn)為為單純劈裂[10]。大部分學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)遵循“先易后難、先輕后重”的原則，所以先復(fù)位固定股骨頸骨折為處理該類型骨折的關(guān)鍵[11]；也有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)股骨頸骨折的分型來決定內(nèi)固定方式。對(duì)于GardenⅠ型、Ⅱ型股骨頸骨折，由于移位不明顯，要先對(duì)股骨頸骨折進(jìn)行復(fù)位固定，對(duì)于Garden Ⅲ型、Ⅳ型股骨頸骨折，先復(fù)位固定股骨干骨折，再對(duì)股骨頸骨折復(fù)位固定[12]。復(fù)位先后的選擇，主要取決于內(nèi)固定方式。用重建釘治療，如先復(fù)位股骨干，先插主釘后，再復(fù)位股骨頸基底部移位骨折，復(fù)位會(huì)受影響，甚至粗大的主釘阻礙股骨頸骨折復(fù)位。因此，先復(fù)位股骨頸骨折，把復(fù)雜骨折變成日常熟練處理單純的股骨干骨折。用倒打釘+空芯釘治療，因兩處骨折用不同的內(nèi)固定，復(fù)位先后可根據(jù)骨折移位程度，先復(fù)位固定無明顯移位的骨折。我們習(xí)慣于先處理股骨，后處理股骨頸，股骨固定后，助手牽引下肢，內(nèi)旋，內(nèi)收，大多復(fù)位滿意。本組18例病人股骨頸復(fù)位滿意。

從生物力學(xué)上看，股骨頸骨折倒三角打入3枚7.3 mm空芯加壓螺釘，三角穩(wěn)定性大于重建釘兩枚平行放置的6.5 mm螺釘，所以重建釘頭釘一枚失效必然影響股骨頸骨折的穩(wěn)定性[13]。本組病人中，重建釘術(shù)后可能發(fā)生股骨頸螺釘退釘2例，1例出現(xiàn)頭釘切出致髖內(nèi)翻。股骨倒打釘理論上對(duì)膝關(guān)節(jié)功能有影響[14]，因?yàn)樾枨虚_膝關(guān)節(jié)囊，而且開口、擴(kuò)髓時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生關(guān)節(jié)游離體。我們?cè)诠晒堑勾蜥斒中g(shù)中，注意在開口周圍常規(guī)放置濕紗布保護(hù)，縫合前牽開膝關(guān)節(jié)囊，用沖洗槍沖洗關(guān)節(jié)腔，術(shù)后積極功能鍛煉。本組病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

治療股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折，倒打釘+空芯釘治療在手術(shù)時(shí)間及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能更具優(yōu)勢。股骨重建髓內(nèi)釘治療方式，學(xué)習(xí)曲線較長，醫(yī)務(wù)人員受到的輻射較多，手術(shù)耗時(shí)更長。

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(本文編輯：徐文聃)

讀者·作者·編者

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本刊編輯部

Efficacy of different internal fixation in treatment of femoral neck fracture with ipsilateral femoral shaft fracture

SHI Zhen，CHENG Hao，JIAO Zhijian，et al.

(Department of Trauma Orthopaedics，Xianning Central Hospital，the First Affiliated Hospital of Hubei College of Science and Technology，Xianning 437100，China)

Objective To compare the therapeutic effect of femoral reconstruction intramedullary nail and cannulated screw in treatment of femoral shaft fracture with ipsilateral femoral neck fracture.Methods A retrospective analysis of followed up 31 cases of femoral shaft fracture combined with ipsilateral femoral neck fracture.According to different patients

internal fixation were divided into A，B groups.13 patients in group A(7 male and 6 female)treated with femoral reconstruction intramedullary nail fixed femoral shaft and neck fractures；group B of 18 patients(10 male and 8 female)treated with retrograde nailing of femoral shaft fracture，fracture of hollow compression screw fixation of femoral neck.Compared two groups of operation time，bleeding volume，bone healing time，complications and postoperative limb function recovery and other aspects of the differences.On the basis of Harris hip joint function evaluation of standard for evaluation，postoperative limb hip function.Results The two patients were followed up for 6-24 months，the average follow-up time was 14.3 months；the operation time of group A was(180.0±16.0)minutes，intraoperative blood loss was(220.0±30.5)ml.2 cases of internal fixation after operation，1 cases of femoral head necrosis.The operation time of group B was(110.0±18.5)minutes，intraoperative blood loss was(120.0±20.5)ml.1 case of postoperative internal fixation.There were significant difference between the two group in operation time，bleeding volume，postoperative complications and hip function score(P<0.05).The healing time of group A and group B were(12.0±3.5)days and(11.0±2.5)days，respectively.The healing time of femoral neck fracture were(9.0±3.3)days and(10.0±4.2)days，respectively.Conclusion Compared with reconstruction intramedullary nail in treatment of fracture in the operation time，bleeding volume，complications and postoperative hip function after operation，inverted nail+hollow nail had more advantage.The use of femoral reconstruction intramedullary nail treatment had longer learning curve，more radiation by medical staff and longer operation takes.

femoral fractures； femoral neck fractures； fracture fixation； reconstruction nail

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.012

437100 湖北省咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

2016-11-21)