新的保護膽道血供的修肝方法對肝移植術后膽道并發(fā)癥的影響

梁賓勇 王少發(fā) 陳知水 張萬廣 魏來 蔣繼貧 陳棟 張必翔 黃志勇 陳孝平

·論著·

新的保護膽道血供的修肝方法對肝移植術后膽道并發(fā)癥的影響

梁賓勇 王少發(fā) 陳知水 張萬廣 魏來 蔣繼貧 陳棟 張必翔 黃志勇 陳孝平

目的 探討新的保護膽道血供的修肝方法對肝移植術后膽道并發(fā)癥的影響。方法 原位肝移植病人97例，分為兩組：常規(guī)手術病人57例，采用新的保護膽道血供修肝方法的病人40例。觀察膽道并發(fā)癥的發(fā)生情況。新的修肝方法的技術要點包括：胃十二指腸動脈根部1 cm不作游離；完全保留膽管周圍的組織和格利森鞘；保留胃十二指腸動脈遠端變異的肝動脈。結果 兩組間與膽道并發(fā)癥相關的危險因素比較，差異無統(tǒng)計學意義，膽道并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義，其發(fā)生分別為14.0%(8例)和2.5%(1例)。結論 肝移植術后膽道并發(fā)癥發(fā)生率呈下降趨勢，但其仍然是肝移植術后最常見的并發(fā)癥之一。新的保護膽道血供的修肝方法可降低肝移植術后膽道并發(fā)癥的發(fā)生。

肝移植； 并發(fā)癥； 膽管血供； 供肝修整； 胃十二指腸動脈

肝移植術后膽道并發(fā)癥最為常見，文獻報道其發(fā)生率為10.0%～40.0%[1]，如何減少其發(fā)生是重要的臨床課題。基于我們以前對膽道血供的深入研究和理解[2-3]，近年來我們采用了保護膽道血供的修肝方法，期望能進一步降低肝移植術后膽道并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、受體資料

我院單一手術組2012年9月～2015年3月共對97例病人實施原位肝移植手術，其中男67例，女30例。年齡16～71歲，平均年齡44歲。原發(fā)病包括肝炎后肝硬化52例，原發(fā)性肝癌29例，酒精性肝硬化5例，免疫性肝病5例，其他肝病6例。病人均簽署知情同意書，符合醫(yī)學倫理學規(guī)定。

二、供體情況

供肝切取時由腸系膜上靜脈插管灌注HTK液。切取過程中即刻從膽總管斷端插管對膽道進行充分沖洗。切取完成后用UW液灌注保存。肝動脈修整從腹主動脈開始，重點在于發(fā)現(xiàn)變異的肝動脈；動脈修整至肝固有動脈與胃十二指腸動脈分叉處即可，便于觀察肝固有動脈口徑間接判斷是否存在變異的肝動脈，同時又盡量保存近肝處結締組織；變異的肝動脈需保留或重建以致最后為一個肝動脈開口，重建時選擇與其口徑匹配的脾動脈或胃十二指腸動脈在手術放大鏡下行端端吻合。門靜脈修剪至胃十二指腸動脈根部層面，避免進一步往肝門方向分離。膽管修整時不可過多去除其周圍組織，分離出約1 cm即足夠吻合，2014年1月起改用后述的研究方法。供肝熱缺血時間3～21分鐘，平均熱缺血時間10分鐘，冷缺血時間3～16小時，平均8.8小時。供肝動脈變異率為30.0%。

三、受體手術和術后治療

病人均為首次原位肝移植，術中依次吻合腔靜脈、門靜脈，開放血流后吻合肝動脈。最后行膽管端端吻合，后壁采用6-0普迪思線連續(xù)縫合，前壁間斷縫合。膽管吻合前注意：不游離受者膽管，受者的膽管盡量留長，供肝的膽管盡量留短；避免膽管過長扭曲的同時也要確保無張力；膽管口徑相差過大時，關閉部分過大的膽管保證供受體膽管口徑一致。術中無肝期為(75±15)分鐘，膽管二次熱缺血26～63分鐘，平均35分鐘。

術后采用三聯(lián)免疫抑制劑(激素+FK506+驍悉，2周內(nèi)停用激素)，并予以頭孢哌酮或頭孢吡肟預防細菌感染，根據(jù)腹腔引流管顏色盡早抗凝治療。必要時使用大扶康或更昔洛韋治療真菌或病毒感染。

四、新的修肝方法

基于我們以前對膽道血供的研究和理解，2014年1月起我們采用了新的保護膽道血供的修肝方法，其余的臨床處理在本研究期間均無改變。其要點主要包括：(1)胃十二脂腸動脈根部1 cm不做游離；(2)膽總管修整至胰腺上方時離斷，供肝側膽總管周圍的組織勿解剖破壞，待受體手術中確定所需膽管長度后，剪斷膽管時保留膽管周圍結締組織；(3)胃十二脂腸動脈遠端往肝門部的明顯的分支予以保留(圖1)。常規(guī)修肝方法與新修肝方法不同之處在于：胃十二指腸動脈近端全程游離，遠端直接離斷；膽管從周圍組織中游離出約1 cm以供吻合。

五、觀察指標

術后除常規(guī)定期檢查肝功能、血藥濃度、肝臟超聲外，每3～6個月間斷行肝臟CT平掃加增強血管成像或磁共振平掃加胰膽管成像，必要時行肝動脈造影或內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術。懷疑排斥反應必要時行肝穿刺活檢。

圖1 胰腺前方的胃十二指腸動脈(長箭頭)發(fā)出一支粗大的動脈分支(短箭頭)，跨過膽總管后往右肝走行

六、統(tǒng)計學分析

結 果

1.受體恢復情況：住院期間死亡3例，其中2例死于腎功能不全和肺部感染導致的多器官功能衰竭，另1例死于原發(fā)性移植肝無功能。隨訪時間25～54個月，其他術后并發(fā)癥發(fā)生率為36.0%(35/97)，術后出血再手術、急性排斥反應、肝動脈血栓形成、門靜脈血栓形成、膽道并發(fā)癥、細菌性感染和巨細胞病毒感染例數(shù)分別為1、6、1、2、9、13和2例。

2.膽道并發(fā)癥發(fā)生情況和處理：膽道并發(fā)癥共發(fā)生9例，總體發(fā)生率為9.3%(9/97)，其中單純膽漏1例，膽漏后繼發(fā)性吻合口膽管狹窄2例，單純吻合口膽管狹窄3例，非吻合口膽管狹窄3例。1例非吻合口膽管狹窄病人病人因反復膽道感染死亡，其余膽道并發(fā)癥病人均行胃鏡下鼻膽管引流、球囊擴張或支架植入后好轉。

3.保護膽道血供的修肝方法對膽道并發(fā)癥的影響：常規(guī)手術和采取保護膽道血供修肝方法的病人的資料見表1。結果表明，兩組病人各種膽道并發(fā)癥危險因素比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組間的膽道并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，常規(guī)手術組病人術后膽道并發(fā)癥發(fā)生率為14.0%(8/57)，而膽道血供保護組病例術后只發(fā)生了1例單純吻合口膽管狹窄，膽道并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%(1/40)。

在常規(guī)手術組的末期，發(fā)現(xiàn)1例供肝的胃十二指腸動脈遠端有明顯動脈分支往右肝走行；因為肝固有動脈存在，此動脈分支未引起我們足夠重視，我們?nèi)园闯Ｒ?guī)程序于根部離斷了胃十二指腸動脈。此例病人術后出現(xiàn)彌漫性膽道狹窄和反復膽道感染，經(jīng)積極處理但最終死亡。膽道血供保護組發(fā)現(xiàn)3例供肝胃十二指腸動脈遠端有明顯的分支走向肝門部(圖1)，均予以完整保留，受者均無膽道并發(fā)癥發(fā)生。

表1 常規(guī)組與膽管血供保護組病人一般資料比較

討 論

隨著手術技術改進和圍手術期處理的進步，肝移植手術后總體并發(fā)癥和膽道并發(fā)癥均明顯下降。本組數(shù)據(jù)顯示的膽道和總體并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于以前的報道[1]，但我們同時可以看出，膽道并發(fā)癥仍然是肝移植術后最常見的并發(fā)癥之一，僅次于感染類并發(fā)癥。

關于肝移植術后膽道并發(fā)癥的很多研究已達成共識，供受體膽道血供的破壞是導致膽道并發(fā)癥的最重要因素[2，4]。在受體手術中，我們已經(jīng)常規(guī)的盡最大可能的保護膽道血供。2014年起，我們在汲取經(jīng)典研究和最新研究的成果的基礎上設計了新的保護供肝膽道血供的修肝方法。第一要點是對胃十二指腸動脈根部1 cm不作游離。關于膽道血供的精細研究已明確，形態(tài)學上胰腺上方膽總管和肝總管管壁內(nèi)的微動脈血管叢平均由8根直徑約0.3 mm的小動脈供血，這些小動脈大多數(shù)來源于胃十二指腸動脈和其分支；功能上此段膽管血供的60%是來自下部上行的動脈，它們主要來源于胃十二指腸動脈及其分支，38%來自肝右動脈或別的下行的動脈，而只有2%是來自肝固有動脈的非軸血管[5-6]。我們保留胃十二指腸根部1 cm就是為了多保留胃十二指腸動脈往膽管走行的上行的營養(yǎng)動脈。第二要點是不游離破壞膽管周圍的結締組織，即肝門板或格利森鞘包繞的組織結構?；铙w肝移植因其膽管細小或多支導致其膽道并發(fā)癥顯著高于尸體全肝移植，但近年來，完全保留肝門板和格利森鞘的活體供肝膽道解剖技術顯著降低活體肝移植受體的膽道并發(fā)癥至5.3%，甚至已低于尸體全肝移植[7]。格利森鞘內(nèi)包繞著所有的主要動脈和其細小的分支，這些動脈供應了膽管周圍血管叢[8]。我們不游離膽管周圍的組織就是為了盡量減少網(wǎng)狀膽道血供的破壞，借鑒活體肝移植中成功的經(jīng)驗。第三要點是保留胃十二指腸動脈遠端往肝門部的明顯的分支，這種分支實際上是變異的肝動脈。在供肝修整中必須保留變異的肝動脈，但我們并不知道變異的肝動脈可以起源于胃十二指腸動脈，所以教科書上修肝程序是游離胃十二指腸動脈至其根部結扎離斷[9]，即與肝固有動脈匯合成肝總動脈處。這也正是導致我們常規(guī)手術組末期發(fā)生1例嚴重膽道并發(fā)癥并導致死亡的原因，吸取這1例教訓后我們才知道變異的肝動脈可以發(fā)自胃十二指腸動脈。凡是胃十二指腸動脈粗大分支往肝門部行走，都可能是變異的肝動脈。我們的影像學研究也證實了這一變異，而且其發(fā)生率為8.6%[3]。本研究膽道血供保護組中也可發(fā)現(xiàn)這一變異發(fā)生率為7.5%，均成功的予以保留，直接降低了膽道并發(fā)癥的發(fā)生。

影響肝移植術后膽道并發(fā)癥的主要因素可以分為缺血性損傷、免疫性損傷、手術技術問題和其他病因。既往研究確認的危險因素主要有肝動脈血栓、膽道吻合方式、心臟死亡器官捐獻、熱缺血時間、冷缺血時間、無肝期時間、膽管二次熱缺血時間、急性免疫排斥反應、CMV感染等[1，10]。這些因素在本研究兩組之間均無統(tǒng)計學差異。包含上述三個技術要點的保護膽道血供的修肝方法，既保護了膽道血供的來源，又保護了膽管周圍的網(wǎng)狀血管叢。采取這一方法后，肝移植術后膽道并發(fā)癥發(fā)生率由14.0%降至2.5%?？梢娺@種保護膽道血供的修肝方法可以進一步降低肝移植術后膽道并發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣應用。

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(本文編輯：楊澤平)

A new graft-preparing technique to protect biliary blood supply and its correlation to biliary complications after liver transplantation

LIANG Binyong，WANG Shaofa，CHEN Zhishui，et al.

(Institute of Organ Transplantation and Liver Surgery Center，Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China)

Objective To explore the effect of a new graft-preparing technique to protect biliary blood supply on biliary complications after liver transplantation.Methods There were 57 cases of routine surgery and 40 cases who adopted the new graft-preparing technique to protect biliary blood supply.There were no statistical differences between the two groups with regard to the risk factors associated with biliary complications.We retrospectively analyze the patients who underwent liver transplantation before and after adopting a new graft-preparing technique to protect biliary blood supply.Biliary complications after liver transplantation were observed mainly.The new graft-preparing technique consists of no isolation of proximal gastroduodenal artery within 1 cm distance，completely preserving the tissue and Glisson sheath around the biliary tract，and harvesting the variant hepatic artery from the distal part of the gastroduodenal artery.Results Significantly，there was statistical difference in the incidence of biliary complications between the two groups.Biliary complications occurred respectively in 8 cases(14.0%)and one case(2.5%)in the routine group and the new technique group.Conclusion Although the incidence of biliary complications after liver transplantation is decreasing，it is still one of the most common complications of liver transplantation.The new method of protecting the blood supply of biliary tract can further reduce the incidence of biliary complications after liver transplantation.

liver transplantation； complications； biliary blood supply； graft-preparing； gastroduodenal artery

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.016

國家衛(wèi)計委衛(wèi)生行業(yè)科研專項資助項目(201302009)；國家自然科學基金資助項目(81373168)；國家重點基礎研究發(fā)展計劃資助項目(973計劃)(2013CB530803)

430030 武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院肝臟外科(梁賓勇、張萬廣、張必翔、黃志勇)；器官移植研究所/衛(wèi)生部重點實驗室/教育部重點實驗室(王少發(fā)、陳知水、魏來、蔣繼貧、陳棟、陳孝平)

王少發(fā)，Email：wangshaofa_2000@163.com

2017-07-13)