吳佳成+姜力

[摘要] 腎細(xì)胞癌合并下腔靜脈癌栓一直是泌尿腫瘤學(xué)中一個(gè)高難度的領(lǐng)域，對(duì)其手術(shù)治療的方法也有很多種。隨著醫(yī)療水平的提高，可以采用不同的手術(shù)方法處理不同的癌栓，從而進(jìn)一步提高患者的術(shù)后存活率。本文旨在對(duì)腎癌伴下腔靜脈癌栓的手術(shù)治療研究進(jìn)展作一綜述。

[關(guān)鍵詞] 腎細(xì)胞癌；下腔靜脈；腎切除術(shù)；癌栓；分型

[中圖分類號(hào)] R737 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）22-0164-05

[Abstract] Renal cell carcinoma combined with inferior vena cava tumor embolus has been a difficult area of urology， and there are many ways of the surgical treatment. With the improvement of medical level， different surgical methods have been used to deal with different tumor emboli， to further improve the patient's postoperative survival rate. The aim of this study is to review the progress of surgical treatment of renal cell carcinoma combined with inferior vena cava tumor embolus.

[Key words] Renal cell carcinoma； Inferior vena cava； Nephrectomy； Tumor embolus； Classification

腎細(xì)胞癌發(fā)病率以每年2%～4%的速率增長(zhǎng)，它是泌尿系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，也是最為致命的[1，2]。腎細(xì)胞癌最為顯著的特征是容易向腎靜脈系統(tǒng)的血管官腔內(nèi)擴(kuò)散，而侵犯血管內(nèi)的腫瘤組織又被稱為靜脈瘤栓，此中超過10%的腎癌患者腫瘤向腔靜脈（inferior vena cava，IVC）系統(tǒng)侵襲，約0.3%～1%的癌栓可延伸至右心房[3，4]，同時(shí)約60%的患者可并發(fā)亞臨床轉(zhuǎn)移[5]，約6%的患者手術(shù)前可發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞[6]。以前認(rèn)為腎癌伴 IVC癌栓的患者手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高且預(yù)后差，多不采取手術(shù)治療，而如今在多個(gè)科室的全力協(xié)助下，約60%～70%的患者可以通過腎切除及腔靜脈癌栓取出術(shù)而取得很好的治療效果[7-10]，術(shù)后5年腫瘤特異性生存率可達(dá)50%～80%[11]。

1 概述

1.1 臨床表現(xiàn)

傳統(tǒng)的腎細(xì)胞癌合并下腔靜脈癌栓的患者，其首發(fā)臨床癥狀常常很難被發(fā)現(xiàn)。但是大部分伴有靜脈癌栓的患者，其癥狀還是很典型的。這些癥狀可能與腫瘤的局部生長(zhǎng)有關(guān)，如腹痛、血尿，全身癥狀如副腫瘤綜合征、乏力、體重減輕；或與靜脈栓塞有關(guān)，如下肢水腫、急性精索靜脈曲張、腹水、臍周靜脈曲張、布加綜合征、右心房?jī)?nèi)占位性病變、肺動(dòng)脈栓塞等[12-14]。

1.2 IVC癌栓的定義

IVC癌栓是指腫瘤延伸或轉(zhuǎn)移到IVC血管內(nèi)所形成的新生物。新生物起源于腫瘤所在部位的靜脈，能侵犯右心室，也能侵犯右心房，血運(yùn)豐富[15]。

1.3 靜脈癌栓分級(jí)

關(guān)于靜脈癌栓分級(jí)的方法有許多種，但以美國(guó) Mayo醫(yī)學(xué)中心的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用最為普遍，對(duì)于臨床也較為簡(jiǎn)單實(shí)用，即經(jīng)臨床監(jiān)測(cè)或病理學(xué)標(biāo)本評(píng)估，癌栓位于腎靜脈內(nèi)為0級(jí)；癌栓在腎靜脈入口，進(jìn)入下腔靜脈，長(zhǎng)度小于2 cm為Ⅰ級(jí)；癌栓進(jìn)入下腔靜脈，長(zhǎng)度大于2 cm，同時(shí)還沒有超過肝靜脈的水平為Ⅱ級(jí)；癌栓超過肝靜脈相應(yīng)水平，但未超過橫膈膜為Ⅲ級(jí)；癌栓延長(zhǎng)至橫膈膜之上，包含進(jìn)入心房為Ⅳ級(jí)[16，17]。

1.4 兩側(cè)腎臟在解剖學(xué)角度上的特征

左側(cè)的腎靜脈比右側(cè)的長(zhǎng)，因此對(duì)于右側(cè)的腎靜脈而言，癌栓相對(duì)容易越過腎靜脈，進(jìn)入腔靜脈；左側(cè)的腎靜脈可達(dá)6～7 cm，因此位于腎靜脈內(nèi)的癌栓常常發(fā)生在左側(cè)的腎臟。右腎靜脈沒有較大的分支，而左腎靜脈主要收納睪丸（卵巢）靜脈、腎上腺靜脈、腰靜脈這三大分支，然后再匯入下腔靜脈。當(dāng)右腎癌合并下腔靜脈癌栓侵犯腔靜脈壁時(shí)，左腎靜脈的3個(gè)主要分支會(huì)代償性的擴(kuò)張[18]。這些解剖學(xué)上的內(nèi)在不同，對(duì)下腔靜脈的累及程度及癌栓級(jí)別均有一定的影響。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 影像學(xué)檢查

一旦腎細(xì)胞癌合并腔靜脈癌栓診斷明確，則應(yīng)行進(jìn)一步的各種術(shù)前評(píng)估，判斷是否已經(jīng)有轉(zhuǎn)移，如胸部、腹部、盆部的 CT平掃、 MRI及 B超，在腎功能允許的情況下，可再行胸部、腹部、盆部的CT平掃增強(qiáng)。腹部 CT平掃及增強(qiáng)的目的包括描述癌栓的長(zhǎng)度和范圍，觀察其是否侵犯腎周脂肪組織、同側(cè)的腎上腺、腹膜后及腹膜內(nèi)的淋巴結(jié)，評(píng)估腎血管的解剖學(xué)位置關(guān)系以及周圍側(cè)支血管的情況[19，20]。如果B超結(jié)果顯示腫瘤的大小超過6 cm，則應(yīng)再次復(fù)查MRI、CT片上靜脈系統(tǒng)內(nèi)有無充盈缺損，同時(shí)判斷癌栓的直徑和長(zhǎng)度、是否侵犯靜脈壁等。如有癌栓的可疑性較高時(shí)，可行下腔靜脈彩超及增強(qiáng)磁核磁檢查幫助診斷，而后者在診斷下腔靜脈癌栓方面準(zhǔn)確性又是最高的。

Guzzo TJ等[21]調(diào)查分析，從最后病理回報(bào)的結(jié)果來看，在判斷瘤栓的長(zhǎng)度、范圍等方面，CT的精準(zhǔn)性可以達(dá)到84%～96%。Nikken JJ等[22]以術(shù)中病理結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)，CT和MRI在評(píng)估瘤栓的長(zhǎng)度等方面準(zhǔn)確性相似。CT掃描能顯示下腔靜脈內(nèi)條塊狀充盈缺損，栓子為呈現(xiàn)等密度或低密度影。MRI除了可以顯示癌栓的長(zhǎng)度等，還可以精確定位出癌栓頭部的準(zhǔn)確位置以及是否已經(jīng)侵犯了淋巴結(jié)，在明確下腔靜脈管壁是否已經(jīng)被侵犯等方面也明顯優(yōu)于CT和B超。近些年隨著介入超聲的出現(xiàn)，在術(shù)中使用介入超聲等，對(duì)于術(shù)前瘤栓分期的糾正、術(shù)中瘤栓是否脫落或有無殘留等方面均有一定的積極作用[23]。endprint

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查常包含一份完整的血細(xì)胞分析、代謝功能的全套檢查，如鈣離子、肝功全項(xiàng)、尿液分析等，如有相對(duì)應(yīng)的局部臨床癥狀，也可以行骨掃描和頭部的造影。如發(fā)現(xiàn)肉眼血尿、鏡下血尿或有需要鑒別尿路上皮腫瘤，則應(yīng)行尿細(xì)胞學(xué)檢查和膀胱鏡檢查。

2.3 腎動(dòng)脈栓塞

腎癌根治術(shù)是原發(fā)性的腎細(xì)胞癌最有效的治療手段，可是對(duì)于體積大、血運(yùn)豐富、與周圍組織界線不清的腎癌，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，預(yù)后也不盡人意。自Alagrad等提出腎動(dòng)脈栓塞治療腎癌以來，腎癌根治術(shù)前腎動(dòng)脈栓塞已經(jīng)較為普及，但是對(duì)其臨床價(jià)值依舊存在著爭(zhēng)議[24，25]。贊成者認(rèn)為術(shù)前腎動(dòng)脈栓塞可以阻斷腫瘤供血，使腫瘤周圍組織水腫，易于游離，同時(shí)也可以減少術(shù)中出血及癌栓的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。Demirci D等[26]研究表明，腎癌細(xì)胞可以產(chǎn)生免疫抑制因子，抑制機(jī)體的免疫應(yīng)答，而栓塞后壞死的腫瘤細(xì)胞可以產(chǎn)生抗原，刺激機(jī)體免疫應(yīng)答產(chǎn)生腫瘤抑制因子，從而延長(zhǎng)患者的生存期。但是反對(duì)者認(rèn)為對(duì)癌組織的干預(yù)會(huì)產(chǎn)生更多的并發(fā)癥。目前沒有明確的文獻(xiàn)表明腎癌合并癌栓的患者術(shù)前行腎動(dòng)脈栓塞術(shù)一定比不行栓塞術(shù)的患者有優(yōu)勢(shì)。因此，目前腎動(dòng)脈栓塞術(shù)多運(yùn)用于不能手術(shù)的患者、腫瘤已經(jīng)完全侵犯腎門或淋巴結(jié)的患者，其他情況多因患者的具體情況而異。

2.4 TKIs（酪氨酸激酶抑制劑）

在過去的新輔助治療時(shí)代到來的5年內(nèi)，TKIs 已經(jīng)被明確證明對(duì)于轉(zhuǎn)移性的腎癌的治療是有效的，尤其是透明細(xì)胞癌。TKIs主要為索拉非尼和舒尼替尼，兩者通過抑制內(nèi)在的酪氨酸酶產(chǎn)生血小板衍化生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等來阻止腫瘤的生長(zhǎng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在使用舒尼替尼的患者中，約36%的患者的腫瘤大小明顯減小[27]。正是這樣的特性，很多人常在手術(shù)前使用以降低癌栓的等級(jí)。

2.5靜脈濾器

一些做完腎動(dòng)脈栓塞的腎癌合并癌栓的患者，最佳的治療就是在身體條件允許的情況下及時(shí)手術(shù)。有研究表示，一般術(shù)前不放入靜脈濾器，因?yàn)橛行┗颊邥?huì)出現(xiàn)癌栓侵入到靜脈濾器中，從而導(dǎo)致只能手術(shù)切除并重建下腔靜脈[28]。故只有當(dāng)下腔靜脈完全被癌栓堵死的情況下才會(huì)考慮使用，因?yàn)榇藭r(shí)的風(fēng)險(xiǎn)主要來源于下腔靜脈的旁路分支。

3 手術(shù)方式

3.1手術(shù)總的原則

在一系列影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及其他相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備后，需要根據(jù)患者的自身情況制定一個(gè)相適應(yīng)的手術(shù)方式。手術(shù)中關(guān)鍵的步驟順序如下：（1）腎門的充分暴露；（2）腎動(dòng)脈的仔細(xì)結(jié)扎；（3）先用固定夾阻斷癌栓水平上方的腔靜脈，然后是對(duì)側(cè)的腎靜脈，最后才是癌栓水平下方的腔靜脈；（4）小心地打開腔靜脈；（5）進(jìn)行腎的根治性切除合并癌栓的取出；（6）仔細(xì)確認(rèn)腔靜脈處沒有癌栓的殘留；（7）沖洗阻斷處，同時(shí)注意防止癌栓通過近心端血管向他處轉(zhuǎn)移；（8）小心松開阻斷血管的固定夾。

3.2手術(shù)切口的選擇

手術(shù)切口的選擇常?；谀[瘤向哪側(cè)偏重及癌栓的長(zhǎng)度。正中位切口常用于Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)的癌栓，同時(shí)常伴胸骨的切開。這種切口的優(yōu)勢(shì)在于僅僅一個(gè)切口就可以很好地暴露腔靜脈、腎蒂和對(duì)側(cè)的腎臟，使術(shù)者便于操作。但其也有不利的一面，就是這樣的切口不能很好地分離肝內(nèi)和肝后腔靜脈。

肋下切口能夠充分暴露雙側(cè)的腎蒂，也適用于所有級(jí)別的癌栓。如要實(shí)行心肺轉(zhuǎn)流術(shù)或要分離阻斷肝上腔靜脈時(shí)，該切口也可以延長(zhǎng)，同時(shí)伴胸骨的切開。同樣，它也可以提供在后外側(cè)對(duì)腎蒂的暴露。但其弊端在于術(shù)后劇烈疼痛，會(huì)給患者帶來更多不適。

胸腹部聯(lián)合切口的選擇對(duì)于肝后腔靜脈的暴露有著極大的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也非常適合Ⅲ級(jí)癌栓的手術(shù)。但其不利的一面在于術(shù)后常引發(fā)胸部的一些并發(fā)癥，如疝氣、膈神經(jīng)的損傷、氣胸、術(shù)后胸腔置管帶來的感染等。

側(cè)面切口，即脅腹切口，該入路方式在開放性腎切除手術(shù)中運(yùn)用最為廣泛，但是對(duì)于伴有癌栓的腎癌患者，其對(duì)于腔靜脈的暴露還是略有限制，因此該切口多運(yùn)用于右側(cè)0級(jí)癌栓的治療。

3.3腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)方法的選擇在于術(shù)者要有扎實(shí)的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)和技巧，尤其是腔鏡下血管的游離、結(jié)扎、縫合等?，F(xiàn)如今腹腔鏡技術(shù)在不停成熟進(jìn)步，同時(shí)也因其手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，逐漸替代傳統(tǒng)的開放性手術(shù)。

0級(jí)癌栓手術(shù)：選取肋緣下切口，只要充分游離腎蒂，在不阻斷對(duì)側(cè)腎靜脈和下腔靜脈的情況下，于癌栓的近心端結(jié)扎并夾閉腎靜脈[29，30]，然后連同患側(cè)腎臟、腎周脂肪一并切除，無需其他輔助手術(shù)技術(shù)。

Ⅰ級(jí)癌栓手術(shù)：如今國(guó)內(nèi)大多的醫(yī)院多選擇從后腹腔進(jìn)入，充分游離并夾閉腎動(dòng)脈，接著在腎周脂肪囊外將腎臟充分剝離暴露，在完全暴露下腔靜脈條件下，用鉗子部分阻斷腔靜脈，在髂前上棘的 Trocar內(nèi)側(cè)約5 cm處再打一個(gè)Trocar，在下腔靜脈與腎靜脈相交接的地方剪開，充分剝離癌栓，接著再用肝素鹽水適當(dāng)沖洗下腔靜脈后，連續(xù)縫合關(guān)閉即可。經(jīng)后腹腔入路的優(yōu)點(diǎn)在于其可充分暴露和游離腎動(dòng)脈，再充分游離腎靜脈，在阻斷腎動(dòng)脈前可避免牽拉擠壓腎靜脈，減少了癌栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也減少了腸道并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[31]。

Ⅱ級(jí)癌栓手術(shù)：有研究表明通過腹腔鏡可將Ⅱ級(jí)癌栓的腔靜脈部分拉回至腎靜脈，從而降低手術(shù)的難度，但如果癌栓過于廣泛，難于拉回腎靜脈，則需改行腔靜脈切開等手術(shù)。無論怎樣，均應(yīng)該同時(shí)夾閉阻斷對(duì)側(cè)腎靜脈、癌栓上下極的腔靜脈部分，同時(shí)也要結(jié)扎相對(duì)應(yīng)的腰靜脈，確保所有分支阻斷后方可進(jìn)行切開取栓，阻斷靜脈的順序應(yīng)當(dāng)按照癌栓下極處的腔靜脈、對(duì)側(cè)腎靜脈、癌栓上極處的腔靜脈的順序，不然切開腔靜脈后出血會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致手術(shù)視野不清，癌栓的殘留。對(duì)于右側(cè)的癌栓：可用皮管阻斷腔靜脈，然后再用鉗子充分阻斷腎動(dòng)靜脈；阻斷左腎靜脈匯入下腔靜脈的連接處、位于腎靜脈下方的下腔靜脈和肝下腔靜脈。左側(cè)的癌栓：先充分阻斷右側(cè)的腎動(dòng)脈、位于腎靜脈下方的下腔靜脈以及肝下腔靜脈；接著緩慢打開腔靜脈，盡量完整而又干凈地剝離癌栓。如果發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)已經(jīng)被侵犯，則須先確保清除淋巴結(jié)，然后再行下一步的處理。endprint

Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)癌栓侵犯的范圍廣，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常大，常需多個(gè)科室的共同協(xié)助。有文獻(xiàn)報(bào)道，Hoang AN等[32]通過夾閉下腔靜脈及腎靜脈后切開腔靜脈取栓的方式已經(jīng)實(shí)現(xiàn)腹腔鏡輔助下Ⅲ級(jí)瘤栓取出術(shù)。對(duì)于Ⅳ級(jí)癌栓也有選擇腹腔鏡結(jié)合胸腔鏡，并建立心肺旁路，再行癌栓取出的報(bào)道[33]。但是這方面的文獻(xiàn)報(bào)道仍屬于少數(shù)，積累的經(jīng)驗(yàn)不多，國(guó)內(nèi)仍屬于起步和探索的階段?？偟膩碚f，對(duì)于Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)癌栓，大多數(shù)醫(yī)院還是更愿意選擇開放手術(shù)的方式。

3.4開放手術(shù)

對(duì)于0、Ⅰ、Ⅱ級(jí)癌栓，其開放手術(shù)的治療原則與腹腔鏡手術(shù)基本相同，術(shù)中一定注意充分游離、結(jié)扎腎動(dòng)脈、腎靜脈、肝內(nèi)腔靜脈等，防止出血導(dǎo)致手術(shù)視野的模糊，并且判斷癌栓是否已經(jīng)侵犯腔靜脈壁，如有侵犯則及時(shí)切除，防止遺留部分癌栓。

對(duì)于Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)癌栓，不僅要充分暴露肝下腔靜脈，還應(yīng)該完全暴露肝臟以及肝門。首先切斷游離左、右三角韌帶，矢狀韌帶、肝圓韌帶以及冠狀韌帶等，接著緩慢向下牽肝臟，充分暴露出肝上、下腔靜脈[34]。由于Ⅲ級(jí)的癌栓已經(jīng)跨過了肝內(nèi)下腔靜脈段水平，因此術(shù)中一定細(xì)致留意阻斷肝短靜脈，切開靠近膈膜處的下腔靜脈鞘，游離下腔靜脈為手術(shù)的提供充分的視野。Ⅳ級(jí)癌栓治療常常需要多個(gè)科室的配合，通過心肺分流術(shù)建立心臟停搏低溫體外循環(huán)來完成。

4預(yù)后

4.1 預(yù)后影響因素

影響其預(yù)后的因素有很多，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，Klatte T等[35]就腎癌伴癌栓患者的數(shù)據(jù)做了一個(gè)多變量的統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)一步明確相關(guān)的預(yù)后因素，他們發(fā)現(xiàn)ECOG（級(jí)別體力狀態(tài)）、是否有陽性淋巴結(jié)、是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤是否有肉瘤樣變、腎周脂肪是否有侵犯都是獨(dú)立的預(yù)后因素。腫瘤的組織學(xué)分型也是影響預(yù)后的一個(gè)因素。另有一些研究表明，癌栓的分級(jí)對(duì)于預(yù)后沒有較明顯的影響，這也使得一些研究者對(duì)腎癌TNM分期提出了一個(gè)改進(jìn)，T3期應(yīng)該包括有腎周脂肪的侵犯[36，37]。

4.2 短期并發(fā)癥和長(zhǎng)期生存率

術(shù)后并發(fā)癥一直是外科手術(shù)后所關(guān)注的一個(gè)重點(diǎn)，此處也不例外。Karnes和Blute曾經(jīng)對(duì)于腎癌根治并癌栓取出術(shù)后的并發(fā)癥有一個(gè)比較廣泛的報(bào)道，并發(fā)癥總的發(fā)生的概率約12.5%，并且隨著癌栓等級(jí)的升高而升高，0級(jí)至Ⅳ級(jí)所對(duì)應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生的概率分別為12%、18%、20%、26%、47%[38]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約0.8%～10%的圍手術(shù)期的死亡率是由于患者的選擇和癌栓的等級(jí)，但是Ⅳ級(jí)癌栓的圍手術(shù)期死亡率超過了40%。另一個(gè)在手術(shù)過程中所需要關(guān)注的是術(shù)中的癌栓栓塞，Shuch B等[6]報(bào)道過術(shù)中癌栓栓塞發(fā)生的概率較小，僅約1.5%，但是一旦發(fā)生，其致死率可高達(dá)75%。其他一些主要的并發(fā)癥包括急性腎衰竭、心肌梗死、肺動(dòng)脈栓塞、胰腺炎、氣胸等。影響術(shù)后患者長(zhǎng)期生存率的因素很多，因此，積極有效的術(shù)后現(xiàn)代管理將對(duì)其大有裨益。

5 小結(jié)與展望

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展以及國(guó)內(nèi)外技術(shù)的相互交流，腹腔鏡下腎癌根治合并癌栓取出的技術(shù)將會(huì)越來越成熟。對(duì)于高級(jí)別癌栓的嘗試，尤其是左側(cè)腎癌伴癌栓等難度較大的病例，腹腔鏡手術(shù)將會(huì)是未來的一個(gè)大趨勢(shì)，同時(shí)我也相信，在不久的未來，我們一定可以通過不斷的努力達(dá)到世界的領(lǐng)先水平。

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（收稿日期：2017-05-29）endprint